Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu ngộ độc Paracetamol

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành lần đầu: 17/06/2019 Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020
Thuốc paracetamol được biết đến là thuốc giảm đau không kê đơn. Vì thế nhiều người bệnh thường tự ý mua thuốc về dùng không theo liều lượng cụ thể. Chính điều này đã khiến cho người bệnh rơi vào tình trạng ngộ độc Paracetamol khá nguy hiểm.
1. Các tiêu chí cần đạt khi thực hiện quy trình cấp cứu ngộ độc Paracetamol
Thời gian cấp cứu tính từ thời điểm tiếp nhận bệnh nhân ngộ độc:

• Thực hiện xong đánh giá lâm sàng ban đầu: 10 phút.
• Thực hiện xong lấy máu XN: 20 phút.
• Dùng ngay NAC (N-Acetylcysteine) nếu có chỉ định trong trường hợp đến muộn sau 8 giờ: 60 phút.

2. Quy định và cách thức báo cáo, hội chẩn

• Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:
  • Có biểu hiện tổn thương não, rối loạn đông máu, suy gan cấp tính.
  • Có kế hoạch chuyển viện.
  • Bệnh nhân được quan tâm đặc biệt.
• Hội chẩn cấp cứu với chuyên gia chống độc nếu cần.

3. Các cảnh báo, bẫy chẩn đoán và xử trí ngộ độc Paracetamol

• Phụ nữ có thai, trẻ em – nên dùng NAC sớm.
• Những bệnh nhân nhịn đói: tăng khả năng ngộ độc
• Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: Dễ bị bỏ sót do tăng transaminase được cho là do nghiện rượu, cân nhắc dùng NAC sớm.
• Đang điều trị INH có khả năng bị ngộ độc với liều > 4 gram hoặc 100mg/ kg/ 24h.
• Cảnh giác với các ngộ độc khác kèm theo: Thuốc ngủ, an thần.

3.1. Phản ứng cấp cứu

• Các dấu hiệu lâm sàng cần thiết ngay: Đánh giá theo biểu đồ Rumack-Matthew (phụ lục)
  • Liều Paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng.
  • Đánh giá ngộ độc hệ thống: thời gian ngộ độc: Trước 4h hoặc sau 4h, liều uống, ngộ độc sớm hay muộn, mạn tính,….
  • Đánh giá giai đoạn lâm sàng:
    • Giai đoạn 1 (trước 24 giờ): thường không có triệu chứng, có thể gặp buồn nôn, nôn.
    • Giai đoạn 2 (24-72 giờ): đau hạ sườn phải, men gan tăng cao, rối loạn đông máu, suy thận.
    • Giai đoạn 3 (72- 96 giờ): suy gan tối cấp: vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, suy đa tạng.
    • Giai đoạn 4 (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục hồi,
• Các yêu cầu cận lâm sàng và thăm dò cấp cứu:
  • Công thức máu, chức năng thận, gan, AST,ALT, Bilirubin ,PT, INR, ĐGĐ, bilance viêm gan virus.
  • Định tính Paracetamol trong dịch dạ dày, định lượng nồng độ Paracetamol máu.
  • Các xét nghiệm loại trừ các ngộ độc khác: Thuốc ngủ, an thần,…
• Chẩn đoán xác định:
  • Dựa vào hỏi bệnh: Bệnh nhân có uống paracetamol với liều ngộ độc (> 150 mg/kg).
  • Lâm sàng: biểu hiện 4 giai đoạn.
  • Xét nghiệm:
    • Sinh hóa: có tăng ALT, AST, Bil, rối loạn đông máu, toan chuyển hóa.
    • Định lượng paracetamol máu (xin xem phần điều trị).
• Xử trí cấp cứu
  • Các biện pháp hồi sức A,B,C: khi các dấu hiệu sống không ổn đinh.
• Loại bỏ chất độc
  • Rửa dạ dày: Theo quy trình rửa dạ dày
  • Than hoạt đơn liều: 1 – 2g/kg ở trẻ em; 50-100g ở người lớn nếu bệnh nhân đến sớm trước 4h.

3.2. Điều trị đặc hiệu

Chỉ định dùng NAC:

• Trường hợp ngộ độc acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ acetaminophen máu tại thời điểm ≥ 4 giờ lên đồ thị Rumack Matthew ở ngưỡng điều trị.
• Nghi ngờ uống một liều cấp > 150mg/kg (tổng liều 7,5 g) trong điều kiện không định lượng được nồng độ acetaminophen máu sau uống quá 8 giờ.
• Bệnh nhân không rõ thời gian uống và nồng độ acetaminophen máu > 10mcg/ml (66μmol/l).
• Bệnh nhân có tiền sử uống acetaminophen và có tổn thương gan ở bất kỳ mức độ nào
• Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thương gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống acetaminophen quá liều điều trị.

Các quy trình dùng NAC có hiệu quả ngang nhau. Thường dùng nhất là quy trình dùng NAC uống 72 giờ và truyền tĩnh mạch 20 giờ.

• Quy trình dùng NAC đường uống 72 giờ: 18 liều.
  • Dùng 1 liều bonus ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, mỗi liều 70mg/kg cân nặng, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc với nước thành dung dịch nồng độ 5% hoặc loãng hơn, có thể cho thêm nước quả để dễ uống.
• Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch 12 giờ: Liều ban đầu 100mg truyền trong 2 giờ, liều tiếp theo 200mg/kg truyền trong 10 giờ.
• Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch trong 20 giờ (fluimucil lọ 5g/ 25ml)
  • Liều ban đầu 150mg/kg cân nặng pha trong 200 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Liều tiếp theo 50mg/kg pha trong 500 ml dịch glucose 5% truyền trong vòng 4 giờ. Liều cuối cùng 100 mg/kg pha trong 1000 ml dịch glucose 5% truyền trong 16 giờ). Có thể pha vào dịch natrclorua 0,9 %. Tổng liều 300 mg/kg trong 20-21 giờ.
  • Với trẻ ≤ 20 kg:
    • Liều khởi đầu 150 mg/kg pha với glucose 5% 3 ml/kg truyền trong vòng 15-60 phút
    • Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 4 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 8 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 8 giờ
  • Với cân nặng của trẻ: 20 kg <Trẻ < 40 kg
    • Liều khởi đầu 150 mg/kg pha trong 100 ml glucose 5% truyền trong vòng 15-60 phút
    • Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 4 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 8 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 8 giờ Cần theo dõi sát bilan dịch vào, ra và điện giải.
  • Hiệu quả của NAC tốt nhất khi được dùng trước 8 giờ, sau đó thì hiệu quả giảm dần. Tỉ lệ viêm gan nhiễm độc < 10% khi sử dụng NAC trong vòng 8 giờ, tỉ lệ này tăng lên khoảng 40% nếu điều trị muộn sau 16 giờ. Trong trường hợp suy gan NAC làm giảm tỉ lệ tử vong và hồi phục được tổn thương gan

3.3. Điều trị hỗ trợ khác

• Lọc máu liên tục phối hợp thay huyết tương nhằm hỗ trợ chức năng gan trong khi chờ ghép gan.
• Tiếp cận cấp cứu các chuyên khoa liên quan: ghép gan khi suy gan tối cấp theo tiêu chuẩn của King‟s college.
• Pathway (hướng dẫn các bước phản ứng theo tình trạng BN): Hướng dẫn kèm theo (phụ lục).

Phụ lục 

Đồ thị Rumack–Matthew Biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều paracetamol cấp

Đồ thị này chỉ dùng cho trường hợp ngộ độc cấp paracetamol

Nguồn: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity

Phác đồ xử trí ngộ độc paracetamol cấp theo thời gian uống

Nếu bệnh nhân đến viện > 24 giờ sau uống hoặc không rõ thời gian:

• Ngay lập tức truyền NAC, sau đó xét nghiệm paracetamol, ure, creatinin, đường máu, đông máu cơ bản, tiểu cầu, khí máu động mạch.
• Nếu nồng độ paracetamol máu không phát hiện được và ALT bình thường thì ngừng NAC. Nếu phát hiện được paracetamol trong máu hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC.

Trường hợp ngộ độc mạn:

• Ngay lập tức truyền NAC, sau đó định lượng paracetamol máu và ALT.
• Nếu nồng độ paracetamol máu < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thường thì không cần dùng NAC. Nếu paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 8 giờ truyền NAC, định lượng lại paracetamol máu và ALT. Nếu nồng độ paracetamol < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thường hoặc giảm thì ngưng NAC. Nếu paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 12 giờ xét nghiệm lại paracetamol máu và ALT cho đến khi paracetamol < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thường thì ngừng NAC.

Tài liệu tham khảo 

• Heard K., Dart R. (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc.
• Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), “Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, 2nd edition, Churchill Livingstone Australia, 302-313.
• MICROMEDEX  (2002),  Acetaminophen-acute,  Poisindex  management,  Thompson  Healthcare Series, Vol. 111. 
• New zealand national poisons centre (2014), “Acetaminophen”, Toxinz Poison information.
• Robert  G.  Hendrickson  (2011),  “Acetaminophen”  Goldfrank’s  Toxicologic  Emergencies,  9th Edition, McGraw-Hill, 483-499.
• Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”, 20-30

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0