Hướng dẫn thực hiện kỹ thuật nuôi dưỡng người bệnh qua ống thông

Tác giả: Trần Minh Quang,Nguyễn Thị Phúc,Đào Hải Nam

Ngày xuất bản: 10/06/2022

Hướng dẫn thực hiện kỹ thuật nuôi dưỡng người bệnh qua ống thông áp dụng cho điều dưỡng tại các bệnh viện

Người thẩm định: Bùi Văn Thắng

Người phê duyệt: Ngô Đức Thọ

Ngày phát hành: 30/06/2020

Ngày hiệu chỉnh: 04/03/2022

Phần I. Đại cương

Nội dung bài viết

1. Mục đích

Hướng dẫn tổ chức, thực hiện chăm sóc NB có nuôi ăn qua ống thông an toàn.
Phòng ngừa các biến chứng thường gặp khi nuôi ăn qua ống thông

2. Định nghĩa

Hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông hướng đến việc cung cấp năng lượng, protein, các chất điện giải, vitamin, khoáng chất, yếu tố vi lượng cho những người bệnh không được đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng qua đường miệng, hoặc những người không thể ăn hoặc uống một cách an toàn. Mục đích để tối ưu hóa chế độ dinh dưỡng nhằm cải thiện hoặc duy trì tình trạng dinh dưỡng.

3. Các đường nuôi ăn qua ống thông

Nuôi dưỡng ngắn hạn (Thời gian nuôi dưỡng ≤ 4 tuần): Nuôi dưỡng qua thông mũi/miệng – dạ dày.
Nuôi dưỡng dài hạn (Thời gian nuôi dưỡng > 4 tuần):
- Mở thông dạ dày qua da.
- Mở thông hỗng tràng qua da.

4. Các phương pháp nuôi ăn qua ống thông

Phương pháp	Định nghĩa	Ưu điểm	Nhược điểm	Chỉ định tương đối
Nuôi ăn liên tục	Cung cấp dinh dưỡng bằng máy cho ăn tự động được cài đặt tốc độ nuôi dưỡng khởi điểm 20 – 50ml/h và tăng dần cho đến khi đạt mục tiêu nuôi dưỡng từ 10 – 25ml mỗi 4 – 24h	Tăng thời gian hấp thu chất dinh dưỡng. Giúp cải thiện tình trạng dung nạp chất dinh dưỡng. Giảm nguy cơ hít phải.	Cần có máy cho ăn.	Áp dụng cho các NB ICU giai đoạn nặng không có chống chỉ định nuôi dưỡng. Thúc đẩy dung nạp dinh dưỡng đường tiêu hóa. Đảm bảo duy trì chức năng sinh lý của dạ dày. Các trường hợp nuôi ăn tại ruột non. Các trường hợp NB không dung nạp với các phương pháp cho ăn khác
Nuôi ăn theo chu kỳ	Cung cấp dinh dưỡng thông qua máy cho ăn được cài đặt tốc độ theo nhu cầu thể tích dinh dưỡng mục tiêu mong muốn trong khoảng thời gian cố định < 24 giờ.	Tạo điều kiện để chuyển đổi phương thức cho ăn phù hợp. Điều chỉnh theo nhịp sinh học. Khuyến khích NB ăn uống trở lại.	Cần có máy cho ăn. Tốc độ nuôi ăn thường cao. Có thể làm tăng nguy cơ không dung nạp.	NB có chỉ định chuyển đổi từ nuôi dưỡng qua ống thông sang dĩnh dưỡng đường miệng (Kích thích sự thèm ăn của NB. Các trường hợp dinh dưỡng đường miệng không đáp ứng đủ.
Nuôi ăn ngắt quãng	Cung cấp dinh dưỡng thông qua máy cho ăn hoặc nhờ vào trọng lực trong 1 khoảng thời gian (20 – 60 phút) với thể tích từ 240 – 720ml cho 4 – 6 lần/ngày phụ thuộc vào nhu cầu của NB	Có thể không cần sử dụng máy cho ăn. Nâng cao chất lượng cuộc sống. Linh động các lần cho ăn. Phù hợp với sinh lý dạ dày – ruột. Khả năng dung nạp tốt hơn so với nuôi ăn bolus	Tăng nguy cơ hít phải. Chướng bụng. Liệt dạ dày.	Các trường hợp không dung nạp với nuôi ăn bolus. Bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa (Trường hợp không có máy cho ăn).
Nuôi ăn bolus	Cung cấp dinh dưỡng thông qua bơm ăn hoặc nhờ vào trọng lực trong 1 khoảng thời gian ngắn (4– 10 phút) với thể tích 240ml/lần; 3 – 6 lần/ngày.	Phù hợp với sinh lý dạ dày – ruột. Không cần máy cho ăn. Tiết kiệm chi phí và tính tiện lợi. Giảm thời gian cho ăn. Tham gia các hoạt động vật lý trị liệu, phục hồi chức năng dễ dàng. Giúp hòa nhập với cuộc sống thường ngày. Chất dinh dưỡng được cung cấp đa dạng. Giúp hòa nhập với cuộc sống thường ngày Chất dinh dưỡng được cung cấp đa dạng.	Tăng nguy cơ hít phải. Tiêu chảy.	Các trường hợp nuôi dưỡng tại dạ dày. Các trường hợp có chức năng dạ dày – ruột bình thường.

5. Tình trạng kém dung nạp (Feeding intolerance syndrome)

Hiện tượng kém dung nạp được xác định dựa trên 3 yếu tố:
- Dịch tồn lưu ≥ 250ml.
- Xuất hiện các triệu chứng của đường tiêu hóa: Tiêu chảy/nôn/đau, chướng bụng.
- Nuôi dưỡng không đảm bảo 70% nhu cầu năng lượng.
Nguyên nhân:
- NB đang trong tình trạng nguy kịch
- Bệnh lý nền/bệnh kèm theo của NB: Tăng đường huyết, các bệnh lý tổn thương sợi trục thần kinh gây rối loạn hoạt động của đường tiêu hóa.
- NB đang được dùng thuốc an thần, gây mê, giảm đau nhóm Opioid, vận mạch liều cao.
Hướng can thiệp:
- Cân nhắc các thuốc hạn chế vận động: Nhóm thuốc gây nghiện an thần.
- Sử dụng các thuốc kích thích nhu động ruột: Metoclopramide tiêm tĩnh mạch 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc erythromycin TTM 125mg mỗi 6 giờ hoặc 250mg mỗi 12 giờ). Theo dõi tác dụng của thuốc trong vòng 48 giờ.
- Giảm tốc độ nuôi ăn.
- Nếu vẫn còn tình trạng kém dung nạp: Cân nhắc nuôi dưỡng dưới môn vị hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

6. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)

Hội chứng nuôi ăn lại đặc trưng bởi sự mất cân bằng đột ngột của các chất điện giải (Phospho, magne, kali) và dịch ở các NB được bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng lại (Đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch). Từ đó gây ra tình trạng rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ, thậm chí gây tử vong.
Nhóm NB có nguy cơ cao với hội chứng này bao gồm các yếu tố sau:

- BMI < 16 hoặc cân nặng thực tế < 70% cân nặng lý tưởng.
- Sụt cân không có chủ ý 15% cân nặng trong vòng 6 tháng gần nhất.
- Ăn ít hoặc không ăn gì trong vòng từ 5 – 10 ngày.
- Nồng độ Kali, Magie và/hoặc phosphat máu thấp trước khi bắt đầu cho ăn lại.
Hướng can thiệp:

- Cung cấp dinh dưỡng năng lượng thấp (5 – 10 Kcal/kg/ngày) truyền tốc độ chậm trong 3 ngày đầu từ khi bắt đầu cho ăn lại và tăng dần lượng dinh dưỡng và tốc độ cho ăn trong những ngày sau (trong 4 – 7 ngày).
- Theo dõi nồng độ Kali, Phosphate, Magie máu hàng ngày để điều chỉnh phù hợp.
- Kiểm tra đường máu.
- Theo dõi Bilan dịch hàng ngày.
- Theo dõi chức năng gan thận nếu cần.

Phần II. Quy trình thực hiện

TT	Các bước & cách thức thực hiện	Yêu cầu (Lý do/ Tiêu chuẩn cần đạt/ Lưu ý)
1	Xác định đúng NB Kiểm tra chỉ định trong HSBA Chào hỏi, giới thiệu bản thân Định danh người bệnh. Giải thích ý nghĩa của nuôi ăn qua thông. Nhận định: Toàn trạng, tri giác, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn, BMI, tình trạng bụng, phản xạ nuốt, lý do nuôi dưỡng Thức ăn: Khẩu phần và chế độ bệnh lý Tình trạng ống thông dạ dày: Ngày đặt, vị trí, tình trạng mũi.	Nhận diện NB đảm bảo đúng NB nhận được can thiệp phù hợp và giúp ngăn ngừa lỗi. Giới thiệu về bản thân giúp NB an tâm và hợp tác tốt hơn.
2	Vệ sinh tay: Rửa tay hoặc sát khuẩn tay nhanh Theo “Quy định vệ sinh tay” và “Hướng dẫn kỹ thuật vệ sinh tay thường quy”. Chuẩn bị dụng cụ và sản phẩm dinh dưỡng: Dụng cụ: Găng tay sạch (Nếu cần) Máy cho ăn được kết nối với nguồn điện. Túi cho ăn (Nếu cần) Bơm ăn Gạc cồn Cốc đựng nước và nước uống đóng chai/nước vô khuẩn Sản phẩm nuôi dưỡng	Tránh lây nhiễm cho người bệnh và dụng cụ Các dụng cụ phải phù hợp, đầy đủ, đảm bảo vô khuẩn, còn hạn sử dụng và sắp xếp thuận tiện cho việc thực hiện kỹ thuật Sản phẩm nuôi dưỡng: Đảm bảo đúng PID, tên sản phẩm Sữa nuôi dưỡng: Thông tin trên bao bì (Hạn sử dụng; hạn dùng sau mở nắp; điều kiện bảo quản;…) rõ ràng; chưa được mở nắp Sản phẩm nuôi dưỡng từ bộ phận bếp ăn: Có dán PID NB; thời gian pha chế; hạn dùng; sạch sẽ
3	Giải thích các bước tiến hành để NB và người nhà yên tâm, hợp tác trong quá trình thực hiện Chuẩn bị tư thế NB: Luôn đặt NB ở tư thế đầu cao ít nhất 30o trong suốt quá trình nuôi ăn (Nếu không có chống chỉ định) hoặc cho NB ngồi ghế.	Giảm thiểu nguy cơ hít phải/trào ngược dạ dày – thực quản Giúp NB thoải mái Đảm bảo an toàn cho NB Đảm bảo môi trường riêng tư, kín đáo
4	Thực hiện kỹ thuật Xác định vị trí ống thông: Nuôi ăn qua thông dạ dày: Theo “Hướng dẫn thực hiện đặt thông dạ dày”. Nuôi ăn qua mở thông dạ dày qua da/hỗng tràng qua da: + Kiểm tra mức cố định so với bề mặt da nơi đặt thông. + Kiểm tra bề mặt da xung quanh vị trí đặt thông: sưng nề ,đỏ. Bơm 50ml khí qua thông, trường hợp NB có đau trong quá trình bơm khí, báo BS điều trị để xử trí tiếp theo. Kiểm tra dịch tồn lưu: Theo lưu đồ tại phụ lục 1 Nuôi ăn liên tục/sử dụng máy cho ăn. Lắp đặt hệ thống máy cho ăn, cắm dây nguồn ở vị trí thuận lợi, dễ quan sát. Kiểm tra hạn dùng, đảm bảo túi đựng thức ăn (Sản phẩm nuôi ăn) không có dấu hiệu hỏng; bong tróc. Tiến hành mở túi đựng thức ăn (Sản phẩm nuôi ăn) ra khỏi bao. Đảm bảo không để phần cuối dây của túi đựng thức ăn không tiếp xúc với bất cứ bề mặt nào. Lắc nhẹ và đều sản phẩm nuôi dưỡng. Đổ trực tiếp sản phẩm nuôi dưỡng vào túi đựng thức ăn/gắn dây truyền vào sản phẩm nuôi dưỡng. Tiến hành treo sản phẩm nuôi dưỡng lên giá. Gắn bộ dây truyền thức ăn vào hệ thống máy cho ăn. Tiến hành đuổi khí trong dây truyền thông qua máy cho ăn/thủ công. Cài đặt tốc độ và thể tích nuôi dưỡng theo chỉ định. Sát khuẩn đầu ống thông nuôi ăn bằng gạc cồn. Tiến hành bơm tráng ống thông bằng 30ml nước lọc/nước vô khuẩn để kiểm tra sự thông thoáng của ống thông. Kết nối dây truyền thức ăn và dầu thông. Ấn START/RUN trên máy cho ăn để bắt đầu nuôi ăn. Nuôi ăn ngắt quãng/bolus/sử dụng bơm cho ăn. Sát khuẩn đầu ống thông nuôi ăn bằng gạc cồn. Tiến hành bơm tráng ống thông bằng 30ml nước lọc/nước vô khuẩn để kiểm tra sự thông thoáng của ống thông. Kẹp thông (Nếu có)/đóng nắp thông sau bơm tráng. Tiến hành mở sản phẩm nuôi dưỡng/thức ăn theo chỉ dẫn của nhà sản xuất. Nếu thức ăn là súp hoặc cháo xay có thể pha kèm men tiêu hóa giúp quá trình bơm ăn dễ dàng hơn. Dùng bơm nuôi ăn rút thức ăn vào bơm. Kết nối bơm ăn với đầu thông. Mở kẹp thông (Nếu có) sau đó nhẹ nhàng bơm thức ăn hoặc có thể rút pít tông ra khỏi bơm ăn, nâng cao bơm ăn sơ với NB để thức ăn từ từ đi vào dạ dày/tá tràng/hỗng tràng thông qua trọng lực. Sau khi NB đã được nuôi ăn đủ thể tích theo chỉ định, tiến hành bơm tráng ống thông. Đậy nắp đầu ống thông và mở kẹp (Nếu có). Đảm bảo an toàn cho NB .Báo NB đã xong, duy trì tư thế đầu cao ít nhất 30o từ 30 – 60 phút sau khi cho NB ăn xong. Phân loại chất thải và thu dọn dụng cụ: Thực hiện theo “Quy trình phân loại, thu gom, vận chuyển và quản lý chất thải rắn y tế”. Loại bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân và vệ sinh tay	Khi đầu ống thông được mở hoặc thả kẹp, đảm bảo đầu ống thông không được tiếp xúc với bất cứ bề mặt nào để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng. Đảm bảo vệ sinh ống thông và phòng ngừa tắc ống thông. Máy cho ăn luôn hoạt động sẵn sàng. Phòng ngừa nhiễm khuẩn. Túi đựng thức ăn/dây truyền chỉ sử dụng trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm mở vỏ. Phát hiện kịp thời các dấu hiệu bất thường. Thời gian ăn bolus nên trong khoảng 5 – 10 phút/lần cho ăn. Loại bỏ chất thải và dụng cụ chính xác giúp ngăn chặn sự lây lan của VSV gây bệnh Loại bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân chính xác giúp ngăn chặn sự lây lan của vi sinh vật gây bệnh. Vệ sinh tay giúp ngăn ngừa lây lan VSV
5	Ghi chép hồ sơ bệnh án Ghi chép lại những gì đã đánh giá và thực hiện trên NB Mức cố định của ống thông. Tình trạng da xung quanh ống thông (Thông mở thông) Số lượng, tốc độ nuôi ăn. Số lượng nước bơm tráng ống thông. Tình trạng NB trước và trong khi nuôi ăn. Kế hoạch chăm sóc tiếp theo.	Ghi chép đầy đủ, chính xác, đúng biểu mẫu theo quy định.

Biến chứng	Nguyên nhân	Xử trí/phòng ngừa
Trào ngược	Tăng tiết dịch đường hô hấp trên. Vị trí ống thông sai, di lệch.	Ngừng cho ăn. Báo BS điều trị/trực. Đảm bảo NB ở tư thế đầu cao 30 – 45o nếu không có chống chỉ định, tiếp tục theo dõi trong 1 giờ tiếp theo. Đảm bảo đúng tốc độ nuôi dưỡng. Luôn luôn kiểm tra vị trí ống thông trước khi nuôi dưỡng. Cân nhắc dùng các thuốc tăng nhu động ruột. Cân nhắc nuôi dưỡng dưới môn vị.
Táo bón	Bất động lâu ngày. Mất nước Chế độ ăn ít chất xơ Tác dụng phụ của thuốc điều trị Rối loạn nhu động ruột	Theo sát các hướng dẫn/chỉ dẫn của tiết chế dinh dưỡng về chế độ ăn của NB. Theo dõi sát cân bằng dịch vào ra. Theo dõi tình trạng phân, tần suất đi ngoài. Cân nhắc dùng thuốc nhuận tràng. Cải thiện tình trạng bất động nếu không có chống chỉ định.
Tiêu chảy	Nhiễm trùng Tác dụng phụ của 1 số thuốc kháng sinh. Quá liều thuốc nhuận tràng Kém dung nạp đường tiêu hóa. Hấp thu kém. Đồ ăn không đảm bảo vệ sinh. Kém hấp thu. Các bệnh lý kèm theo	Tuyệt đối không dừng cho ăn. Theo dõi tình trạng phân, số lượng, tần suất đi ngoài. Báo bác sĩ điều trị/trực cân nhắc về thuốc có thể có tác dụng phụ. Lấy phân làm xét nghiệm loại trừ. Cân nhắc dùng các thuốc chống đi ngoài, mất nước, bù điện giải. Đảm bảo đủ lượng dịch vào – ra. Theo dõi sát điện giải đồ (Nếu có). Đảm bảo tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn về đồ ăn, trang thiết bị.
Rối loạn điện giải	Hội chứng nuôi ăn lại Mất cân bằng dịch Rối loạn chức năng thận	Báo BS điều trị/trực. Theo dõi và quản lý NB theo phác đồ điều trị NB nhóm nguy cơ cao có hội chứng nuôi ăn lại.
Mất nước	Lượng dịch vào không đủ. Thoát dịch/mất nước quá mức: tiêu chảy, nôn, mất nước qua dẫn lưu, nước tiểu, sốt cao kéo dài.	Theo dõi sát lượng dịch vào. Báo BS điều trị/trực. Tăng lượng dịch vào (Nếu không có chống chỉ định).
Tăng đường máu	Tiểu đường. Shock nhiễm khuẩn. Sản phẩm dinh dưỡng chứa lượng đường lớn. Tác dụng phụ của một số thuốc: Corticoid, ức chế miễn dịch, vận mạch.	Báo BS điều trị/trực Theo dõi sát đường máu. Thực hiện phác đồ truyền Insulin nếu cần.
Buồn nôn/nôn	Tác dụng phụ của thuốc điều trị Bệnh lý nền Sai tư thế khi cho ăn Tốc độ nuôi dưỡng quá nhanh Kém dung nạp tiêu hóa Viêm dạ dày Tắc ruột Nhiễm trùng Tăng tiết dịch hô hấp quá mức. Quá liều thuốc giảm đau, an thần.	Báo BS điều trị/trực tìm nguyên nhân. Cân nhắc dùng các thuốc chống nôn. Đảm bảo đúng tốc độ nuôi dưỡng và cân nhắc giảm tốc độ nuôi ăn trong vòng 24h. Theo dõi cân bằng dịch. Đảm bảo đúng tư thế khi nuôi dưỡng.
Viêm/nhiệt miệng	Vệ sinh răng miệng kém	Tuân thủ đúng quy trình vệ sinh răng miệng. Kiểm tra xem NB có nấm miệng hay không?
Đau/chướng bụng cấp	Sai vị trí ống thông Tắc ruột	Dừng nuôi ăn/uống thuốc qua thông. Báo BS điều trị/trực. Cân nhắc CT ổ bụng.
Tắc ống thông	Bơm tráng thông không đầy đủ Thuốc chưa được pha loãng hoàn toàn. Gập, xoắn ống thông. Dịch trào ngược gây tắc ống.	Đảm bảo bơm tráng ống thông theo đúng quy định. Sử dụng nước ấm để bơm tráng ống thông. Sử dụng bơm cho ăn và kỹ thuật push/pause tạo một áp lực vừa đủ để thông ống thông. (Lực quá mạnh có thể làm vỡ ống thông). Không sử dụng các loại chất lỏng có tính acid để bơm tráng ống thông. Sử dụng thêm men tiêu hóa trong trường hợp tắc ống thông không phải do thuốc.
Sai vị trí ống thông	Lỗi cố định vị trí ống thông. Nôn nhiều. NB không hợp tác.	Đảm bảo NB được giải thích kĩ trước khi thực hiện thủ thuật. Đánh dấu vị trí giới hạn của ống thông (Thông dạ dày) và ghi chép vào HSBA. Đảm bảo đúng phương pháp cố định. Đối với các trường hợp mở thông dạ dày, hỗng tràng: Đặt ngay ống thông dự phòng nếu có thể. Báo BS điều trị/trực.
Ống thông bị vẩn đục	Nhiễm nấm Chưa được bơm tráng đầy đủ giữa các lần dùng thuốc.	Bơm tráng ống thông theo đúng khuyến cáo. Kiểm tra tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn. Cân nhắc thay thông nếu cần thiết.

Từ viết tắt

BS: Bác sĩ.
MKQ: Mở khí quản
NB: Người bệnh
NKQ: Nội khí quản

Tài liệu tham khảo

Tâm, L. N. (2019). Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Hà Nội: Nhà Xuất Bản Y Học.
Chen, W.-T., Du, M.-J., Chen, Y.-Z., & Yuan, D.-Q. (2019). Factors influencing feeding intolerance in critically ill patients during enteral nutrition.
Ichimaru, S. (2018). Methods of Enteral Nutrition Administration in Critically Ill Patients: Continuous, Cyclic, Intermittent, and Bolus Feeding. Nutrition in Clinical Practice, 33(6), 790-795. John Wiley and Sons Inc
Reber, Strahm, Bally, Schuetz, & Stanga. (2019). Efficacy and Efficiency of Nutritional Support Teams. Journal of Clinical Medicine, 8(9), 1281
Singer, P., Blaser, A., Berger, M., Alhazzani, W., Calder, P., Caesar, M., et al. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1), 48-79.
Tatsumi, H. (2019). Enteral tolerance in critically ill patients. Journal of Intensive Care, 7(1). BioMed Central Ltd.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.