Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị Basedow

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

Bệnh basedow là một bệnh của hệ thống tự miễn dịch tác động lên tuyến giáp làm cho tuyến giáp phì đại và sản xuất hormon tuyến giáp quá mức. Bệnh basedow là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng cường giáp.

2. Triệu chứng lâm sàng bệnh basedow

2.1. Bướu cổ

Bướu giáp to, mật đồ mềm, có thể có tiếng thổi (bướu mạch)

2.2. Các dấu hiệu cường giáp

• Triệu chứng cơ năng:
• • Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi
  • Sụt cân (thường có cảm giác ăn ngon)
  • Cảm giác bồn chồn, lo lắng
  • Hồi hộp, trống ngực
  • Rối loạn kinh nguyệt (thưa kinh, mất kinh)
  • Rối loạn tiêu hóa, ỉa lỏng
  • Khó thở
  • Cảm giác mệt, yếu
• Dấu hiệu thực thể:
• • Run tay, tăng phản xạ gân xương
  • Nhịp nhanh xoang
  • Rung nhĩ
  • Da nóng, ẩm
  • Rụng lông tóc
  • Teo cơ, yếu cơ
  • Đỏ da lòng bàn tay
  • Suy tim cấp
  • Liệt chu kỳ (thường gặp ở Nam giới khu vực châu Á)

2.3. Bệnh lý mắt

• Tăng áp lực hốc mắt hoặc đau 
• Phù nề mi mắt
• Lồi mắt
• Rối loạn chức năng cơ vận nhãn
• Viêm giác mạc tiếp xúc
• Liệt dây thần kinh vận nhãn

2.4. Phù niêm trước xương chày

Biểu hiện hiếm gặp, vùng trước xương chày

3. Các xét nghiệm, thăm dò cần thiết

3.1. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

Khi nghi ngờ trên lâm sàng có tình trạng cường giáp hoặc basedow, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp cần được chỉ định. Chẩn đoán xác định cường giáp khi:

• TSH (thyroid stimulating hormone): thấp , thông thường < 0.1 μU/ml
• FT4 (Free thyroxine) và FT3 (free triiodthyronine) tăng cao
• Nếu TSH thấp, nhưng kết quả FT4 bình thường: T3 (Triiodothyronine) toàn phần được định lượng để chẩn đoán bệnh cường giáp do tăng T3 đơn độc (T3 toxicosis)

3.2. Siêu âm tuyến giáp

Nhu mô tuyến giáp giảm âm lan tỏa, không đồng nhất, không có nhân 3.3.Xạ hình tuyến giáp với I131 hoặc Tc99m: Cho thấy hình ảnh tuyến giáp to, tăng bắt xạ và giải phóng nhanh tạo góc thoát, bắt xạ đều và đồng nhất.

3.3. Các xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp

Các kháng thể anti – TPO ( Thyroperoxidase antibody) và anti- TG ( thyroid antibody), TrAb ( TSH receptor antibody) đều tăng cao. Chỉ số TRAb đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh basedow.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định bệnh basedow

Khi bệnh nhân có đầy đủ những tiêu chuẩn sau

• Triệu chứng lâm sàng bệnh basedow (chỉ cần 1 trong 4 tiêu chuẩn)
  • Các dấu hiệu cường giáp
  • Bướu cổ
  • Bệnh lý mắt
  • Phù niêm trước xương chày
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp có biểu hiện cường giáp
• Hình ảnh siêu âm tuyến giáp: nhu mô tuyến giáp giảm âm lan tỏa, không đồng nhất, không có nhân

4.2. Chẩn đoán phân biệt

• Bướu giáp đa nhân độc: Siêu âm có hình ảnh tuyến giáp đa nhân
• Bướu nhân độc tuyến giáp
  • Siêu âm tuyến giáp có nhân đơn độc,
  • Tăng bắt iod phóng xạ tại vị trí nhân trên hình ảnh xạ hình tuyến giáp
• Viêm tuyến giáp bán cấp 
  • Tuyến giáp cứng chắc, nắn đau
  • Xạ hình tuyến giáp: giảm bắt xạ
• Viêm tuyến giáp không đau:
  • Xạ hình tuyến giáp: giảm bắt xạ
• Cường giáp do thuốc
  • Xạ hình tuyến giáp: giảm bắt xạ
• Cường giáp do u tuyến yên tiết 
  • TSH TSH và FT4 đều tăng
  • Chụp MRI: Phát hiện u tuyến yên

5. Phác đồ điều trị Basedow

5.1. Điều trị nội khoa

5.1.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

• Chỉ định: lựa chọn hàng đầu cho người trẻ < 50 tuổi.
• Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng.
• Thuốc thường dùng
  • Thiamazole (Carbimazole, Metimazole, Thyrozol)
    • Liều ban đầu: 10 – 40mg/ ngày, uống 1 – 2 lần/ ngày
    • Chỉnh liều khi người bệnh dần về bình giáp
    • Liều duy trì: 5 – 10mg/ngày
  • Propylthiouracil (PTU)
    • Liều ban đầu: 100 – 200mg/ ngày, chia 2 – 3 lần/ ngày
    • Giảm dần liều khi đạt bình giáp
    • Liều duy trì: 50 – 150mg/ ngày
• Tác dụng phụ
  • Giảm/mất bạch cầu hạt (trung tính): Gặp trong những tuần điều trị đầu, đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.
  • Tăng men gan
  • Dị ứng mẩn ngứa ngoài da

5.1.2. Thuốc chẹn beta giao cảm

• Giảm các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, hồi hộp, run tay
• Atenolol 25 -100mg/ ngày
• Propranolol 20 – 40mg/ ngày

5.2. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định phẫu thuật:
  • Tuyến giáp to, không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
  • Bệnh nhân từ chối điều trị iod phóng xạ
• Điều trị nội khoa trước mổ:
  • Điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp: Uống lugol 5% từ 20 – 30 giọt chia 2-3 lần/ ngày từ 7-10 ngày trước phẫu thuật
  • Biến chứng: Suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản, suy cận giáp.

5.3. Điều trị Iod – 131

• Chỉ định:
  • Người bệnh cao tuổi
  • Suy tim, thể trạng yếu
  • Không có khả năng tiếp tục điều trị nội khoa
  • Bệnh tái phát hoặc có tác dụng phụ khi điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
• Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú
• Chuẩn bị trước phóng xạ: Ngừng kháng giáp trạng tổng hợp trước phóng xạ ít nhất 3 ngày.
• Biến chứng:
  • 10 – 30% bị suy giáp sau I131/ 2 năm, và thêm 5% mỗi năm sau.
  • Có thể làm nặng thêm tình trạng lồi mắt, nhất là ở người hút thuốc lá

6. Định hướng giải quyết: nhập viện, ra viện (tiêu chuẩn hóa hoặc khuyến cáo)

6.1. Điều trị ngoại trú

• Hầu hết các trường hợp điều trị ngoại trú. Tái khám thường sau 1 tháng.
• Đánh giá:
  • Khám lâm sàng.
  • Xét nghiệm đánh giá tiến triển bệnh
  • Xét nghiệm đánh giá và biến chứng/ tác dụng phụ của điều trị

6.2. Điều trị nội trú

• Các trường hợp cường giáp nặng/ đã có biến chứng.
• Chuẩn bị để điều trị phẫu thuật/phóng xạ.

Sơ đồ chẩn đoán bệnh Basedow

Sơ đồ điều trị bệnh Basedow

Tài liệu tham khảo

• George J. Kahaly, Luigi Bartalena, Lazlo Hegedü s et al ( 2018). European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J 7, 167–186.
• Douglas S Ross ( 2018). Graves’hyperthroidism in nonpregnant adults: overview of treatment. http://www.uptodate.com. Assessed on 10/04/2020.
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa. Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y Tế.
• William E. Clutter. Hyperthyroidism ( 2009). Thyroid disorder. Endocrinology subspecialty consult – the washington manual, 2nd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadenphia, 49 – 57.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0