Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh hen phế quản

Tác giả: Nguyễn Văn Đĩnh, Vũ Thị Mai, Đinh Xuân Anh Tuấn Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 30/06/2020 Ngày hiệu chỉnh: 30/06/2020
1. Chẩn đoán bệnh hen phế quản
1.1. Chẩn đoán xác định
1.1.1. Lâm sàng

• Tiền sử có cơn hen phế quản điển hình, tự mất đi hoặc cắt cơn được bằng các thuốc giãn phế quản.
• Hoặc có các triệu chứng: ho tăng về đêm, tiếng cò cử, tiếng rít tái phát, khó thở tái phát, nặng ngực xuất hiện và tái phát nhiều lần, ngoài cơn người bệnh có thể hoàn toàn bình thường.
• Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có: tiếp xúc với các dị nguyên đường hô hấp, gắng sức, thay đổi cảm xúc mạnh, thay đổi nhiệt độ hoặc nhiễm virus đường hô hấp.
• Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen với các dấu hiệu đặc trưng:
  • Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ…
  • Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người khác cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở kéo dài 5 – 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh và dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan tỏa hai phổi.
• Tiền sử có yếu tố atopy: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, eczema hoặc dị ứng thức ăn. Gia đình có yếu tố dị ứng: bố mẹ, anh chị em ruột

1.1.2. Đo chức năng hô hấp

• Đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản sau phun hít hoặc khí dung 400μg salbutamol.
• Sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ): LLĐ tăng > 20%, 30 phút sau khi hít thuốc cường 2 tác dụng ngắn. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 20% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Ngưỡng chẩn đoán dương tính của các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán hen phế quản

1.1.3. Đo FeNO

• Do FeNo là Phương pháp đánh giá mức độ viêm trong đường thở. Thường ở bệnh nhân hen phế quản có tăng FeNo 2-7 lần so với người bình thường.
• Ngưỡng có giá trị chẩn đoán của FeNO theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) là 30 với người lớn và 20 với trẻ em.
• Sự thay đổi được đánh giá là có ý nghĩa sau mỗi lần điều trị là 10 ppb với ngưỡng đo FeNo hoặc 20%.
• FeNo có giá trị tiên lượng cơn cấp hen phế quản
• Tuy nhiên, FeNO không đặc hiệu cho hiên, nó có thể tăng trong các bệnh lý như viêm phế quản, bệnh gan, ung thư, giãn phế quản và COPD.

Giá trị chẩn đoán Hen của FENO (theo Dupont LJ – Chest 2003)

1.1.4. Test kích thích phế quản methacholine

• Test kích thích nói chung chỉ định khi khi người bệnh có các triệu chứng  lâm  sàng nhưng chức năng phổi bình thường. Kết quả thể hiện bằng PC-20 (nồng độ kích thích) hay PD-20  (tổng liều kích thích). Ta thường sử  dụng methacholine, histamin, manitol để làm test. Tăng phản ứng phế quản là dấu chỉ giúp chẩn đoán hen. Có sự tương quan giữa triệu chứng khó thở và tăng phản ứng tính đường thở. Khi FEV1 bắt đầu giảm 20% (ở PC-20), người bệnh khó thở nhẹ và khi giảm < 50%, triệu chứng khó thở nặng hơn.
• Test methacholine là biện pháp gây co thắt phế quản nhân tạo dùng 1 chất tương tự acetylcholine, tác dụng trực tiếp lên tế bào cơ trơn mà không thông qua cơ chế của phản ứng viêm. Sự co thắt phế quản quá mức này được đo bằng chỉ số FEV1.

Nguyên tắc xác định PC20 của test methacholine

1.1.5. Phối hợp các biện pháp trong chẩn đoán hen phế quản Trên người bệnh chỉ có 1 trong 3 triệu chứng: Khò khè, ho, khó thở thì chỉ có 35%, 24% và 29% tương ứng với mỗi triệu chứng là mắc bệnh  hen. Trong số những người có FEV1 < 60%, cũng chỉ có 65% là bệnh hen. Do đó, việc phối hợp nhiều phương pháp trong chẩn đoán hen phế quản là cần thiết để nâng cao giá trị chẩn đoán.

Phối hợp các phương pháp trong chẩn đoán hen phế quản

1.1.6. Phát hiện các nguyên nhân gây hen phế quản

• Phát hiện các nguyên nhân gây hen hoặc các yếu tố kích phát cơn hen, làm mất tình trạng kiểm soát hoặc làm hen dai dẳng yếu tố tiên quyết để dự phòng hen phế quản. Trong trường hợp nếu bệnh nhân không có đáp ứng hoàn toàn với các thuốc điều trị thường quy thì liệu pháp miễn dịch có thể được cân nhắc.
• Để phát hiện các dị nguyên, chúng ta phát hiện gián tiếp bằng cách tìm sự hiện diện của kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên. Có 2 phương pháp là test da tìm IgE trên bề mặt tế bào mast ở da và IgE tự do trong máu bằng xét nghiệm máu.
• Nguyên nhân gây hen phế quản thường gặp là các dị nguyên đường hô hấp: bọ nhà, nấm mốc, lông chó, lông mèo.
• Thuốc gây kích phát cơn hen là aspirin và nhóm NSAIDs là thường gặp nhất

1.2. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen

Phân loại mức độ nặng của hen phế quản ((Theo GINA 2006)

Bảng phân loại cũ có thể dùng đánh giá độ nặng của hen ở thời điểm chẩn đoán, trước khi điều trị. Nhưng sau khi dùng thuốc một thời gian thì cách phân loại này bắt đầu có nhược  điểm. Bản thân triệu chứng hen không phải là bất biến, mà liên tục thay đổi, nhất là dưới tác dụng của điều trị. Vì vậy bảng phân loại mới theo mức kiểm soát thì hợp lý và thực tế hơn.

Phân loại hen phế quản mức độ kiểm soát theo GINA 2006

1.3. Chẩn đoán phân biệt 

• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục được hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.

• Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X – quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.

• Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, khối u thanh – khí – phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở: tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

• Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

• Rò thực quản – khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

• Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp phim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.

• Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.
• Giảm tối thiểu số cơn hen.
• Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu.
• Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường β2.
• Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.
• Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như bình thường. Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.
• Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt (có thể phối hợp với điều trị đợt ngắn ngày prednisolone hoặc corticoid dạng phun hít hoặc khí dung liều cao hơn với bậc hen tương ứng của người bệnh, sau đó giảm thuốc tới liều tối thiểu cần thiết để duy trì sự kiểm soát hen)

Các thuốc giãn phế quản và corticoid: Tại đây
2.2. Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang

• Dùng thuốc

Đánh giá kiểm soát hen

Điều trị khuyến cáo hen phế quản theo mức độ (trên 12 tuổi và người lớn)

Ghi chú: 

• *ICS: corticoid dùng theo đường hít, xịt hoặc khí dung

• **ICS + LABA: dạng kết hợp giữa corticoid dạng phun hít với 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài dùng theo đường phun hít (biệt dược trên thị trường: symbicort, seretide)

2.3. Liệu pháp miễn dịch (Immunotherapy) 2.4. Các điều trị khác

• Hướng dẫn và kiểm tra việc dùng thuốc theo đường phun, hít
• Hướng dẫn người bệnh tránh các yếu tố kích phát như: không hút thuốc, tránh khói thuốc, khói bếp than, các mùi hắc, không nuôi chó, mèo.
• Giữ môi trường trong nhà sạch, thoáng
• Tránh những thức ăn có nguy cơ gây dị ứng đã biết (các dị nguyên) và thuốc

Sơ đồ chẩn đoán hen phế quản ở người lớn

Sơ đồ chẩn đoán hen phế quản ở trẻ 5-16 tuổi

Sơ đồ chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Tài liệu tham khảo

1. NICE guideline: Diagnosis and monitoring of asthma in adults, children and young people, last updated 2020
2. Global Initiative for Asthma (GINA) 2020. Global Strategy For Asthma Management And Prevention. [online] Available at: < https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04 > [Accessed 15 April 2020].
3. Asthma (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 283 – 297.
4. National Asthma Education and Prevention Program (2007), “Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma”, NIH Publication No. 07 – 4051.
5. National Heart, Lung, and Blood Institute (2008), “Global Strategy for Asthma Management and Prevention”, NIH Publication.
6. Njira Lugogo, Loretta G. Que, Daniel Fertel, Monica Kraft (2010), “Asthma”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.
7. Rodolfo M. Pascual, JeRay J. Johnson (2008), “Asthma: clinical presentation and management”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw – Hill, 815 – 837.
8. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr (2004), “Corticosteroid therapy for acute asthma”, Respir Med, 98 (4): 275 – 84.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0