Hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn can thiệp cấp cứu lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020

1. Đại cương cấp cứu lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền

• Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các tai biến mạch não, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hoặc để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Việt Nam là nước đang phát triển có tuổi thọ ngày càng tăng, kèm theo gia tăng các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng.
• Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu não bao gồm dùng thuốc tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch giai đoạn sớm trước 4 – 5 tiếng.
• Điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để lấy cục huyết khối. Các nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng, phương pháp này làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp.
• “Thời gian là não”, do vậy, kỹ thuật được thực hiện càng sớm, càng tốt cho bệnh nhân.

1.1. Các tiêu chí cần đạt

• Thời gian cấp cứu tình từ thời điểm tiếp nhận: Sau khi chụp cắt lớp động mạch não (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ động mạch não (MRA) phát hiện tắc động mạch não lớn, cho kích hoạt CODE STROKE 2 (lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học). Ngay sau khi được báo code stroke 2, ê kíp can thiệp mạch não:
  • Điều dưỡng chuyển ngay bệnh nhân từ phòng chụp cắt lớp/ phòng cộng hưởng từ sang phòng đệm Cathlab trong 10 phút.
  • Kỹ thuật viên, điều dưỡng Cath lab: khởi động Cath lab và chuẩn bị ngay dụng cụ can thiệp và báo Gây mê hồi sức trong 10 phút.
  • Bác sĩ can thiệp hội chẩn với bác sĩ đột quỵ đưa ra quyết định can thiệp trong 10 phút.
  • Bác sĩ can thiệp giải thích cho bệnh nhân hay người nhà hiểu rõ tình trạng bệnh, nguy cơ và lợi ích của kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học và về chi phí của thủ thuật, đồng thời hoàn thành các thủ tục cam đoan theo quy trình trong 10 phút đến 15 phút.
  • Ưu tiên các xét nghiệm: creatinine máu, men tim, chức năng đông máu, điện tim,… thực hiện thủ thuật cấp cứu song song với chờ báo kết quả.
  • Tổng thời gian: từ khi kích hoạt code stroke 2- đặt xong sheath đùi trong 20 phút đến 25 phút (muốn đạt mục tiêu này, ngay khi phòng Cấp cứu nhận bệnh đột quỵ đã báo ngay cho team đột quỵ và ê kíp can thiệp).
• Các tiêu chí chuyên môn được khuyến cáo:
  • Bệnh nhân đủ tiêu chí cho rTPA thì phải được thực hiện trước dù chỉ định lấy huyết khối đang được xem xét (class I.A).
  • Bệnh nhân đang được chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì nên thực hiện, việc chờ đợi cải thiện lâm sàng từ liệu pháp rTPA thì không được khuyến cáo (class III.B-R).
  • Ưu tiên sử dụng stent retriever (class IA) và ADAPTS (class I.B-R). Có thể sử dụng stent retriever cho tắc mạch não đoạn M2 hoặc M3.
  • Mục tiêu của quy trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học để tái tưới máu não là mTICI = 2b/3 đạt được càng nhanh càng tốt trong cửa sổ điều trị và sẽ đưa đến kết cục lâm sàng tốt hơn (class I.A).
  • Nên sử dụng gây mê trong quá trình làm thủ thuật (class IIA. B-R).
  • Nên sử dụng guiding- ballon catheter với kỹ thuật stent retriever.
  • Khi thực hiện thủ thuật lấy huyết khối mà nguyên nhân do tổn thương mạn tính trong hoặc ngoài sọ gây tắc (Tandem occlusion) thì có thể thực hiện điều trị luôn các tổn thương mạn tính đó (class IIb.B-R).
  • Kiểm soát huyết áp ≤ 180/ 105mmHg trong và 24 giờ sau khi làm thủ thuật can thiệp.

1.2. Hội chẩn, báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp

• Các trường hợp không quyết định được việc thực hiện chỉ định lấy huyết khối
• Các trường hợp gặp khó khăn hoặc nguy cơ chậm trễ trong việc triển khai thủ thuật.
• Diễn biến không thuận lợi hoặc xấu đi trong và sau thực hiện thủ thuật.
• Các trường hợp quan tâm đặc biệt
• Chuyển viện: Báo càng sớm càng tốt, trước khi chuyển.

2. Chỉ định, chống chỉ định cấp cứu lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền

2.1. Chỉ định

• Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là nhồi máu não cấp tính bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, có đủ tiêu chuẩn để can thiệp hút huyết khối cơ học
• Chống chỉ định hoặc thất bại với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
• Thời gian từ lúc khởi phát nhồi máu não đến kết thúc điều trị lấy huyết khối trong vòng 24 giờ
• Bệnh nhân có tắc động mạch có thể điều trị lấy huyết khối được
• Được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc gia đình

Cửa sổ thời gian và tiêu chuẩn để chọn bệnh can thiệp

2.1.1. Cửa sổ thời gian 0-6 giờ Tiêu chuẩn (class I.A)

• mRS trước đột quỵ: 0 – 1
• Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa đoạn đầu (M1)
• Tuổi ≥ 18.
• NIHSS ≥ 6.
• ASPECTS ≥ 6.
• Bắt đầu chọc động mạch đùi trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát đột quỵ.

Lưu ý: Lợi ích có thể không rõ ràng đối với hút huyết khối cơ học đoạn M2, M3 của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch thân nền hay động mạch não sau.

2.1.2. Cửa sổ thời gian 6-24 giờ

Cần phải thực hiện thêm chụp cắt lớp tưới máu hoặc cộng hưởng từ tưới máu. Mặc dù không chắc chắn, bệnh nhân có chỉ định lấy huyết khối cơ học nếu có đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hoặc DEFUSE 3.

• • Cửa sổ thời gian 6 – 16h (class I.A) với tiêu chuẩn:
    • Tắc động mạch lớn
    • Thỏa mãn tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hoặc DEFUSE 3
  • Cửa sổ thời gian 6 – 24h (class IIa. B-R) với tiêu chuẩn:
    • Tắc động mạch lớn
    • Thỏa mãn các tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN
  • Tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN: Mismatch hình ảnh lâm sàng dựa vào chụp cắt lớp tưới máu (CTP) hoặc khuếch tán cộng hưởng từ nhanh (RAPID MR-DWI).
    • mRS trước đột quỵ: 0-1
    • Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa đoạn đầu (M1) (kể cả Tandem occlusion)
    • Tuổi ≥ 18.
    • NIHSS ≥ 10.
    • Chụp cắt lớp không cản quang: vùng nhồi máu < 1/3 khu vực tưới máu thuộc động mạch não giữa.
    • Chụp tưới máu não cắt lớp hay chuỗi xung khuếch tán cộng hưởng từ (CTP/ RAPID MR-DWI)
    • Tuổi ≥ 80: NIHSS ≥ 10 và lõi nhồi máu 0- 20cc
    • Tuổi < 80: NIHSS ≥ 10 và lõi nhồi máu 0- 30cc hoặc NIHSS ≥ 20 và lõi nhồi máu từ 31 đến 50cc
• Tiêu chuẩn của nghiên cứu DEFUSE 3:
  • Tuổi: 18-90
  • NIHSS ≥ 6
  • mRS trước đột quỵ: 0 – 2.
  • Tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa đoạn đầu (M1)
  • Vùng tranh tối tranh sáng trên RAPID MR- DWI với lõi nhồi máu đến 70cc.

2.2. Chống chỉ định

• Các bệnh nhân đến quá muộn (không đủ tiêu chuẩn chọn lựa)
• Có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ
• Không thấy tắc các động mạch não lớn trên hình ảnh chụp động mạch cắt lớp (CTA), cộng hưởng từ (MRA) hay chụp động mạch xóa nền kỹ thuật số (DSA)
• Có tổn thương nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối của động mạch não giữa)
• Động mạch uốn khúc không tiếp cận được vị trí tắc
• Điểm NIHSS ≥ 30
• Dị ứng nặng với thuốc cản quang, suy gan, suy thận nặng
• Nguy cơ chảy máu cao (tiểu cầu < 100.00/mm3, đang điều trị chống đông với INR ≥ 3.0, sử dụng heparin trong vòng 48 giờ với PTT gấp hơn 2 lần bình thường
• Huyết áp không kiểm soát được (HATT trên 185 mmHg hoặc HATTr trên 110 mmHg)
• Tiền sử chấn thương sọ não mức độ nặng, phẫu thuật sọ não trong 3 tháng, nhồi máu cơ tim

3. Các bước thực hiện cấp cứu lấy huyết khối động mạch não số hóa xóa nền

Xem bảng tại đây 

Sơ đồ xử trí cấp cứu lấy huyết khối động mạch não

(Ghi chú: F.A.S.T: Face, Arm, Speech, Time: bệnh nhân đột quỵ có liệt mặt, tay, nói khó và thời gian gọi cấp cứu. CTA: chụp động mạch bằng cắt lớp. MRA: chụp động mạch bằng cộng hưởng từ. ĐM: động mạch. ICA: động mạch cảnh trong. BA: động mạch thân nền. CTP: chụp tưới máu não bằng cắt lớp. DW-MRI: chuỗi xung khuếch tán cộng hưởng từ). Tài liệu tham khảo 

• Bộ Y tế: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành CĐHA, 2015
• Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ASA/AHA 2019.
• Edgar A. S, David Hasan (2019), “Stroke Management in the Era of Thrombectomy” Springer Nature Switzerland AG

Từ viết tắt:

• ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score): thang điểm đánh giá đột quỵ trên chụp cắt lớp
• Cath lab (Catheterization laboratory): phòng can thiệp mạch
• Code stroke 1: kích hoạt quy trình tiêu sợi huyết (rTPA).
• Code stroke 2: kích hoạt quy trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học
• GCS (Glasgow Coma Score): thang điểm đánh giá ý thức
• NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): thang điểm đánh giá đột quỵ.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0