Hướng dẫn thực hiện quy định đánh giá nguy cơ và kiểm soát vi khuẩn đa kháng

Người thẩm định: Trưởng/ Phó tiểu ban Kiểm soát nhiễm khuẩn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 22/12/2021 Ngày hiệu chỉnh: 16/12/2020
Đánh giá nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng (VKĐK) khi người bệnh (NB) bắt đầu nhập khoa/ phòng điều trị nội trú hoặc can thiệp thủ thuật xâm nhập để có biện pháp cách ly thích hợp, kịp thời ngăn ngừa sự lây nhiễm chéo vi khuẩn đa kháng trong bệnh viện.

1. Phạm vi đánh giá nguy cơ và kiểm soát vi khuẩn đa kháng

• Các khoa điều trị NB nội trú
• Mạng lưới Kiểm soát nhiễm khuẩn
• Kiểm soát nhiễm khuẩn chuyên trách
• Bộ phận xét nghiệm Vi sinh

2. Một số khái niệm về kiểm soát vi khuẩn đa kháng

• Định nghĩa vi sinh vật đa kháng thuốc (MDRO: Multi Drug-Resitant Organisms): Là các vi sinh vật, chủ yếu là vi khuẩn, nên thường gọi là vi khuẩn đa kháng (VKĐK) có khả năng đề kháng với một hoặc nhiều thuốc kháng sinh. Mặc dù tên của một số vi khuẩn đa kháng chỉ mô tả một loại kháng sinh bị đề kháng (ví dụ: Tụ cầu vàng kháng methiciline (MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) nhưng các tác nhân gây bệnh này lại kháng với hầu hết các kháng sinh nhóm Beta-lactam.
• Đường lây truyền VKĐK: Qua lây truyền qua đường tiếp xúc.
• Nguồn nhiễm VKĐK: Bàn tay nhân viên y tế và các bề mặt môi trường, trang thiết bị ô nhiễm có thể trở thành nguồn lây truyền các VKĐK sang NB qua các hoạt động chăm sóc, điều trị.
• Các loại VKĐK liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) cần giám sát
  • Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus): Khi kết quả kháng sinh đồ kháng oxacillin hoặc cefoxitin.
  • Cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin (VRE: Vancomycin-Resistant Enterococci): Khi kết quả kháng sinh đồ kháng vancomycin.
  • Các vi khuẩn kháng carbapenem (CPO: Carbapenem organisms): 
    • Các vi khuẩn họ vi khuẩn đường ruột (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens) kháng carbapenem (CRE: Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae): Khi kết quả kháng sinh đồ kháng (R: Resistance) với 1 trong những kháng sinh imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem và Proteus mirabilis, Proteus penneri, Proteus vulgaris, Morganella morganii có kết quả kháng sinh đồ kháng (R) với 1 trong những kháng sinh meropenem, doripenem, ertapenem.
    • Pseudomonas aeruginosa không nhạy cảm carbapenem (Carbapenem-nonsusceptible Pseudomonas aeruginosa): Khi kết quả kháng sinh đồ trung gian (I: Intermediate) hoặc kháng (R: Resistance) với 1 trong những kháng sinh imipenem, meropenem, doripenem.
  • Vi khuẩn sinh enzyme beta-lactamase phổ mở rộng (ESBL: Extended spectrum beta-lactamase): Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae kháng cephalosporin phổ mở rộng (Extended-spectrum cephalosporin-resistant E. coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae): Khi kết quả kháng sinh đồ kháng (R) với 1 trong những kháng sinh cefepime, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime.
  • Pseudomonas aeruginosa đa kháng (Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa): Khi kết quả kháng sinh đồ trung gian (I) hoặc kháng (R) với 1 kháng sinh trong 3 nhóm kháng sinh sau:
    • Extended-spectrum cephalosporin (cefepime, ceftazidime)
    • Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin)
    • Aminoglycosides (amikacin, gentamicin, tobramycin)
    • Carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem)
    • Piperacillin/tazobactam
  • Acinetobacter spp. không nhạy cảm (NS) với carbapenem (Carbapenem-nonsusceptible Acinetobacter spp.): Khi kết quả kháng sinh đồ trung gian (I) hoặc kháng (R) với 1 trong những kháng sinh imipenem, meropenem, doripenem
  • Clostridium difficile
  • Candida auris

• NB có can thiệp thủ thuật xâm nhập phải được đánh giá nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng trước khi thực hiện dịch vụ.
• Tất cả NB nhập viện nội trú cần phải được đánh giá nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng khi tiếp nhận điều trị.
• Căn cứ trên kết quả đánh giá nguy cơ, điều dưỡng sắp xếp NB và áp dụng các biện pháp dự phòng phù hợp.
• Phiếu đánh giá nguy cơ VKĐK (Phụ lục 1, mã A02_006_120421_V) phải được lưu trong hồ sơ bệnh án.

4. Quy định cụ thể

4.1. Đánh giá nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng

4.1.1. Đối tượng đánh giá

• NB bắt đầu nhập khoa/ phòng điều trị nội trú.
• NB can thiệp thủ thuật xâm nhập (nội soi phế quản, nội soi tiêu hóa, v.v.).

4.1.2. Người thực hiện đánh giá

• Bác sĩ và điều dưỡng tiếp nhận NB nhập viện.
• Bác sĩ và điều dưỡng tiếp nhận NB can thiệp thủ thuật xâm nhập (nội soi phế quản, nội soi tiêu hóa, v.v.).

4.1.3. Thời điểm đánh giá

• Thực hiện tại khoa điều trị khi tiếp nhận người bệnh.
• Sau khi NB có chỉ định làm thủ thuật xâm nhập tối thiểu.

4.1.4. Cách thức đánh giá

• Bác sĩ kiểm tra thông tin về MDRO của NB: Căn cứ vào thông tin quản lý NB của bệnh viện hoặc bằng chứng nhiễm MDRO trong hồ sơ bệnh án kèm theo để xác định tình trạng MDRO của NB.
• Điều dưỡng khai thác và đánh giá NB nội dung sau: Dựa trên đánh giá của bác sĩ, điều dưỡng sẽ tiếp tục đánh giá tiếp theo:
  • NB hiện tại có các yếu tố nguy cơ sau:
    • Tiêu chảy
    • Đại tiểu tiện không tự chủ
    • Vết thương hở
    • Đang dùng kháng sinh
  • NB chuyển từ khoa Hồi sức tích cực từ bệnh viện khác đến hay không.
  • Trong 12 tháng qua, NB có điều trị nội trú tại bệnh viện khác hay không.
• Đánh giá nguy cơ cao MDRO:
  • Nếu NB đã từng mang hoặc mắc 1 hoặc nhiều hơn các chủng vi khuẩn sau:
    • Cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin (VRE)
    • Các vi khuẩn kháng carbapenem (CPO)
    • Klebsiella ESBL (+)
    • Pseudomonas aeruginosa đa kháng
    • Acinetobacter spp. không nhạy cảm (NS) với carbapenem.
    • Clostridium difficile
    • Candida auris
• NB từng mắc hoặc đang mang VK sinh ESBL (+) (trừ E. Coli ESBL (+)) và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ.
  • NB chuyển từ khoa HSTC bệnh viện khác đến (đang chờ kết quả xét nghiệm sàng lọc)
• Đánh giá nguy cơ trung bình MDRO
  • NB từng mắc hoặc đang mang VK sinh ESBL (+) (trừ E. Coli ESBL (+)) và không có các yếu tố nguy cơ.
  • NB mang E. Coli ESBL (+) hoặc MRSA (+) và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ.
• Đánh giá nguy cơ thấp MDRO
  • NB mang E. Coli ESBL (+) hoặc MRSA (+) và không có yếu tố nguy cơ.
  • NB đã từng điều trị nội trú tại bệnh viện khác và không có yếu tố nguy cơ.

4.2. Các biện pháp thực hiện phòng ngừa cách ly đối với người bệnh mắc và mang VKĐK

4.2.1. Các biện pháp phòng ngừa theo mức độ nguy cơ MDRO

4.2.2. Các biện pháp phòng ngừa cách ly theo chủng MDRO 5.2.2.1. Tụ cầu vàng kháng Methiciline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus – MRSA) 

• Đánh giá nguy cơ MRSA:
  • Tất cả NB nhập viện hoặc làm thủ thuật xâm lấn tối thiểu cần được đánh giá nguy cơ MRSA theo Sơ đồ phụ lục 2.
  • Không cần đánh giá nguy cơ MRSA nếu NB chuyển đến từ các bệnh viện trong chuỗi Vinmec và đã đánh giá nguy cơ.
• Xét nghiệm sàng lọc MRSA: Khuyến khích thực hiện xét nghiệm sàng lọc MRSA trong các trường hợp sau:
  • Sau khi đánh giá nguy cơ theo Sơ đồ tại Phụ lục 2.
  • Phát hiện MRSA (+) sau nhập viện từ các mẫu bệnh phẩm lâm sàng.
  • Nghi ngờ hoặc xảy ra dịch.
  • Điều trị trong khu vực người bệnh MRSA (+)
• Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm sàng lọc MRSA: Các loại mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm sàng lọc MRSA:
  • Bệnh phẩm ngoáy mũi (2 bên);
  • Bệnh phẩm ngoáy họng; bệnh phẩm vùng bẹn; dịch vết thương;
  • Bệnh phẩm các vị trí can thiệp thủ thuật (ví dụ: mở khí quản, chân dẫn lưu,…); rốn trẻ sơ sinh; nước tiểu, đờm (nếu người bệnh đã từng bị nhiễm khuẩn đường hô hấp do MRSA). Nếu sàng lọc NB trong giai đoạn đang sử dụng kháng sinh thì kết quả xét nghiệm có thể âm tính.
• Cách ly đối với NB mang MRSA:
  • Áp dụng các biện pháp phòng ngừa tùy theo mức độ nguy cơ mang MRSA
  • Tăng cường vệ sinh tay.
  • Hướng dẫn NB tắm hàng ngày, gội đầu 2 lần/tuần bằng dung dịch Chlohexidine 4% trong thời gian điều trị.
  • Nếu khách chỉ vào thăm NB, nhân viên hướng dẫn khách rửa tay, không cần thiết mặc áo choàng. Nếu người nhà chăm sóc NB thì cần thực hiện các biện pháp phòng hộ như nhân viên.
• Xử trí khi phát hiện NB mang MRSA sau khi nhập viện:
  • Đưa NB vào phòng riêng nếu NB có yếu tố nguy cơ kèm theo.
  • KSNK đánh giá và đề xuất xét nghiệm sàng lọc MRSA cho NB khác cùng phòng và NB trong khoa có yếu tố nguy cơ cao.
  • KSNK đánh giá để xét nghiệm sàng lọc nhân viên
  • KSNK ghi chép tình trạng nhiễm khuẩn MRSA và đưa tên người bệnh vào “Danh sách người bệnh mắc MDRO”.

4.2.2.2. Cầu khuẩn đường ruột kháng Vancomycin (Vancomycin-Resistant Enterococcus – VRE), Enterobacteriaceae kháng Carbapenem (Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae – CRE) Đánh giá nguy cơ MDRO: Tất cả NB nhập viện hoặc làm thủ thuật xâm lấn tối thiểu cần được đánh giá nguy cơ VRE, CRE theo Sơ đồ phụ lục 2. Xét nghiệm sàng lọc:

• Không cần xét nghiệm sàng lọc VRE, CRE nếu trước đó NB đã từng dương tính, trừ yêu cầu lâm sàng để chẩn đoán.
• Xét nghiệm sàng lọc VRE, CRE gồm các bệnh phẩm sau: Mẫu phân hoặc tăm bông quệt hậu môn; mẫu nước tiểu từ ống thông tiểu; dịch vết thương hoặc dẫn lưu.

Thực hiện cách ly:

• Sử dụng phòng riêng có nhà tắm, vệ sinh riêng.
• Áp dụng dự phòng chuẩn và dự phòng cách ly theo đường tiếp xúc.
• Sử dụng đồ dùng, vật dụng riêng cho NB.
• Chú ý khi tiếp xúc với máu/ dịch/ phân NB, phải mang găng tay, áo choàng và vệ sinh tay sau đó.
• NB hạn chế ra ngoài, nên bố trí chăm sóc, điều trị tại phòng bệnh.
• Nếu khách chỉ vào thăm NB, nhân viên hướng dẫn khách rửa tay, không cần thiết mặc áo choàng. Nếu người nhà chăm sóc NB thì cần thực hiện các biện pháp phòng hộ như nhân viên.

Xử trí khi phát hiện NB mang VRE, CRE sau khi nhập viện:

• Đưa NB vào phòng riêng
• Giáo dục sức khỏe cho NB
• KSNK ghi chép tình trạng nhiễm khuẩn VRE và đưa tên NB vào “Danh sách NB mắc MDRA”
• Sàng lọc tiếp xúc:
  • Xét nghiệm sàng lọc CRE:
    • Đối với NB ở cùng phòng với NB mang CRE hoặc NB cùng khoa nhưng có yếu tố nguy cơ cao.
    • Xét nghiệm tại thời điểm ngay sau khi phát hiện CRE và sau đó 72 giờ.
    • Các NB tiếp xúc với NB CRE nên được cách ly tiếp xúc trong thời gian chờ kết quả.
  • Xét nghiệm sàng lọc VRE:
    • Đối với NB ở cùng phòng với NB mang VRE hoặc NB cùng khoa nhưng có yếu tố nguy cơ cao. Chú ý chỉ xét nghiệm sàng lọc đối với NB tiếp xúc trên 24 giờ.
    • Xét nghiệm tại thời điểm ngay sau khi phát hiện VRE.
    • Các NB tiếp xúc với NB VRE không cẩn áp dụng cách ly tiếp xúc trong thời gian chờ kết quả.
  • Không yêu cầu xét nghiệm sàng lọc đối với nhân viên đã tiếp xúc, chăm sóc, điều trị NB.

• Cần xác định tác nhân gây bệnh ESBL và các yếu tố nguy cơ để đánh giá mức độ nguy cơ lây nhiễm. Có 3 mức độ nguy cơ: cao, trung bình và thấp.
• Đánh giá nguy cơ lây nhiễm nhằm thực hiện các biện pháp dự phòng phù hợp.
• Nguy cơ lây nhiễm cao: nếu người bệnh có vi khuẩn sinh ESBL (+) (trừ E.Coli ESBL) và bị tiêu chảy hoặc đại tiểu tiện không tự chủ.
• Nguy cơ lây nhiễm trung bình: 
  • NB mang E.Coli ESBL và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ lây nhiễm dưới đây:
    • Dẫn lưu ổ bụng hoặc ống thông dạ dày
    • Mở khí quản
    • Ống thông tiểu hoặc đang ống thông rửa bàng quang ngắt quãng
    • Vết thương lớn
    • Không tuân thủ vệ sinh cơ bản
    • Chế độ chăm sóc cấp 1/phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác
  • Vi khuẩn khác sinh ESBL, có yếu tố nguy cơ (trừ tiêu chảy, đại tiểu tiện không tự chủ).
  • Vi khuẩn khác sinh ESBL và không có yếu tố nguy cơ.
    • Nguy cơ lây nhiễm thấp: là NB mang vi khuẩn E. Coli ESBL định cư tại đường ruột và không có yếu tố nguy cơ nào.

Xét nghiệm sàng lọc:

• Không cần xét nghiệm sàng lọc vi khuẩn sinh ESBL nếu trước đó NB đã từng dương tính, trừ yêu cầu lâm sàng để chẩn đoán.
• Xét nghiệm sàng lọc vi khuẩn sinh ESBL gồm các bệnh phẩm sau: Mẫu phân hoặc tăm bông quệt hậu môn; mẫu nước tiểu từ ống thông tiểu; dịch vết thương hoặc dẫn lưu.

Thực hiện biện pháp phòng ngừa

• Đối với NB có nguy cơ lây nhiễm cao:
  • Sử dụng phòng riêng
  • Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa cách ly
  • Sử dụng nhà tắm và vệ sinh riêng
  • Đồ dùng, vật dụng dùng riêng cho người bệnh
  • Vệ sinh tay bằng cồn hoặc xà phòng khử khuẩn
  • NB không được ra các khu vực hoạt động chung của khoa.
  • Nếu khách chỉ vào thăm người bệnh, nhân viên hướng dẫn khách rửa tay, không cần thiết mặc áo choàng. Nếu người nhà chăm sóc người bệnh cần thực hiện các biện pháp phòng hộ như nhân viên.
  • Giáo dục người bệnh vệ sinh tay.
• Đối với NB có nguy cơ lây nhiễm trung bình:
  • Áp dụng phòng ngừa chuẩn
  • Áp dụng biện pháp phòng ngừa cách ly tiếp xúc khi chăm sóc vệ sinh, thay bỉm, thay đồ cho người bệnh.
  • Phòng riêng nhưng không hạn chế ra ngoài. Có thể sử dụng phòng chung nhưng NB nên tắm cuối cùng hoặc vệ sinh đồ dùng nhà tắm sau khi NB sử dụng. Thiết bị vệ sinh (bô, vịt) dùng riêng cho NB.
  • Đồ dùng, vật dụng dùng riêng cho người bệnh
  • Vệ sinh tay bằng cồn hoặc xà phòng khử khuẩn
  • Nếu khách chỉ vào thăm người bệnh, nhân viên hướng dẫn khách rửa tay, không cần thiết mặc áo choàng. Nếu người nhà chăm sóc người bệnh cần thực hiện các biện pháp phòng hộ như nhân viên.
  • Giáo dục sức khỏe người bệnh vệ sinh tay.
• Đối với NB có nguy cơ lây nhiễm thấp:
  • Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn
  • Không cần phòng riêng
  • Có thể dùng chung các vật dụng nhưng khử khuẩn sau khi sử dụng

Xử trí khi phát hiện NB mang ESBL sau khi nhập viện

• Đánh giá mức độ nguy cơ lây nhiễm ESBL theo lưu đồ Phụ lục 2
• Đưa NB vào danh sách MDRO
• Xét nghiệm sàng lọc tiếp xúc: đối với NB ở cùng phòng với NB ESBL có nguy cơ cao hoặc trung bình.
• Không cần thiết xét nghiệm sàng lọc nhân viên.

4.2.2.4. Các chủng MDRO khác

• Đánh giá nguy cơ theo phụ lục 1: Pseudomonas euroginosa kháng carbapenem, hoặc Pseudomonas euroginosa đa kháng, Acinetobacter đa kháng, Clostridium difficile, Candida auris
• Thực hiện cách ly:
  • Áp dụng dự phòng chuẩn và dự phòng cách ly tiếp xúc (NVYT luôn mang áo choàng và găng tay khi vào phòng bệnh).
  • Phòng riêng, không được ra ngoài
  • Khách thăm phải mang PPE
  • Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) có thể áp dụng biện pháp dự phòng theo đường lây truyền tùy thuộc vị trí vi khuẩn cư trú.

Phụ lục 1. Phiếu đánh giá nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng Lược đồ đánh giá nguy cơ và biện pháp dự phòng nguy cơ MDRO Tài liệu tham khảo:   

• http://edu.cdhb.health.nz/Hospitals-Services/Health-Professionals/CDHB-Policies/Inf ection-Prevention-Control-Manual/Documents/Multidrug%20Resistant%20Organisms%20Control.pdf
• https://www.cdc.gov/hai/containment/guidelines.html
• https://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf
• https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance-prevention-and-control/prevention-and-control-infections-1
• https://www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Responding-to-New-Forms-of-Antibiotic-Resistance.pdf
• https://www.cdc.gov/hai/prevent/cdi-prevention-strategies.html
• https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control.html
• https://www.doh.wa.gov/ForPublicHealthandHealthcareProviders/HealthcareProfessionsandFacilities/HealthcareAssociatedInfections/AntibioticResistance/MDROToolkit
• https://www.cdc.gov/hai/organisms/acinetobacter.html

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0