Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu đa chấn thương

Ngày xuất bản: 04/07/2022

Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu đa chấn thương áp dụng cho bác sĩ, điều dưỡng Cấp cứu tại các bệnh viện và phòng khám

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 13/03/2017 Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020

Đa chấn thương thường gặp trong trường hợp tai nạn lao động, giao thông hoặc té ngã khi vui chơi… Khi bị đa chấn thương người bệnh nên được đưa tới bệnh viện để cấp cứu giúp sớm hồi phục sức khỏe.
1. Giới thiệu về quy trình cấp cứu đa chấn thương

Đa chấn thương là tình trạng người bệnh có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng người bệnh (làm rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn).
Đặc điểm tổn thương đa chấn thương:

- Cấp tính, phức tạp, mất máu, rối loạn tuần hoàn, rối loạn hô hấp nặng, các quá trình bệnh lý tác động qua lại với nhau làm tăng thêm tính trầm trọng.
- Khó chẩn đoán, dễ bỏ sót các tổn thương nặng do triệu chứng của các tổn thương khác che lấp.
- Tiên lượng thường khó khăn.
- Điều trị khó khăn, nhất là việc ưu tiên xử trí các tổn thương.
  Tham khảo quy trình cấp cứu đa chấn thương

Hướng dẫn lâm sàng
Phạm vi		Yêu cầu
Điều dưỡng	Các trường hợp đa chấn thương được đáp ứng theo protocol đã được nêu ra trong hướng dẫn thực hành lâm sàng này.	Nhận diện người bệnh phù hợp với hướng dẫn lâm sàng.
Các đánh giá ban đầu	Cách thức thực hiện	Yêu cầu
Lý do vào viện và tiền sử	Tổn thương chính? Chức năng sống bị tổn thương? Loại chấn thương? Vị trí/ cơ quan tổn thương? Cơ chế chấn thương?	Đánh giá chính xác, nhanh chóng.
Đánh giá ban đầu	Phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe dọa tính mạng, những tổn thương nếu không xử trí kịp thời người bệnh sẽ tử vong Hệ thống tiếp cận C-A-B-D-E và tái đánh giá liên tục Can thiệp điều dưỡng: Đưa NB vào phòng cấp cứu đa chấn thương	Đánh giá nhanh: Tri giác, mạch, thở, đảm bảo < 10 giây.
C. Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu (Circulation)	Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu dựa vào các dấu hiệu: Đánh giá tim còn đập hay không? Mạch còn không? Mạch đập mạnh hay yếu? Đều hay không? Kiểm tra huyết áp, tưới máu đầu chi. Nhận định tình trạng nhợt, lạnh (môi, da, niêm mạc, đầu chi,…) Sự thấm ướt máu quần, áo người bệnh? Vị trí vết thương, chú ý các vết thương vùng cổ, ngực, bụng, vết thương trên đường đi của mạch máu. Can thiệp điều dưỡng: Kiểm tra theo thứ tự ưu tiên mạch: Mạch quay – Mạch cảnh – Mạch bẹn – Nghe tim. Ép tim ngoài lồng ngực. Thiết lập > 2 đường truyền, kim > 20G (Đặt catheter, đường truyền trong xương). Thực hiện y lệnh thuốc. Băng cầm máu và bất động chi. Lấy máu làm XN. Lắp Monitor. Nghiệm pháp lập lòe móng tay.	Đảm bảo nhanh chóng, thuần thục, chính xác để đánh giá các dấu hiệu nguy kịch về tuần hoàn. Thực hiện được các kỹ thuật: Hồi sinh tim phổi, đặt đường truyền và đường truyền trong xương, băng cầm máu,…
A. Kiểm soát đường thở (Airway)	Đánh giá sự thông thoáng của đường thở dựa vào các dấu hiệu: Thở khò khè, lọc sọc,… Thở tắc nghẽn. Ngừng thở. Phát hiện các dị vật trên đường thở: máu, đờm dãi, bùn, đất, chất nôn, răng giả,… Can thiệp điều dưỡng: Sử dụng các phương pháp khai thông đường thở như: Hút đờm dãi, lấy dị vật. Cố định cột sống cổ. Ngửa cổ – nâng hàm. Đặt sonde dạ dày.	Nhận định được các dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở. Đường thở NB được khai thông.
B. Đảm bảo thông khí (Breathing)	Đánh giá các dấu hiệu của hô hấp và hô hấp hiệu quả: NB có thở hay không? Nếu có thở: NT đều hay không, có rối loạn kiểu thở không (thở bụng, thở ngực, thở bất thường), thở có hiệu quả hay không? Nhìn các cơ phụ có tham gia hô hấp hay không (cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, cơ cổ,…). Phát hiện chấn thương ngực kín, mảng sườn di động VT ngực… Can thiệp điều dưỡng: Tư thế người bệnh (Flowler..?) Thở oxy (kính, mask) nếu có xác định được khó thở có giảm oxy máu. Bóp bóng qua mask. Thực hiện cấp cứu VT ngực hở, VT thấu ngực có dị vật, chấn thương ngực kín. Chọc hút dịch – khí màng phổi, mở màng phổi. Chuẩn bị đặt NKQ, mở khí quản.	Phải tiến hành ngay lập tức cấp cứu ngừng hô hấp nếu NB ngừng thở. Thông báo kịp thời cho bác sĩ nếu NB có khó thở cấp. Theo dõi, duy trì hỗ trợ thở cho NB
D. Đánh giá chức năng hệ thần kinh (Disability)	Nhận định: Người bệnh mê hay tỉnh, nếu người bệnh hôn mê cần kiểm tra dấu hiệu liệt, đồng tử. Phát hiện tổn thương xương, cột sống. Can thiệp điều dưỡng: Đánh giá qua thang điểm Glasgow (lưu ý với NB sử dụng chất kích thích). Hỏi người bệnh những câu hỏi thông thường xem có đáp ứng không. Quan sát tình trạng chớp mắt của NB. Cấu, véo (gây đau) đánh giá tình trạng: mắt, vận động, lời nói. Đặt sonde tiểu khi NB hôn mê.	Tất cả các tổn thương, dấu hiệu thần kinh mới phát hiện đều được thông báo lại cho BS.
E. Bộc lộ và đánh giá toàn diện (Exposure)	Nhận định Nhận định sự bất thường của tứ chi, hình ảnh biến dạng chi, tổn thương phối hợp. Đảm bảo người bệnh nằm tư thế phù hợp với thương tổn. Đánh giá đau. Đảm bảo thân nhiệt. Các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến quá trình đánh giá NB. Yếu tố riêng tư. Yếu tố bảo mật. Can thiệp điều dưỡng: Cắt, rạch tháo bỏ quần áo, tư trang (mũ bảo hiểm, đai dây, giầy, ủng, nhẫn,…) nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương thêm. Thực hiện các kỹ thuật cố định gãy xương. Thực hiện các kỹ thuật bất động NB chấn thương cột sống trên cáng cứng. Vệ sinh NB. Đánh giá, thông báo các tổn thương cho bác sĩ và thực hiện sơ cứu.	Đảm bảo người bệnh nằm tư thế an toàn, phù hợp, thuận tiện cho quá trình đánh giá. Các tổn thương được ghi chép lại đầy đủ và thông tin cho bác sĩ kịp thời.
Bệnh sử	Hoàn cảnh xảy ra tai nạn và những sơ cứu trước khi đến viện: Tiền sử bệnh tật. Các thuốc đã dùng trước khi vào viện. Tiền sử dị ứng. Tiêm phòng uốn ván.	Ghi chép đầy đủ thông tin và thông báo kịp thời cho bác sĩ.
Các khảo sát		Yêu cầu
Các xét nghiệm cần làm	Công thức máu, nhóm máu. Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatin, Điện giải, CK, CK-MB. Đông máu cơ bản. Khí máu.	Đặt đường truyền đủ lớn và lấy đủ lượng máu làm xét nghiệm theo chỉ định.
Chẩn đoán hình ảnh	X-quang: Cột sống cổ, ngực, cơ quan thương tổn. Siêu âm: màng phổi – tim, ổ bụng. CT-Scanner phối hợp. Điện tâm đồ.	Điện tim, XQ và siêu âm tại giường. Đưa người bệnh đi chụp CT, đảm bảo hỗ trợ và theo dõi sát.
Thuốc	Dung dịch đẳng trương: NaCl 0.9%, R.lactac. Dung dịch cao phân tử: Gelofusin, Osmofundin. Thuốc tim mạch: Adrenalin 1mg, Dopamin. Thuốc giảm đau: Perfalgan 1g, Fentanyl, Morphine. Máu và chế phẩm máu. Thuốc gây tê, an thần: Lidocain, Midazolam.	Chuẩn bị đầy đủ, sẵn sàng. Thực hiện thuốc theo y lệnh – Standing order/ y lệnh miệng đảm bảo chính xác 7 đúng. Theo dõi đáp ứng sau sử dụng thuốc.
Theo dõi	Theo dõi các thông số sinh tồn. Tri giác, dấu hiệu thần kinh. Dấu hiệu mất máu. Đau. Đáp ứng sau dùng thuốc. Các xét nghiệm, cận lâm sàng.	Đảm bảo theo dõi liên tục, thông báo cho bác sĩ khi phát hiện các bất thường. Ghi chép lại toàn bộ diễn biến của NB.
Hướng giải quyết	Chuyển mổ cấp cứu. Nhập viện: ICU, khoa Ngoại. Chuyển viện. Tử vong.	Hoàn thiện hồ sơ, cam kết, thanh toán. Đánh giá NB khi ra khỏi khoa. Chuẩn bị đầy đủ phương tiện hỗ trợ trong quá trình vận chuyển.

Phụ lục 1: Phân loại đa chấn thương

Phụ lục 2: Hướng dẫn lâm sàng

Tài liệu tham khảo

Australian Triage Scale
Shock Trauma Survival Guide: https://www.utcomchatt.org/docs/2013_SurvivalGuide7edv1.pdf
TRAUMA NURSE PRACTITIONER: http://c.ymcdn.com/sites/www.traumacenters.org/resource/resmgr/job_adverts- other_trauma_positions/advertise_for_trauma_nurse_p.pdf
Trauma Guideline Manual: http://www.upstate.edu/surgery/pdf/healthcare/trauma/trauma_guideline_manual.pdf
Trauma_NP_Protocols:http://surgery.ucsd.edu/som/surgery/divisions/trauma- burn/training/protocols/Documents/Trauma_NP_Protocols.pdf

Từ viết tắt:

DHST: Dấu hiệu sinh tồn
CT: Chụp cắt lớp vi tính
NB: Người bệnh
NT: Nhịp thở
NKQ: Nội khí quản
VT: Vết thương
XQ: X – Quang

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.