Hướng dẫn thực hiện quy định và quy trình về báo cáo sửa đổi và bổ sung – giải phẫu bệnh

Ngày xuất bản: 23/07/2022

Hướng dẫn thực hiện quy định và quy trình về báo cáo sửa đổi và bổ sung – giải phẫu bệnh áp dụng cho khoa Xét nghiệm

Người thẩm định: Trương Công Duẩn

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 01/04/2022

1. Mục đích

Nội dung bài viết

Nhằm đảm bảo các báo cáo sửa đổi và bổ sung được phát hành phù hợp đối với các trường hợp đã hoàn thành kết quả tại Đơn nguyên Giải phẫu bệnh.

2. Phạm vi áp dụng

Tất cả các báo cáo sửa đổi và bổ sung được phát hành bởi bác sĩ giải phẫu bệnh ở Bệnh viện Vinmec Times City

3. Trách nhiệm

Bác sĩ giải phẫu bệnh chịu trách nhiệm thực hiện và tuân thủ quy định, quy trình khi thực hành.
Trưởng Đơn nguyên/ Trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc thực hiện.

4. Định nghĩa – Viết tắt

Không có.

5. Quy định

5.1. Báo cáo bổ sung

Bao gồm những trường hợp cần thêm thông tin hoặc làm rõ hơn chẩn đoán của các xét nghiệm bổ trợ sâu hơn tại thời điểm phát hành báo cáo gốc và thực tế những thông tin đó sẽ có sẵn trong tương lai đã được đề cập trong phần thân của báo cáo gốc của ca bệnh. Do vậy, bất kỳ người nào đọc báo cáo gốc đều biết để chờ đợi một báo cáo khác (“báo cáo bổ sung) và kỳ vọng nó sẽ được tạo ra kịp thời.

5.2. Báo cáo sửa đổi

Báo cáo sửa đổi được định nghĩa chặt chẽ là những thay đổi đối với thông tin sau khi đã phát hành báo cáo gốc. Bất kỳ báo cáo thứ cấp nào nhằm mục đích sửa đổi và thay đổi thông tin đã được trình bày trong báo cáo gốc, được phát hành sau khi đã hoàn thành và trả kết quả đến tay người bệnh.
Chúng bao gồm các trường hợp mà những thông tin “quan trọng” trong báo cáo gốc được coi là không chính xác (do nhầm lẫn, sai sót) và được xác định muộn hơn ngày phát hành báo cáo gốc, sau khi kết quả đã trả đến tay người bệnh. Những thông tin này có thể liên quan đến nhân khẩu học, chi tiết mẫu bệnh phẩm hoặc sự thay đổi lớn trong chẩn đoán hoặc những thông số tiên lượng quan trọng.

6. Quy trình

6.1. Báo cáo bổ sung

Báo cáo bổ sung không làm thay đổi báo cáo gốc; được dùng để bổ sung thêm các thông tin hoặc sửa đổi dưới dạng một đoạn mới. Báo cáo bổ sung được sử dụng để thay đổi, bổ sung hoặc sửa các thông tin sau:
- Dữ liệu thông tin lâm sàng.
- Mô tả đại thể.
- Mô tả vi thể.
- Xét nghiệm bổ trợ.
- Chẩn đoán cuối cùng.
- Chẩn đoán cắt lạnh.
- Bàn luận.
Những yêu cầu của một báo cáo bổ sung:
- Báo cáo được đặt sau tiêu đề “báo cáo bổ sung”
- Và có giá trị giống như mỗi quy trình thông thường.

Ví dụ:

<<Báo cáo bổ sung>>

Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch:

CK7, TTF-1: dương tính
CK20, CDX2: âm tính

Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch hỗ trợ chẩn đoán nguồn gốc ung thư phổi

6.2. Báo cáo sửa đổi

Tất cả những báo cáo sửa đổi và báo cáo gốc tương ứng cho xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học đều sẽ được ghi lại, đối chiếu và đánh giá phân loại lý do sửa đổi như liệt kê được chỉ ra dưới đây.
Phân loại lý do sửa đổi:

Chẩn đoán sai
	Thay đổi hoặc sai sót lớn trong chẩn đoán gốc (chẳng hạn như nhầm nevi thành u hắc tố ác tính)
	Thay đổi thông tin chẩn đoán lớn (ví dụ như độ mô học, giai đoạn, tình trạng diện cắt và hạch lympho)
Sai sót thông tin bệnh nhân (sai tên bệnh nhân trong báo cáo ban đầu)
Sai thông tin về bệnh phẩm
	Sai mẫu mô (đại tràng và dạ dày)
	Sai vị trí (trái và phải)

6.3. Những yêu cầu của một báo cáo sửa đổi

Báo cáo được đặt sau tiêu đề “Chẩn đoán cuối cùng sửa đổi” hoặc “chẩn đoán tế bào học sửa đổi”, bằng cách thêm từ “sửa đổi”
Báo cáo sửa đổi phải được đặt lên trên đầu trang/phần kết luận, ở phía trên của chẩn đoán gốc để dễ dàng nhận biết
Phải chỉ ra lý do sửa đổi trong báo cáo, và ghi lại thông tin tên của bác sĩ lâm sàng được thông báo về báo cáo mới nhất và ngày, giờ thông báo cho bác sĩ lâm sàng trong báo cáo sửa đổi.

Ví dụ:

<<Chẩn đoán cuối cùng sửa đổi>>

Da, tay trái, phẫu thuật:

Tổn thương tế bào hình thoi dạng nốt ranh giới rõ ở trung bì, phù hợp với u xơ bì. (Báo cáo sửa đổi này đã được thông báo cho BS. Nguyen Van A, 15pm, ngày 01/05/2020 qua điện thoại số 0988 123. 456)

<<Chẩn đoán cuối cùng ban đầu>>

Da, tay trái, phẫu thuật: U tân sản tế bào hình thoi dạng nốt với các sắc tố, phù hợp với sarcoma xơ bì lồi sắc tố.

Chẩn đoán bởi BS giải phẫu bệnh Dr. Pham Van B (25/04/2020)

<<Bổ sung>>

Sau khi báo cáo chẩn đoán ban đầu, trường hợp này đã được hội chẩn với GD. Dang Van C, là chuyên gia giải phẫu bệnh da liễu ở Trung tâm D. Ông ấy thiên về u xơ bì hơn là sarcoma xơ bì lồi bởi vì tổn thương có ranh giới rõ. Theo quan điểm của ông ấy, nhân chia và mật độ tế bào cao có thể quan sát thấy thậm chí trong cả u xơ bì lành tính. Sắc tố được cho là chất màu hemosiderin được sinh ra do sự chảy máu trong u.
Nhuộm hóa mô miễn dịch đối với dấu ấn CD34 và nhuộm sắt có thể giúp ích để khẳng định chẩn đoán.

Ngày phát hành báo cáo sửa đổi

Bác sĩ giải phẫu bệnh sửa đổi

Họ và tên

Chữ ký

6.4. Quy định thông báo cho lâm sàng

Khi một báo cáo sửa đổi được phát hành tại Đơn nguyên giải phẫu bệnh, các bác sĩ lâm sàng có thể tiếp cận thông tin bằng một trong hai cách sau:

Bản kết quả điện tử.
Trao đổi miệng với bác sĩ giải phẫu bệnh.

Trong trường hợp báo cáo được sửa đổi, có sự chỉnh sửa bất ngờ của những sai sót thông tin trong báo cáo ban đầu (gốc) – sự chỉnh sửa này yêu cầu phải có sự trao đổi với bác sĩ lâm sàng theo cả 2 cách đề cập ở trên. Có thể trong thời gian chờ đợi, các quyết định điều trị đã được đưa ra dựa trên những “thông tin sai sót trong báo cáo gốc”, do vậy vì mục đích pháp lý, nội dung của báo cáo gốc không nên được thay thế theo bất kỳ cách nào ngoại trừ bằng cách thêm vào chi tiết những thông tin bổ sung hoặc chỉnh sửa sai sót một cách rõ ràng. Cần thông báo ngay lập tức về báo cáo sửa đổi cho bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm bất kể khi nào có sự thay đổi trong báo cáo mà có ảnh hưởng lớn, rõ rệt đến việc chăm sóc người bệnh.

7. Lưu trữ hồ sơ

Quy định về quy trình báo cáo sửa đổi và bổ sung – Giải phẫu bệnh

8. Các tài liệu liên quan

Quy định chung về phẫu tích đại thể.
Quy định chung về trả lời báo cáo kết quả giải phẫu bệnh mô bệnh học.
Quy định về trả lời báo cáo kết quả tế bào học.

9. Tài liệu tham khảo

CAP Anatomic Checklist, Master, 06.04.2020, College of American Pathologists, available at https://www.cap.org/
CAP Cytopathology Checklist, Master, 06.04.2020, College of American Pathologists, available at https://www.cap.org/
Frederick A. Meier, MD, CM,1 Richard J. Zarbo, MD, DMD,et al, Amended Reports- Development and Validation of Taxonomy of Defects, Am J Clin Pathol 2008;130:238-246 238 DOI: 10.1309/9UPELFVQU5WLCUHX
The Royal College of Pathologists of Australia, Supplementary and Amended Reports- Anatomical Pathology, 2010, available at https://www.rcpa.edu.au/getattachment/51f90738-97a2-415c-a21c- f264f15362c6/Supplementary-Amended-Reports-Anatomical-Pathology.aspx
UTHealth, Medical School, Amended Reports, available at https://med.uth.edu/pathology/wp-content/uploads/sites/56/2018/01/Amended-Reports.pdf

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.