Hướng dẫn thực hiện quy trình chẩn đoán, điều trị phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 16/06/2020 

1. Mục đích

Thống nhất hướng dẫn chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến tiền liệt tại các bệnh viện thuộc Hệ thống Y tế Vinmec.

2. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

Ung thư tuyến tiền liệt 95 % là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), chiếm tỷ lệ cao nhất tại các nước phát triển. Tại Việt nam khi điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, tuổi thọ ngày càng kéo dài, ung thư tuyến tiền liệt đã dần có tỷ lệ và số lượng người bệnh tăng lên trong những năm vừa qua. Theo số liệu của viện ung thư quốc gia đứng thứ 4 năm 2007. Việc tiếp cận các phương tiện tầm soát và chẩn đoán hiện đại như siêu âm qua trực tràng, định lượng PSA trong máu, sinh thiết tuyến tiền liệt; Việc phát triển các triển các phương pháp điều trị như phẫu thuật triệt căn qua mổ mở, qua mổ nội soi, phẫu thuật Robot, xạ trị 3D, hóa trị, nội tiết liệu pháp đã đem lại cho người bệnh nhiều cơ hội được chẩn đoán sớm hơn, điều trị hiệu quả hơn cuộc sống kéo dài với chất lượng sống cao hơn.

3. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

• Chẩn đoán xác định: Dựa vào kết quả giải phẫu tìm thấy tế bào ác tính Tại đây
• Chẩn đoán giai đoạn:
  • Chẩn đoán giai đoạn: Dựa vào bảng phân loại theo TNM của tổ chức y tế thế giới để phân chia ra 4 giai đoạn:

• • Chẩn đoán giai đoạn qua phân loại xâm lấn của ung thư tuyến tiền liệt

• Chẩn đoán phân biệt:
  • Phân biệt với viêm tuyến tiền liệt
  • Phân biệt với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

4. Điều trị ung thư tuyến tiền liệt

4.1. Theo dõi và kiểm soát

Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư tiến triển chậm, vì vậy trong một số trường hợp, theo dõi và kiểm soát đơn thuần lại mang lại cho người bệnh nhiều lợi ích hơn những can thiệp tích cực.

• Chỉ định:
  • Ung thư có nguy cơ thấp: Gleason 2 – 6, PSA < 10 ng/ml và T1 – T2a, ở những người bệnh có hy vọng sống < 10 năm.
  • Ung thư giai đoạn muộn, nhưng cân nhắc giữa chất lượng sống với những tác dụng phụ của thuốc gây ra.
• Chống chỉ định:
  • Ung thư có độ ác tính cao.
  • Người bệnh còn hy vọng sống > 10 năm.
  • Người bệnh mong muốn điều trị.

4.2. Điều trị phẫu thuật

4.2.1. Cắt tuyến tiền liệt căn

• Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các người bệnh ung thư tuyến tiền liệt còn khu trú, chưa có di căn hạch và di căn xa.
• Chỉ định:
  • Ung thư TLT khu trú tại chỗ (T1, T2).
  • Chưa có di căn hạch (nạo hạch chậu âm tính).
  • Hy vọng sống còn > 10 năm, thường ở người bệnh < 70 tuổi.
  • Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt thường được thực hiện sau khi nạo hạch chậu và có kết quả sinh thiết tức thì âm tính. Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt cùng với túi tinh, sau đó phục hồi lưu thông nước tiểu bằng khâu nối cổ bàng quang với niệu đạo.
• Các biến chứng của phẫu thuật này là đái không tự chủ, hẹp miệng nối niệu đạo và rối loạn cương dương.
• Kết quả điều trị của phẫu thuật cắt TLT tiệt căn được theo dõi bằng định lượng đều đặn PSA máu sau mổ
• Hiện nay, cắt TLT tiệt căn có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng hay ngoài phúc mạc với kết quả có thể so sánh được với mổ mở.

4.2.2. Cắt đốt nội soi qua niệu đạo

• Được chỉ định cho các người bệnh ung thư tuyến tiền liệt không còn chỉ định phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tiệt căn, có các rối loạn tiểu tiện nặng đặc biệt là đái khó và bí đái.
• Kỹ thuật cắt nội soi tương tự như kỹ thuật cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
• Đây không phải là phẫu thuật điều trị ung thư, vì vậy kỹ thuật cần được kết hợp với các phương pháp điều trị ung thư khác: cắt 2 tinh hoàn, nội tiết trị liệu, xạ trị hay hóa liệu.

4.3. Xạ trị

4.3.1. Xạ trị ngoài

• Tốt nhất là xạ trị bằng máy gia tốc thẳng với mức năng lượng cao từ 15 – 25 MV
• Máy cobalt cũng có thể sử dụng cho bệnh nhân gầy
• Tổng Xạ trị từ 70-80 Gy vào tuyến tiền liệt với loại có nguy cơ thấp; liệu 75 – 80 Gy với loại ung thư có nguy cơ trung bình. Với ung thư có nguy cơ cao, cần xạ trị thêm hệ thống hạch vùng và có thể kết hợp điều trị nội tiết.
• Chống chỉ định:
  • Tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.
  • Viêm trực tràng.
  • Tiêu chảy mạn mức độ vừa và nặng.
  • Dung tích bàng quang nhỏ.

4.3.2. Xạ trị áp sát

• Chỉ định:
  • Điều trị đơn thuần cho ung thư tiền liệt tuyến có nguy cơ thấp.
  • Phối hợp với xạ trị ngoài, kết hợp điều trị nội tiết trong trường hợp ung thư có nguy cơ trung bình.
• Chống chỉ định:
  • Tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.
  • Phẫu thuật cắt u qua niệu đạo.
  • Viêm trực tràng.
  • Tiêu chảy mạn mức độ vừa và nặng.
• Liều điều trị: Điều trị đơn thuần: 145 Gy với I 125 hoặc 125Gy với Palladium 103. Điều trị phối hợp (với xạ ngoài 40 – 50Gy): 110 với I125 hoặc 100Gy với Palladium 103.

4.4. Điều trị bằng nội tiết

Điều trị bằng nội tiết có mục đích loại bỏ androgen, là yếu tố kích thích sự phát triển ung thư tiền liệt tuyến. 

• Các phương pháp bao gồm:
  • Cắt hai tinh hoàn bằng phẫu thuật.
  • Dùng thuốc cạnh tranh LHRH:
    • Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/tiêm dưới da 1 tháng 1 lần hoặc 10,8 mg tiêm 3 tháng 1 lần.
    • Leuproreline (Enantone) 3,75mg tiêm bắp hàng tháng hay 11,25 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng.
• Các thuốc kháng Androgen:
  • Androcur 50mg x 4 – 6 viên/ ngày.
  • Eulexin 250mg x 3 viên/ ngày.
  • Anandron 50 mg x300 mg/ ngày x 1 tháng, sau giảm còn 150 mg/ ngày.
• Các Estrogen. Hiện ít dùng vì tác dụng phụ nhiều và hiệu quả kháng androgen không tốt hơn.

4.5. Điều trị bằng hóa chất

Chỉ định cho các trường hợp thất bại bằng điều trị nội tiết. Phác đồ thường dùng là Docetaxel phối hợp Mitoxantrone và Prednisolone. Thời gian sống thêm trung bình của phác đồ này là 18 tháng.

5. Tai biến và xử lý tai biến

5.1. Trong phẫu thuật

• Chảy máu từ đám rối tĩnh mạch Santorini, tĩnh mạch chậu: khâu cầm máu.
• Tổn thương trực tràng, đại tràng sigma khi phẫu tích, đốt điện phải xử trí theo tổn thương: khâu trực tràng, đại tràng, làm hậu môn nhân tạo
• Tổn thương lỗ niệu quản 1 hoặc 2 bên: Kiểm tra lưu thông lên thận, đặt sonde JJ niệu quản hoặc tạo hình lại lỗ niệu quản.

5.2. Sau phẫu thuật

Chảy máu sau mổ qua sonde niệu đạo hoặc qua dẫn lưu trước bàng quang: Bơm rửa bàng quang lấy máu cục, rửa bàng quang liên tục, nếu không giảm phải mổ lại cầm máu.

• Rò nước tiểu qua dẫn lưu trước bàng quang: Theo dõi, kiểm tra, thay sonde niệu đạo tắc, gập, tụt.
• Nếu không giảm sẽ chỉ định phẫu thuật lại kiểm tra miệng nối bàng quang – niệu đạo.
• Ứ nước thận 1 hoặc 2 bên do tổn thương hoặc khâu hẹp lỗ niệu quản: Chỉ định mổ lại.
• Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trước bàng quang: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.
  • Khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm, ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.
  • Khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.
• Theo dõi xa sau mổ có thể gặp đái không tự chủ hoặc rối loạn cương: Điều trị nội khoa và tập vật lý trị liệu. Nếu người bệnh có biểu hiện đái khó do xơ hẹp miệng nối bàng quang – niệu đạo: khám kiểm tra và nong niệu đạo định kỳ

6. Chăm sóc và theo dõi sau mổ

• Rút dẫn lưu ổ bụng sau khoảng 3 – 5 ngày.
• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, điện giải đồ sau mổ.

7. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật

7.1. Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước khi thực hiện kỹ thuật

• Hoàn thiện phiếu giáo dục sức khỏe cho người bệnh và thân nhân.
• Tư vấn về các Phương pháp điều trị, phương pháp lựa chọn với những ưu nhược điểm của phương pháp.
• Những biểu hiện bình thường có thể thấy sau phẫu thuật
• Vận động sau mổ

7.2. Tư vấn, giáo dục sức khỏe sau khi thực hiện kỹ thuật

• Phương pháp phẫu thuật, những thay đổi nếu có so với dự kiến ban đầu.
• Những biểu hiện cần thông báo tới bác sĩ.
• Thời gian tái khám.

Tài liệu tham khảo/Tài liệu liên quan:

1. Hướng dẫn quy trình bệnh viện – Bộ y tế 2016.
2. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt năm 2010; VUNA hội tiết niệu thận học việt Nam.

Từ viết tắt

• UTTTL: Ung thư tuyến tiền liệt 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0