Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chăm sóc và quản lý người bệnh có Catheter tĩnh mạch trung tâm

Tác giả: Nguyễn Thị Phúc,Đào Hải Nam,Vũ Thị Thu Hoài

Ngày xuất bản: 10/08/2022

Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chăm sóc và quản lý người bệnh có catheter tĩnh mạch trung tâm áp dụng cho khối điều dưỡng tại các bệnh viện.

Người thẩm định: Trưởng phòng Điều dưỡng

Người phê duyệt: Ngô Đức Thọ

Ngày phát hành: 30/06/2020 Ngày hiệu chỉnh: 04/03/2022

1. Mục đích

Nội dung bài viết

Hướng dẫn Điều dưỡng chăm sóc và quản lý người bệnh có đặt/lưu Catheter tĩnh mạch trung tâm đúng, phòng tránh nhiễm khuẩn.
Phát hiện, theo dõi, xử trí và phòng ngừa các biến chứng liên quan đến Catheter tĩnh mạch trung tâm.

2. Đại cương

2.1. Định nghĩa

Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous Catheter – CVC): Là loại Catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim.

Catheter mạch máu trung tâm được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous Catheter – PICC): Là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và đi vào xoang tĩnh mạch trên. Catheter này có độ dài trên 20cm.
Catheter tạo đường hầm (Tunneled Catheters): Là kỹ thuật đặt Catheter dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy cơ NKH thấp.
Catheter không tạo đường hầm (Nontunneled Catheters): Là một loại Catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thể dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt Catheter.

2.2. Các tai biến của đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm

Tai biến xảy ra sớm

Tai biến xảy ra muộn

– Chảy máu.

– Đâm vào động mạch.

– Loạn nhịp.

– Thuyên tắc khí.

– Tổn thương ống ngực (tiếp cận từ TM dưới đòn trái hoặc TM cảnh trong trái).

– Catheter sai vị trí.

– Tràn khí/máu màng phổi màng phổi.

– Nhiễm khuẩn Catheter.

– Nhiễm khuẩn huyết.

– Thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

– Thuyên tắc phổi.

– Hẹp tĩnh mạch.

– Tắc Catheter.

– Di lệch Catheter.

– Tổn thương thần kinh.

3. Hướng dẫn cụ thể

3.1. Nguyên tắc chung

3.1.1. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc NB có Catheter TMTT

Chỉ các điều dưỡng được đào tạo về chăm sóc, quản lý Catheter TMTT mới được thực hiện các thủ thuật tiêm truyền liên quan đến Catheter TMTT.
Vị trí nơi đặt Catheter cần được theo dõi, đánh giá một cách hệ thống trong từng ca trực và cần được ghi chép đầy đủ trong HSBA. Các thông tin cần nhận định bao gồm: Vị trí đặt? Ngày lưu Catheter? Mức cố định? Có hay không nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng? Tình trạng da nơi đặt Catheter? Tình trạng thông thoáng của Catheter? Cảm giác của NB ở vị trí lưu Catheter?
Đảm bảo thực hiện quy trình thay băng Catheter, thay dây truyền, đầu nối được liên tục, không bị gián đoạn để phòng tránh nhiễm trùng.

3.1.2. Dung dịch sát khuẩn, vệ sinh da và vệ sinh Catheter

Nên dùng Chlorhexidine 2% để vệ sinh da trước khi đặt Catheter và dùng trong thay băng Catheter. Trong trường hợp không sẵn có, có thể thay thế bằng Chlorhexidine 0.5% hoặc cồn iod, povidine iod 10%. Không sử dụng các chất này khi dùng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi.
Sử dụng nước muối rửa hoặc chlorhexidine gluconate để rửa sạch vết máu khô, chất bẩn bám xung quanh Catheter hoặc trung tâm Catheter trước khi thực hiện sát khuẩn.
Sau khi sát khuẩn, cần để khô tự nhiên vùng da/Catheter được sát khuẩn trong vòng 2 phút trước khi cố định.
Không sử dụng kem dưỡng da, dung môi hữu cơ, kem dưỡng có chứa kháng sinh trên vùng da xung quanh Catheter hoặc vị trí đặt Catheter.

3.1.3.Thay băng Catheter

Phải sử dụng miếng dán bán trong suốt vô trùng (Tergadem) để bao phủ vị trí chân Catheter.
Nên dùng các miếng dán trong suốt có phủ chlorhexidine.
Trường hợp dùng Tergadem CHG/Bio-path có thể thay băng trong vòng không quá 7 ngày nếu không có hiện tượng rỉ máu, nhiễm khuẩn, di lệch ở vị trí đặt Catheter.
Cần thay băng Catheter ngay nếu:
Tergadem cũ có hiện tượng bong tróc, bị rách.
Da hoặc chân Catheter có hiện tượng nhiễm trùng.
Tích tụ quá nhiều máu khô, chất cặn bẩn xung quanh vị trí chân Catheter hoặc da vùng đặt Catheter.
Băng cố định Catheter bị lỏng, ẩm ướt hoặc di lệch vị trí.
Cân nhắc dùng gạc vô khuẩn để bao phủ vị trí chân Catheter trong trường hợp NB dễ toát mồ hôi, da thường xuyên bị ẩm ướt, chân Catheter bị chảy/rỉ máu.
Dán băng dán bán trong suốt đạt yêu cầu khi:
Catheter nằm ở trung tâm của miếng băng dán.
Miếng băng dán bao phủ được toàn bộ chân Catheter và trung tâm nối Catheter.
Miếng băng dán tạo thành lớp seal hoàn chỉnh, không có hiện tượng bong tróc từ vị trí chân Catheter đến trung tâm nối Catheter.

3.1.4. Quản lý tiêm truyền tĩnh mạch

Burette, dây truyền dịch, chạc ba, dây nối dài, nút đóng đường truyền thông thường cần được thay mỗi 96 giờ hoặc bỏ ngay sau khi Catheter được rút.
Dây truyền máu/sản phẩm của máu, dây truyền dịch dinh dưỡng, dây truyền thuốc có thành phần lipid (propofol) cần được thay bỏ sau 24 giờ kể từ thời điểm bắt đầu truyền.
Không dùng chạc ba khi không cần thiết.
Thay/bỏ dây truyền dịch, burrette, chạc ba, dây nối, nút đóng đường truyền khi nhận thấy có vẩn đục, máu lắng cặn tại các vị trí kết nối hay trong lòng dây truyền/dây nối.
Cố định vị trí Catheter khi NB đang còn đường truyền thuốc đảm bảo không bị xê dịch, đường truyền thông thoáng, không bị gập, tắc.
Các cổng lấy máu/tiêm thuốc phải được lau khử khuẩn bằng gạc cồn/CHG trước và sau khi dùng.
Khóa/kẹp các nòng Catheter/adaptor ngay khi không dùng đến để phòng tránh thuyên tắc khí, trào ngược máu/dịch thuốc.
Máu và các sản phẩm của máu nên được truyền hết trong vòng 4 giờ và bỏ khi không còn sử dụng ngoại trừ truyền yếu tố VIII được chỉ định truyền liên tục.

3.1.5. Bơm tráng Catheter

Sử dụng bơm tiêm 10ml hoặc loại bơm tiêm đóng sẵn 10ml NaCl 0,9% để bơm tráng Catheter.
Bơm tráng Catheter bằng NaCl 0,9% (hoặc dịch truyền đẳng trương – trường hợp tạm thời không dùng NaCl 0.9%) trước và sau khi tiêm thuốc, truyền dịch, truyền máu và các sản phẩm của máu.
Bơm tráng từ 10 – 20 ml NaCl 0,9% sau khi lấy máu.
Bơm tráng Catheter bằng một lực đều tay, sử dụng kỹ thuật push – pause để bơm tráng Catheter, không dùng lực quá mạnh.

3.1.6. Theo dõi, xử trí và phòng ngừa các biến chứng

Dấu hiệu	Tai biến	Nguyên nhân	Xử trí	Phòng ngừa
Rút không ra máu. Bơm tiêm điện/máy truyền dịch báo tắc.	Tắc Catheter	Không đảm bảo dịch truyền liên tục.	Báo BS Rút bỏ Catheter	Đảm bảo dịch được truyền liên tục. Pha Heparin vào dịch truyền theo chỉ định.
Tình trạng nhiễm trùng. Nơi đặt Catheter đỏ, rỉ dịch, có mủ, có mùi hôi…	Nhiễm trùng liên quan Catheter.	Không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.	Báo BS Thực hiện theo chỉ định của BS.	Đảm bảo đặt và chăm sóc vô trùng tuyệt đối, rút bỏ Catheter nếu không còn sử dụng.
Tình trạng thuyên tắc và hoại tử mô xuất hiện sau đặt Catheter.	Thuyên tắc mạch liên quan Catheter	Cục máu đông, do khí.	Báo BS – Rút bỏ Catheter	Đảm bảo đuổi hết khí khi tiêm, truyền dịch qua Catheter.
NB suy hô hấp đột ngột, rút Catheter không ra máu. X-quang có tràn dịch cùng bên.	Tràn máu, tràn dịch màng phổi.	Catheter xuyên mạch máu vào màng phổi.	Rút bỏ Catheter ⇒ dẫn lưu dịch hoặc khí. Xử trí NB suy hô hấp.	Chụp X-quang sau khi đặt Catheter.

3.2. Quy trình kỹ thuật

Các bước & cách thức thực hiện	Yêu cầu/Tiêu chuẩn
A. *Trước khi thực hiện kỹ thuật*
1. Vệ sinh bàn tay Theo “Quy định vệ sinh tay” và “Hướng dẫn kỹ thuật vệ sinh tay thường quy”.	Đảm bảo các bước theo quy trình
2. Đánh giá tình trạng Catheter Băng Catheter: Bong? Thấm dịch? Chân Catheter: Thoát dịch? Viêm? Tấy đỏ? Sưng? Mủ? Đau? Chỉ khâu? Tình trạng Catheter: Lỏng? Gập? Tắc? Đúng vị trí? Cảm giác của NB tại vị trí chân Catheter.	Phát hiện sớm nguy cơ nhiễm khuẩn, chấn thương, tuột, tắc Catheter. Thông tin được ghi chép đủ trong HSBA.
3. Chuẩn bị dụng cụ Chuẩn bị xe thay băng theo “Hướng dẫn sắp đặt và vệ sinh xe tiêm/xe thay băng”. Dụng cụ: 01 kim lấy thuốc Nước muối sinh lý 0,9% Gạc tẩm Betadine hoặc Chlorhexidine 2% 01 miếng gạc Bảo thạch 01 dây truyền, dây nối, chạc ba 01 Tegadem 02 bơm tiêm các loại 01 đôi găng sạch 01 khay nhỡ hoặc khay chữ nhật vô khuẩn 01 kéo nhọn và cong 01 băng dính 01 tấm lót không thấm dịch	Xe phải được lau sạch trước khi sắp xếp dụng cụ. Dụng cụ phải đầy đủ, đảm bảo chất lượng và sắp xếp thuận tiện cho việc thực hiện kỹ thuật.
4. Kiểm tra thông tin NB Tiến hành định danh NB bằng tối thiểu 2 thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh. Xác nhận lại y lệnh và quy trình thực hiện.	Đảm bảo đúng NB Đảm bảo thực hiện quy trình thích hợp.
5. Thông báo và giải thích cho NB hoặc thân nhân Thông báo cho NB/thân nhân các bước tiến hành để họ yên tâm và hợp tác trong quá trình thực hiện. Hỏi lại NB về tiền sử dị ứng (thuốc, băng dính, cồn…)	NB sẵn sàng cho việc thay băng.
*B. Trong khi thực hiện kỹ thuật*
6. Chuẩn bị tư thế NB Nâng cao giường ngang vị trí khuỷu tay của người thực hiện Hướng dẫn hoặc đặt NB ở tư thế thuận lợi. Bảo NB quay mặt sang bên đối diện (nếu tỉnh). Cho NB đeo khẩu trang (nếu cần). Bộc lộ vùng thay băng. Dùng chăn che phủ những vùng khác của NB.	Giường bệnh và tư thế NB thuận lợi cho việc thực hiện kỹ thuật. Đảm bảo sự kín đáo và riêng tư cho NB.
7. Chuẩn bị bộ thay băng Đeo khẩu trang. Sát khuẩn tay, mở gói dụng cụ vô khuẩn. Bóc gạc vô khuẩn và đổ dung dịch sát khuẩn vào khay vô khuẩn. Tạm dừng truyền dịch, cài khóa đầu ra thân Catheter (nếu có).	Dụng cụ sắp xếp thuận tiện cho việc thay băng và đảm bảo vô khuẩn.
8. Bóc băng bẩn Trải tấm lót xuống giường, dưới vị trí thay băng. Trải túi nilon vàng đựng rác thải bẩn ở vị trí thuận lợi cho việc thay băng. Sát khuẩn tay, đi găng sạch. Dùng tay nhẹ nhàng bóc băng bẩn từ ngoài vào trong. Tháo bỏ găng cùng với băng bẩn. Sát khuẩn tay.	Không gây tổn thương da. Không làm tuột Catheter.
9. Vệ sinh Catheter Trải săng vô khuẩn Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn Dùng gạc cồn loại bỏ máu, dịch ở chân Catheter từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc. Làm sạch trực tiếp chân Catheter bằng cách dùng gạc ấn nặn chân Catheter ít nhất 30 giây. Làm sạch vùng da xung quanh chân Catheter từ trong ra ngoài theo hình xoắn ốc đường kính khoảng 5cm – 7cm. Không được chùi hoặc gạt. Để khô tự nhiên. Giữ miếng cố định Catheter bằng tay không thuận. Làm sạch từng nhánh thân Catheter từ chân ra ngoài bằng gạc cồn Dùng gạc tegarderm CHG che phủ chân Catheter.	Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn. Phòng ngừa được nhiễm khuẩn chân Catheter. Catheter không bị tuột Lưu được tối đa 7 ngày hoặc thay khi cần (theo khuyến cáo của của CDC).
10. Vệ sinh đầu kết nối và kiểm tra sự thông tắc của Catheter Sát khuẩn nút đóng Catheter bằng gạc cồn Loại bỏ nút đóng Catheter Làm sạch đầu nòng Catheter bằng gạc cồn Kết nối bơm tiêm nước muối với Catheter Hút ngược trở lại xem có máu ra không Nếu có máu ra, tháo loại bỏ bơm tiêm Bơm rửa nòng Catheter bằng nước muối và heparin theo y lệnh (nếu có). Thay nút đóng mới Cố định thân Catheter bằng băng dính Dán nhãn thông tin thay băng: thời gian, người thực hiện Mở lại đường truyền, điều chỉnh tốc độ theo y lệnh (nếu có).	Đảm bảo Catheter thông suốt, không bị nhiễm khuẩn và bị lỏng, các đầu nối không dính máu. Tránh bọt khí vào trong Catheter. Ngăn ngừa hình thành cục máu đông trong nòng Catheter.
*C. Sau khi thực hiện kỹ thuật*
11. Đảm bảo an toàn cho NB trước khi rời phòng bệnh Hỏi và quan sát NB về những khó chịu sau khi thực hiện thủ thuật và trong thời gian theo dõi. Dặn NB/thân nhân báo ngay với NVYT khi có những dấu hiệu bất thường: Sưng, nóng, đỏ, đau… Đặt chuông gọi NVYT trong tầm tay NB (NB nội trú) hoặc hướng dẫn cách liên lạc với bệnh viện (NB ngoại trú) để NB kịp thời liên lạc khi có dấu hiệu bất thường.	NB cần được tư vấn đầy đủ về cách theo dõi và phát hiện dấu hiệu bất thường ở vị trí đặt Catheter.
12. Phân loại chất thải và thu dọn dụng cụ Vật sắc nhọn được cho ngay vào hộp kháng thủng Chất thải lây nhiễm cho vào túi màu vàng Chất thải thông thường cho vào túi màu xanh Hóa chất cho vào túi màu đen Tháo găng cho vào túi vàng	Phân loại chất thải đúng quy định.
13. Vệ sinh tay Vệ sinh tay theo “Hướng dẫn kỹ thuật vệ sinh tay thường quy”.	Đảm bảo các bước theo quy trình
14. Ghi chép hồ sơ điều dưỡng Ghi HSBA: Ngày giờ thực hiện, vị trí và biểu hiện ở chân Catheter. Các vấn đề bất thường phải ghi lại đầy đủ diễn biến, can thiệp và báo cáo kịp thời. Ký và ghi họ tên người thực hiện.	Ghi chép đầy đủ, chính xác, đúng biểu mẫu theo quy định. Báo cáo ADR, sự cố không mong muốn (nếu có).

Phụ lục

Từ viết tắt:

HSBA: Hồ sơ bệnh án
NB: Người bệnh
NVYT: Nhân viên y tế

Tài liệu tham khảo

Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. (2020, 1 1). Anesthesiology, 132(1), 8-43.
Broadhurst, D., Moureau, N., & Ullman, A. (2017). Management of Central Venous Access Device-Associated Skin Impairment: An Evidence-Based Algorithm. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 44(3), 211-220.
Kalender, N. (n.d.). Nursing Studies about Central Venous Catheter Care: A Literatur Review and Recommendations for Clinical Practice.
Kovacevich, D., Corrigan, M., Ross, V., McKeever, L., Hall, A., & Braunschweig, C. (2019, 1 1). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines for the Selection and Care of Central Venous Access Devices for Adult Home Parenteral Nutrition Administration. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 43(1), 15-31.
Pittiruti, M., Bertoglio, S., Scoppettuolo, G., Biffi, R., Lamperti, M., Dal Molin, A., et al. (2016, 11 1). Evidence based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous Catheters (Excluding dialysis Catheters): A GAVeCeLT consensus. Journal of Vascular Access, 17(6), 453-464. Wichtig Publishing Srl.

Ghi chú: Văn bản được sửa đổi lần thứ 02, thay thế văn bản “Hướng dẫn chăm sóc Catheter tĩnh mạch trung tâm” – Mã VMEC_CM125 phát hành ngày 02/03/2020

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.