Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh sởi

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn 

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày hiệu chỉnh: 16/06/2020

1. Định nghĩa

Sởi là bệnh truyền nhiễm do virus sởi gây ra, khả năng lây nhiễm rất cao theo đường hô hấp , chủ yếu qua đường không khí (air-born). Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến chứng như viêm tai giữa, tiêu chảy, viêm phổi, viêm não, viêm loét giác mạc,…. có thể gây tử vong. Phương pháp phòng bệnh chủ yếu là tiêm vắc xin sởi – có hiệu quả phòng bệnh rất cao.

1.1. Dịch tễ

• Lứa tuổi hay mắc là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Trẻ lớn hơn và người lớn chưa tiêm phòng hay tiêm phòng chưa đầy đủ cũng có thể mắc bệnh.
• Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng thường xảy ra dịch vào những tháng đông – xuân..
• Lây qua đường hô hấp – chủ yếu theo đường không khí, nhưng cũng có thể theo cơ chế giọt bắn và do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết đường hô hấp – đôi khi có thể lây gián tiếp qua những đồ vật mới bị nhiễm các chất tiết đường mũi họng của bệnh nhân..

1.2. Tính cảm nhiễm và miễn dịch

• Bệnh sởi nguy hiểm nhất đối với trẻ em nhỏ tuổi (< 3 tuổi).
• Trẻ dưới 6 tháng tuổi hiếm khi bị Sởi nếu mẹ đã bị mắc Sởi.
• Sau khi mắc Sởi trẻ sẽ có miễn dịch bền vững.

2. Nguyên nhân

Bệnh Sởi do vi rút Sởi (Polynosa morbillorum) là thành viên của giống Morbillivirus, thuộc họ Paramyxoviridae. Vi rút Sởi chỉ có một kháng nguyên duy nhất. Vi rút có dạng hình cầu đường kính khoảng 100 – 250nm.

3. Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 

3.1. Lâm sàng

• Thể điển hình
  • Giai đoạn ủ bệnh: 7 – 21 ngày (trung bình 10 ngày).
  • Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2 – 4 ngày. Người bệnh sốt cao, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5 – 1mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).
  • Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2 – 5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3 – 4 ngày người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.
  • Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1 – 2 tuần sau khi hết ban.
• Thể không điển hình
  • Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm họng nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.
  • Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.

3.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu và có thể giảm tiểu cầu.
• X quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.
• Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM chống sởi.
• Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR) qua dịch mũi họng: Là xét nghiệm đặc hiệu có thể xác định bệnh ngay giai đoạn trước phát ban..

3.3. Chẩn đoán

3.3.1. Chẩn đoán xác định

• Để chẩn đoán xác định cần dựa vào biểu hiện lâm sàng, yếu tố dịch tễ và xét nghiệm
• Chẩn đoán xác định giai đoạn trước phát ban: Thường khó xác định chỉ chắc chắn khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
  • Lâm sàng: Người bệnh thường sốt cao, kèm theo 3 dấu hiệu đặc trưng là ho, chảy mũi, viêm kết mạc.
  • Khám miệng trong vòng 3 ngày đầu có thể thấy các hạt màu màu trắng, xám ở 2 bên niêm mạc má (hạt Coplik).
  • Dịch tễ: Có tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh sởi thường chưa được tiêm phòng vắc xin sởi hoặc tiêm phòng chưa đầy đủ,

3.3.2. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với các bệnh có sốt và phát ban khác

• Rubella: phát ban thường không có trình tự, có hạch ngoại vi, thường ít khi viêm long.
• Enterovirus: phát ban không theo trình tự, thường kèm rối loạn tiêu hóa hoặc có ban dạng phỏng và loét miệng.
• Phát ban do virus khác (như do Adenovirus, Coxacki virus,…): Thường phát ban sớm và không theo trình tự.
• Kawasaki: Sốt cao khó hạ, môi và lưỡi đỏ, hạch cổ to, phù lòng bàn tay, phát ban không theo thứ tự, bong da lòng bàn tay chân, tiểu cầu tăng, siêu âm tim có thể thấy giãn mạch vành.
• Ban dị ứng: Xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc dị nguyên, thường nổi mẩn ngứa toàn thân, không có biểu hiện viêm long.

3.4. Các biến chứng

Các biến chứng của sởi có thể gây ra do chính vi rút sởi, hoặc do bội nhiễm sau sởi. Hầu hết các tử vong của sởi do các biến chứng, thường xảy ra trên trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt trẻ thiếu vitamin A, trẻ bị suy giảm miễn dịch hoặc đang mắc các bệnh khác.

• Các biến chứng cấp tính do sởi
  • Viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ: Là thể viêm phổi rất nặng, xuất hiện sớm, phim chụp phổi có tổn thương phổi kẽ nặng, thường xác định chắc chắn qua hình ảnh mô bệnh học qua sinh thiết hoặc tử thiết phổi.
  • Viêm thanh khí phế quản cấp với biểu hiện đặc trưng là khàn tiếng, khó thở kiểu thanh quản, có tiếng rít (Croup)
  • Viêm cơ tim cấp: biểu hiện suy tim, rối loạn mạch trên lâm sàng và cận lâm sàng.
  • Viêm não, màng não cấp tính: sốt cao, li bì với các dấu hiệu não/ màng não khác

Ngoài ra sởi có thể gây biến chứng rất hiếm gặp viêm não toàn thể bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) tiến triển từ từ nhiều năm sau sởi với biểu hiện thoái triển các chức năng tinh thần, vận động và co giật, thường dẫn đến tử vong

• Do bội nhiễm: Viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột…
• Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng…
• Các biến chứng khác:
  • Lao tiến triển.
  • Tiêu chảy.

4. Điều trị 

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ
• Bệnh nhân cần được cách ly ngay khi chẩn đoán
• Bổ sung vitamin A
• Phát hiện và điều trị biến chứng
• Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
• Không điều trị kháng sinh nếu không bị biến chứng bội nhiễm.

4.2. Điều trị cụ thể

• Bổ sung vitamin A
  • Chỉ định: tất cả trẻ bị sởi
  • Cách dùng: Uống 2 liều trong hai ngày liên tiếp, liều đầu uống ngay khi chẩn đoán
  • Liều lượng: Trẻ < 6 tháng: 50.000 đơn vị/ liều
    • Trẻ 6 – 11 tháng: 100.000 đơn vị/ liều
    • Trẻ 12 tháng – 5 tuổi: 200.000 đơn vị/ liều
• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
  • Sốt: điều trị hạ sốt dùng paracetamol khi sốt ≥38,5 độ C hay khi có co giật. Nếu còn sốt sau phát ban 3-4 ngày thì cần tìm nguyên nhân bội nhiễm.
  • Bồi phụ nước điện giải qua đường uống, hoặc đường truyền tĩnh mạch
  • Giảm ho
  • Tăng cường dinh dưỡng: Nên cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng, chia nhỏ khẩu phần để dễ tiêu hóa và đủ chất, khuyến khích cho trẻ tiếp tục bú nếu còn bú mẹ
  • Vệ sinh da, mắt, miệng, họng phòng bội nhiễm. Cho trẻ ở nơi thoáng mát khô ráo
• Điều trị biến chứng
  • Viêm phổi do vi rút:
  • Điều trị: Điều trị triệu chứng.
  • Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp
  • Viêm phổi do vi khuẩn tùy căn nguyên dự đoán là vi khuẩn ở cộng đồng hay bệnh viện dùng kháng sinh theo phác đồ (Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải ở cộng đồng), viêm tai giữa điều trị theo phác đồ dùng kháng sinh.
  • Viêm thanh – khí quản: dùng adrenalin khi có biểu hiện co thắt, hỗ trợ hô hấp – tùy mức độ suy hô hấp. Không nên dùng khí dung corticoid.
  • Viêm kết mạc, tổn thương giác mạc, võng mạc: Bổ sung vitamin A, kháng sinh tại chỗ, không dùng các loại thuốc có steroid.
  • Tiêu chảy: bù nước, dùng kháng sinh khi có tiêu chảy phân máu.
  • Loét miệng: Vệ sinh răng miệng, rửa bằng nước sát khuẩn và nước oxy già nếu có hoại tử.
  • Biến chứng thần kinh: viêm não màng não cấp tính.
    • Chống co giật: phenobacbital, hoặc diazepam.
    • Chống phù não: đầu cao 30 độ, Oxy, thở máy, manitol 20% 0.5 – 1 ml/ kg/ 6 – 8h không quá 3 ngày, đảm bảo cân bằng nước điện giải, có thể dùng dexamethazol tiêm tĩnh mạch chậm với liều 0.5mg/ kg/ ngày, chia 2-3 lần.
    • Thở máy theo chỉ định khi Glasgow < 10 điểm
    • Chống suy hô hấp theo mức độ suy hô hấp.
• IVIG (intravenous immoglobulin)
  • Cân nhắc chỉ định khi nhiễm trùng nặng, suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não
  • Liều thường dùng: Từ 0,5 đến 1gr/ kg trong lượng cơ thể bệnh nhân, truyền tĩnh mạch chậm trong 8 – 10h,

5. Phòng bệnh

Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin: Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi đầu tiên thường tiêm lúc 9 tháng tuổi; mũi thư 2 thường tiêm lúc 18 tháng tuổi)

Lưu đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị sởi

Tài liệu tham khảo

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sởi BYT 2014
• Phác đồ chẩn đoán và điều tri bệnh trẻ em BV Nhi đồng I
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung Ương 2009.
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, 2015
• Nelson Texbook Pediatric 2014, dạng bào chế Immune Globulin (IG)16%,ống 2ml.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0