Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu trạng thái động kinh

Người soạn thảo: Tổ công tác Người thẩm định: Trưởng Tiểu ban Cấp cứu (Hội đồng cố vấn lâm sàng) Người phê duyệt: Phó Tổng Giám đốc chuyên môn Ngày phát hành lần đầu: 17/06/2019      Ngày hiệu chỉnh: 15/4/2021

1. Các tiêu chí cần đạt

Thời gian cấp cứu tính từ thời điểm tiếp nhận.

2. Quy định và cách thức báo cáo, hội chẩn

• Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:
  • Tình trạng co giật dai dẳng khó kiểm soát.
  • Nghi ngờ tổn thương não do thiếu oxy, đặc biệt ở bệnh nhân có cơn myoclonic.
  • Trạng thái động kinh ở những đối tượng đặc biệt: trẻ em, phụ nữ có thai, bệnh nhân được quan tâm đặc biệt.
• Hội chẩn cấp cứu với chuyên gia Thần kinh nếu: không đủ khả năng ra quyết định chẩn đoán, điều trị.

3. Các cảnh báo, bẫy chẩn đoán và xử trí

• Tránh bỏ sót trạng thái động kinh KHÔNG CO GIẬT (chỉ có biểu hiện trên EEG)
• Tránh bỏ sót bệnh lý nền/bệnh lý khởi phát của trạng thái động kinh, đặc biệt các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn TKTW, TBMN, ngộ độc cấp, sepsis, rối loạn chuyển hóa, hộ chứng cai…
• Chú ý tác dụng phụ của các thuốc kháng động kinh, an thần. Cần định lượng nồng độ thuốc và theo dõi EEG liên tục để đề phòng biến chứng và tránh quá liều
• Điều trị trạng thái động kinh phải bắt đầu ngay tức thì và liên tục cho đến khi hết triệu chứng trên điện não đồ
• Hồi sức tích cực phải bắt đầu ngay, song song với điều trị cấp cứu.
• Theo dõi EEG nên bắt đầu trong vòng 1h và kéo dài 24-48h trước khi giảm liều dần thuốc chống động kinh.

3.1. Phản ứng cấp cứu

3.1.1. Các dấu hiệu lâm sàng cần thiết ngay (mẫu hồ sơ bệnh án)

• Trạng thái động kinh có co giật:
  • Cơn co giật kéo dài > 5 phút hoặc có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức.
  • Các dấu hiệu nhận dạng của cơn co giật toàn thể.
    • Các cử động co cứng – giật cơ của các chi.
    • Tổn thương ý thức (hôn mê – ngủ lịm – lẫn lộn).
    • Có thể có các thiếu sót thần kinh sau co giật (liệt Todd, dấu hiệu TK khu trú) tồn tại từ vài giờ đến vài ngày).
• Trạng thái động kinh không co giật:
  • Có hoạt động điện của động kinh trên điện não đồ nhưng không có biểu hiện lâm sàng của co giật toàn thể.
  • Hai thể của trạng thái động kinh không co giật.
    • Thể “lẫn lộn lo âu”  tiên lượng tốt
    • Thể nặng với rối loạn tri giác kèm hoặc không kèm những cử động rất kín đáo (máy cơ có nhịp điệu hoặc liếc mắt)

Chẩn đoán và cấp cứu động kinh kịp thời

3.1.2. Các yêu cầu cận lâm sàng và thăm dò cấp cứu

• Tất cả bệnh nhân: đường máu mao mạch, chỉ số sinh tồn, CT sọ não, xét nghiệm: Đường máu, TPTTB máu ngoại vi, sinh hóa cơ bản, calci (tổng và ion hóa), magnesium, nồng độ thuốc kháng động kinh đang dùng.
• Chỉ định chọn lọc cho BN cần thiết:
  • MRI sọ não, chọc DNT,
  • Thăm dò độc chất học, đặc biệt các thuốc như: INH, chống trầm cảm 3 vòng, phospho hữu cơ, theophylline, cocain…).
  • Một số khác như: Chức năng gan, troponin, nhóm máu, đông máu, khí máu, định lượng thuốc chống động kinh, thăm dò các RL chuyển hóa bẩm sinh.

3.1.3. Chẩn đoán phân biệt cấp cứu Cơn động kinh cục bộ liên tục không được xếp loại vào trạng thái động kinh. 3.1.4. Xử trí cấp cứu

• Các xử trí cấp cứu: Theo nguyên tắc ABCDE (xin xem thêm phần các tiêu chí cần đạt).
• Xử trí cấp cứu đặc hiệu:
  • Điều trị cấp cứu ban đầu: Midazolam 10mg TB, liều duy nhất; hoặc Diazepam 10mg (đường trực tràng, mũi)
  • Điều trị cắt cơn khẩn trương: Valproic Acid 40mg/kg pha truyền tĩnh
  • mạch, tốc độ tối đa 10mg/kg/phút hoặc Fosphenitoin 20mg PE/kg pha truyền tĩnh mạch, tốc độ tối đa 150mg PF/phút (cần theo dõi EKG và đo huyết áp trong lúc truyền
  • Điều trị trạng thái động kinh dai dẳng:
    • Midazolam khởi đầu 0.2mg/kg, tăng liều 0.05-0.1mg/kg/h mỗi 3-4h; duy trì 0.05-2mg/kg/h. truyền tĩnh mạch liên tục
    • Propofol 5-15mg/kg bolus, sau đó tăng 0.5-1mg/kg/h mỗi 12h, liều duy trì 0,5-5mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục
    • Thiopental 1-2mg/kg bolus, sau đó tăng liều 0.5-1mg/kg/h mỗi 12h cho đến khi đạt liều 0.5- 5mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục
    • Magnesium sulfate bolus 4g, sau đó duy trì 2g/h.
• Tiếp cận cấp cứu các chuyên khoa liên quan: chuyên khoa Thần kinh trong

3.2. Xử trí chuyên sâu và điều trị tiếp theo, sau khi ổn định bệnh nhân

• Xử trí đối với trạng thái động kinh dai dẳng khó đáp ứng có nguyên nhân từ bệnh lý khác: Có thể cân nhắc thêm các thuốc Ketamin, gây mê bốc hơi. Corticoid và IVIG cho viêm não Rasmussen, Hashimoto. Hạ thân nhiệt và kích thích điện từ não cũng có thể có tác dụng. Phẫu thuật đối với động kinh ở các bệnh não cấu trúc.
• Chuyển từ thuốc truyền tĩnh mạch sang thuốc uống: Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa Thần kinh.

3.3. Pathway xử trí trạng thái động kinh

Xem lưu đồ tại đây.

Tài liệu tham khảo

1. Gretchen M. Brophy, Rodney Bell, Jan Claassen, Brian Alldredge , Thomas P. Bleck, Tracy Glauser, Suzette M. LaRoche, James J. Riviello Jr. Lori Shutter, Michael R. Sperling, David M. Treiman, Paul M. Vespa: “Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus” – Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee, Springer Science+Business Media, LLC 2012.
2. Frank W Drislane, MD: “Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis” – UpToDate 22.4.2019

Trích nguồn: https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and prognosis?search=Treatment%20of%20convulsive%20status%20epilepticus%20in%20adults&so urce=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0