Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ cấp

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020 

1. Quy định chung 

1.1. Đại cương

• Đột quỵ hiện nay là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế sau ung thư và tim mạch, nhưng tại Việt nam theo WHO (2014), đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế trên cả ung thư và tim mạch.
• Đột quỵ gồm 2 thể: Đột quỵ thiếu máu não 80 – 85%, đột quỵ xuất huyết não 20 – 25%.
• Chiến lược điều trị có hiệu quả duy nhất là: tái tưới máu càng nhanh càng tốt trong đột quỵ nhồi máu não hay loại bỏ túi phình động mạch/ AVM vỡ trong xuất huyết não – màng não.
• “Thời gian là não”, do vậy, quy trình kỹ thuật được thực hiện càng sớm, càng tốt cho bệnh nhân

1.2. Các tiêu chí cần đạt

• Thời gian cấp cứu tình từ thời điểm tiếp nhận:

• • Khoa CCĐK thực hiện xong đánh giá lâm sàng ban đầu: Trong vòng 10 phút.
  • Thông báo ngay cho đội đột quỵ (CODE STROKE 1) và cảnh báo ê kíp can thiệp mạch (CODE STROKE 2): trong 15 phút và hoàn thành khám thần kinh trong 25 phút sau khi NB đến cấp cứu
  • Ưu tiên các XN: đường máu mao mạch (Class IB-NR) và CT scan sọ không thuốc để loại trừ XHN (Class I.A) để thực hiện liệu pháp rTPA (Trong trường hợp triệu chứng hay thời gian khởi phát không rõ hoặc wake up stroke thì chụp MRI).
    • CT sọ não: phút 25 – 30 sau khi người bệnh nhập viện và đọc kết quả tại CT scan
    • Các xét nghiệm khác: Men tim, creatinine máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, điện tim,… thực hiện cấp cứu nhưng không chờ kết quả để thực hiện liệu pháp rTPA.
    • Thực hiện liệu pháp rTPA ngay tại phòng chụp CTscan sọ (nếu có chỉ định)
    • Tiêu sợi huyết: bắt đầu truyển thuốc (Door to needle) trong vòng ≤ 40 phút, tối đa < 60 phút sau khi người bệnh đột quỵ nhập viện cấp cứu (Thực hiện theo Quy tình cấp cứu đột quỵ não <4.5h).
    • Trong khi thực hiện liệu pháp rTPA, tiến hành đồng thời chụp CTA( hoặc MRA).
    • Kết quả CTA (hoặc MRA): tắc động mạch lớn (LVO), kích hoạt CODE STROKE 2 (lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học). (Thực hiện theo Quy trình cấp cứu can thiệp lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền)
    • Trường hợp xuất huyết não – màng não do vỡ phình động mạch não/ vỡ AVM: cần tiến hành can thiệp cấp cứu để loại bỏ túi phình hoặc nút mạch cầm máu/ loại bỏ AVM (Thực hiện theo Quy trình cấp cứu túi phình động mạch não/ AVM não vỡ ).

(Sử dụng quy trình phẫu thuật sọ não cấp cứu, dẫn lưu não thất cấp cứu trong các trường hợp cần can thiệp)

• Các tiêu chí nhân sự, hạ tầng cơ sở đáp ứng chuyên môn:
• • Bệnh nhân đột quỵ nên được điều trị trong Đơn vị đột quỵ (Class I.A).
  • Đơn vị đột quỵ (stroke unit): có thể là một đơn nguyên hoặc là đơn vị “mềm”: kết hợp giữa khoa Nội/ Nội TK với ICU (bệnh nhân GCS < 10 nằm ICU, GCS ≥ 11 nằm khoa Nội/ Nội TK).
  • Đơn vị đột quỵ cần có: team đột quỵ, ê kíp can thiệp mạch não được đào tạo và huấn luyện đầy đủ.

1.3. Hội chẩn, báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp

• Các trường hợp không quyết định được việc thực hiện chỉ định can thiệp cấp cứu
• Các trường hợp gặp khó khăn hoặc nguy cơ chậm trễ trong việc triển khai thủ thuật.
• Diễn biến không thuận lợi hoặc xấu đi trong và sau thực hiện thủ thuật.
• Các trường hợp quan tâm đặc biệt
• Chuyển viện: báo càng sớm càng tốt, trước khi chuyển.

2. Chẩn đoán đột quỵ cấp

2.1. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng:
  • Theo Hiệp hội Đột quỵ Mỹ (ASA/ AHA), sử dụng thang F.A.S.T để chẩn đoán (độ nhạy – độ đặc hiệu > 95%).
  • Khởi phát đột ngột dấu thần kinh khu trú và không có yếu tố chấn thương.
• Cận lâm sàng:
  • CT scan não không thuốc: loại trừ xuất huyết não và CTA để phát hiện tắc mạch não lớn (khi trong giờ vàng < 6h) để thực hiện thrombectomy.
  • MRI não: chỉ định khi không rõ thời gian khởi phát đột quỵ hoặc wake up stroke hoặc triệu chứng kín đáo. Chụp MRI não: ưu tiên xung Diffusion/ ADC map, T2W và FLAIR giúp chẩn đoán nhồi máu não và giúp xác định thời gian bị nhồi máu và mạch não MRA (không tiêm thuốc gadolium).

2.2. Chẩn đoán phân biệt

• Với các trường hợp giả đột quỵ (stroke mimics)
• Nhiễm độc hoặc chuyển hóa (hạ đường máu) (23.8%)
• Động kinh hoặc liệt Todd (21.1%)
• Ngất hoặc tiền ngất (9.2%).
• Khối choán chỗ nội sọ (9.2%).
• Rối loạn tiền đình (6.4%).
• Migrain (3.7%)
• Chức năng (chưa giải thích được – 5,5%).

3. Các kỹ thuật cấp cứu đột quỵ 

• Liệu pháp tiêu sợi huyết (rTPA). Thực hiện theo Quy trình cấp cứu đột quỵ não < 4.5h
• Can thiệp lấy huyết khối động mạch não bằng dụng cụ cơ học. Thực hiện theo Quy trình cấp cứu can thiệp lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền.
• Can thiệp loại bỏ túi phình động mạch não vỡ. Thực hiện theo Quy trình cấp cứu túi phình động mạch não vỡ
• Can thiệp nút mạch cầm máu hoặc loại bỏ AVM não vỡ. Thực hiện theo Quy trình cấp cứu dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) vỡ

4. Phân luồng bệnh nhân sau cấp cứu  

Sau cấp cứu đột quỵ, bệnh nhân nên được đưa vào điều trị tại Đơn vị đột quỵ (Stroke unit). Tùy theo tình trang bệnh nhân sau cấp cứu mà bố trí vào các phòng:

4.1. Phòng đột quỵ nặng (hồi sức thần kinh)

Tiêu chuẩn

• GCS < 11
• Thở máy
• Điều trị đột quỵ tích cực
• Số lượng : 2 – 4 giường
• Chăm sóc cấp 1

Phòng này nên đặt tại khoa hồi sức tích cực

4.2. Phòng đột quỵ cấp: Điều trị giai đoạn cấp

• Không rối loạn ý thức (GCS ≥ 11)
• Điều trị đột quỵ cấp tích cực
• Lưu bệnh 24 – 72h
• Số lượng: 2 – 4 giường
• Tập phục hồi chức năng

4.3. Phòng hậu đột quỵ: Đột quỵ muộn

• Bn đột quỵ sau 48h,
• Chuyển từ phòng đột quỵ cấp ra
• Tìm nguyên nhân, dự phòng đột quỵ tái phát
• Số lương: 6 – 8 giường
• Tập phục hồi chức năng.

Hai phòng sau có thể bố trí tại khoa Nội Thần kinh hoặc khoa Nội chung. Từ viết tắt:

• LVO: tắc động mạch lớn
• CCĐK: khoa Cấp cứu Đa khoa
• HSBA: Hồ sơ bệnh án.
• ICU: Khoa hồi sức tích cực
• Code stroke 1: kích hoạt quy trình tiêu sợi huyết (rTPA).
• Code stroke 2: kích hoạt quy trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0