Người thẩm định: Giám đốc bệnh viện (Vinmec Central Park & Vinmec Times City)

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành: 07/04/2021

Ngày hiệu chỉnh: 15/03/2022

1. Mục đích

• Đảm bảo mọi thông tin quan trọng của người bệnh được bàn giao đầy đủ, hiệu quả và thống nhất giữa các cán bộ y tế tham gia chăm sóc và điều trị người bệnh.

2. Phạm vi áp dụng

• Toàn bệnh viện

3. Hướng dẫn chung

• Người bàn giao: Chịu trách nhiệm cung cấp thông tin, các giấy tờ cần thiết cho người nhận bàn giao, sử dụng mô hình SBAR để đảm bảo các thông tin cần thiết có liên quan đến người bệnh được bàn giao đầy đủ và thống nhất.
• Người nhận bàn giao: Có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra tính đầy đủ, chính xác của thông tin; chủ động lấy thêm thông tin còn chưa rõ từ người bàn giao, đồng thời ghi chép lại những thông tin cần thiết nhằm thực hiện công tác theo dõi, điều trị và chăm sóc tiếp theo cho người bệnh.

4. Hướng dẫn cụ thể

4.1. Những nội dung cần bàn giao

• Bác sĩ/Điều dưỡng/Nữ hộ sinh/Kỹ thuật viên bàn giao thông tin của người bệnh phải bao gồm và không giới hạn các nội dung sau (Gọi là mô hình SBAR):

• Bệnh viện có quy định sử dụng các biểu mẫu hỗ trợ quy trình bàn giao đối với một số trường hợp theo mô tả trong mục 2 “Cách thức thực hiện bàn giao” dưới đây.

5. Cách thức thực hiện bàn giao

• Nhân viên y tế trao đổi, bàn giao thông tin người bệnh theo mô hình SBAR trong tất cả các trường hợp cần bàn giao và hoàn thành các ghi chép, biểu mẫu tương ứng được quy định dưới đây.

→ Lưu ý:

• Bác sĩ: Bao gồm bác sĩ điều trị, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê.
• Điều dưỡng: Bao gồm điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên.

• Bàn giao giữa các ca trực trong cùng một đơn vị:

• • Là bàn giao về thông tin người bệnh giữa các nhân viên y tế với nhau (Bác sĩ với bác sĩ, điều dưỡng với điều dưỡng, bác sĩ với điều dưỡng…) trong cùng 1 đơn vị điều trị khi giao ca.
  • Bác sĩ: Các bác sĩ bàn giao trực tiếp tình trạng và các vấn đề cần lưu ý của người bệnh. Đối với những ca bệnh nặng, bác sĩ tổng kết các diễn biến bất thường và các vấn đề cần theo dõi của những người bệnh cần theo dõi vào sổ giao ban để bàn giao cho bác sĩ trực. Bác sĩ trực ký xác nhận khi nhận trực vào sổ bàn giao.

• Điều dưỡng: Tổng kết các diễn biến đặc biệt, bất thường của người bệnh trong ca làm việc của mình, tình trạng hiện tại, các vấn đề cần theo dõi, chăm sóc tiếp theo trên “Bảng theo dõi và kế hoạch chăm sóc người bệnh hồi sức” cho người bệnh tại khoa ICU, NICU hoặc phiếu “Theo dõi diễn biến người bệnh/Phiếu chăm sóc” đối với các khoa khác để bàn giao cho ca làm việc sau. Điều dưỡng nhận bàn giao ký xác nhận thông tin.
• Bàn giao giữa các khoa, phòng, đơn vị
• Bác sĩ điều trị người bệnh tại khoa chuyển đi cần liên hệ với bác sĩ khoa nhận để trao đổi tình trạng người bệnh và kế hoạch chuyển khoa.
• Đồng thời, bác sĩ dựa vào tình trạng cụ thể của người bệnh để lên kế hoạch chuyển khoa về thời gian, nhân lực, thuốc và trang thiết bị hỗ trợ nhằm đảm bảo việc chuyển khoa diễn ra an toàn, tham khảo nội dung “Hướng dẫn vận chuyển người bệnh ngoại viện”.
• Bác sĩ, điều dưỡng đơn vị tiếp nhận người bệnh chuẩn bị sẵn sàng phòng bệnh và các thiết bị theo yêu cầu để đón tiếp người bệnh an toàn, kịp thời.
• Bàn giao người bệnh từ khoa Cấp cứu vào nội trú
• Bác sĩ khoa Cấp cứu bàn giao trực tiếp hoặc qua điện thoại cho bác sĩ tiếp nhận, điều dưỡng khoa Cấp cứu bàn giao trực tiếp cho điều dưỡng khoa tiếp nhận. Cụ thể:
• Bác sĩ: Hoàn thành “Biên bản bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1A). Trường hợp bác sĩ bàn giao đồng thời cũng là bác sĩ tiếp nhận điều trị ở nội trú thì không cần thực hiện và ghi “N/A” vào trường PID của biên bản này.
• Điều dưỡng: Hoàn thành “Bảng kiểm bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1B). Hồ sơ bệnh án và tổng cộng từng loại giấy tờ được bàn giao theo “Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án” (Phụ lục 6).
• Người bệnh điều trị tại các đơn vị điều trị trong ngày thuộc Khoa Cấp cứu nếu có chỉ định nhập viện thì việc bàn giao được thực hiện tương tự như nhập viện từ Khoa Cấp cứu.
• Bàn giao người bệnh từ phòng khám hoặc điều trị trong ngày không thuộc khoa Cấp cứu vào khu nội trú
• Bác sĩ, điều dưỡng phòng khám bàn giao trực tiếp hoặc qua điện thoại cho bác sĩ, điều dưỡng khoa nhận.
• Bác sĩ: Hoàn thành “Phiếu khám bệnh ngoại trú”, các chỉ định điều trị, can thiệp.
• Điều dưỡng: Hoàn thành các phiếu “Đánh giá ban đầu” phù hợp, trong trường hợp người bệnh có các diễn biến/can thiệp tại phòng khám phải ghi chép các theo dõi, can thiệp, chăm sóc đã thực hiện tại phòng khám vào phiếu “Theo dõi diễn biến người bệnh/Phiếu chăm sóc” và/hoặc “Bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn” để sử dụng làm thông tin bàn giao. Bàn giao hồ sơ bệnh án và các giấy tờ theo “Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án” (Phụ lục 6).
• Người bệnh điều trị định kì ngoại trú tại các đơn vị lọc máu, xạ trị nếu có chỉ định nhập viện thì việc bàn giao được thực hiện tương tự như nhập viện từ phòng khám.
• Bàn giao người bệnh từ khoa điều trị nội trú này sang khoa điều trị nội trú khác
• Bác sĩ khoa chuyển đi bàn giao trực tiếp hoặc qua điện thoại cho bác sĩ khoa tiếp nhận, điều dưỡng khoa chuyển đi bàn giao người bệnh trực tiếp cho điều dưỡng khoa tiếp nhận.
• Bác sĩ: Hoàn thành ghi chép trong hồ sơ bệnh án, “Biên bản bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1A). Trường hợp bác sĩ bàn giao ở khoa chuyển đi đồng thời cũng là bác sĩ tiếp nhận điều trị ở khoa chuyển đến thì không cần thực hiện và ghi “NA” vào trường PID của biên bản này.
• Điều dưỡng: Hoàn thành “Bảng kiểm bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1B). Hồ sơ bệnh án và tổng cộng từng loại giấy tờ được bàn giao theo “Bảng kiểm giấy tờ trong hồ sơ bệnh án” (Phụ lục 6).
• Bàn giao người bệnh từ các khoa đi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật
• Bác sĩ: Hoàn thành các thủ tục cần thiết theo yêu cầu trước khi người bệnh được chuyển đi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán cận lâm sàng (Ví dụ: Cam kết phẫu thuật, cam kết truyền máu, biên bản hội chẩn…). Bàn giao người bệnh cho bác sĩ tiếp nhận (Nếu cần). Thông tin bàn giao cho đơn vị thực hiện được thể hiện trên phiếu chỉ định và các ghi chép trong hồ sơ bệnh án.
• Điều dưỡng: Chuẩn bị người bệnh và các thủ tục hành chính theo yêu cầu của dịch vụ. Bàn giao người bệnh cho đơn vị tiếp nhận cùng với các giấy tờ liên quan qua “Bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật, thủ thuật” (Phụ lục 3), chỉ định dịch vụ của bác sĩ hoặc phần ghi chép các chuẩn bị người bệnh đặc biệt theo yêu cầu chuyên môn như nhịn ăn, thụt tháo, thực hiện thuốc, an thần.
• Bàn giao người bệnh sau thực hiện phẫu thuật, thủ thuật
• Từ phòng mổ ra phòng hồi tỉnh
• Bác sĩ phẫu thuật: Hoàn thành các biểu mẫu “Tóm tắt phẫu thuật” hoặc “Tóm tắt thủ thuật” và các chỉ định giải phẫu bệnh (Nếu có).
• Bác sĩ gây mê: Hoàn thành các theo dõi, ghi chép trong quá trình thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán như “Theo dõi gây mê hồi sức”, “Kế hoạch chăm sóc sau gây mê” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng (Nếu có). Bàn giao người bệnh trực tiếp cho bác sĩ nhận tại phòng hồi tỉnh theo mô hình SBAR.
• Điều dưỡng: Thực hiện bàn giao người bệnh trực tiếp theo SBAR cùng với phần ghi chép các theo dõi, chăm sóc người bệnh như “Theo dõi gây mê hồi sức” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng.
• Từ phòng mổ sang khoa hồi sức tích cực (VD: ICU/NICU/CICU)
• Bác sĩ phẫu thuật: Hoàn thành các biểu mẫu “Tóm tắt phẫu thuật” hoặc “Tóm tắt thủ thuật” và các chỉ định giải phẫu bệnh (Nếu có).
• Bác sĩ gây mê: Hoàn thành các theo dõi, ghi chép trong quá trình thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán như “Theo dõi gây mê hồi sức”, “Kế hoạch chăm sóc sau gây mê” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng (Nếu có). Bàn giao người bệnh trực tiếp cho bác sĩ nhận tại khoa Hồi sức theo các thông tin trên “Bảng kiểm bàn giao người bệnh giữa phòng mổ và ICU” (Phụ lục 2).
• Điều dưỡng: bàn giao trực tiếp thông qua “Bảng kiểm bàn giao người bệnh” (Phụ lục 1B).
• Từ phòng hồi tỉnh thuộc phòng mổ sang khoa nội trú:
• Bác sĩ gây mê:
  • Nếu người bệnh trong quá trình hồi tỉnh có gặp tai biến/ biến chứng (VD: Khó thở, chảy máu hoặc bất cứ tai biến nào): Bác sĩ gây mê gọi điện trao đổi ngang với bác sĩ phẫu thuật (Nếu trong giờ hành chính) hoặc bác sĩ trực nội trú (Nếu ngoài giờ hành chính). Bác sĩ gây mê sau đó ghi nhận các thông tin vào “Biên bản bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1A) nếu người bệnh vẫn được chuyển về khoa nội trú. Trong trường hợp người bệnh cần được chuyển sang khoa hồi sức tích cực thì tham khảo thực hành tại mục 2.3.5. (b)
  • Nếu người bệnh không gặp tai biến/ biến chứng trong quá trình hồi tỉnh: Bác sĩ gây mê cần bàn giao thông tin tới bác sĩ phẫu thuật/ bác sĩ trực thông qua việc hoàn thiện các theo dõi, ghi chép trong quá trình hồi tỉnh như “Bảng theo dõi hồi tỉnh” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng (Nếu có).
• Điều dưỡng gây mê: Tiến hành bàn giao người bệnh trực tiếp cùng với các giấy tờ liên quan qua “Bảng kiểm bàn giao người bệnh” (Phụ lục 1B) và phần ghi chép các theo dõi, chăm sóc người bệnh sau can thiệp như “Bảng theo dõi hồi tỉnh” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng (Nếu có).
• Từ phòng hồi tỉnh không thuộc phòng mổ sang khoa nội trú
• Bác sĩ gây mê: Bàn giao cho bác sĩ điều trị tại khoa nội trú tiếp nhận người bệnh thông qua việc hoàn thiện các theo dõi, ghi chép trong quá trình hồi tỉnh vào “Bảng theo dõi hồi tỉnh”.

→ Lưu ý: Tương tự như tại mục 2.3.5 (c), bác sĩ gây mê cần liên hệ ngay với BS thực hiện thủ thuật trong trường hợp có biến chứng/ tai biến trong quá trình người bệnh hồi tỉnh. Những nội dung trao đổi, can thiệp sau đó được ghi nhận tại “Bảng theo dõi hồi tỉnh”. Trong trường hợp cần chuyển người bệnh sang hồi sức tích cực thì tham khảo thực hành  tại mục 2.3.5. (b).                                   

• BS thực hiện thủ thuật: Bàn giao người bệnh cho bác sĩ điều trị tại khoa nội trú tiếp nhận người bệnh qua “Biên bản bàn giao người bệnh chuyển khoa” (Phụ lục 1A).
• Trường hợp BS thực hiện thủ thuật đồng thời cũng là bác sĩ tiếp nhận điều trị ở khoa chuyển đến thì không cần thực hiện bước này
• Điều dưỡng phòng hồi tỉnh: Tiến hành bàn giao người bệnh trực tiếp cùng với các giấy tờ liên quan qua “Bảng kiểm bàn giao người bệnh” (Phụ lục 1B) và phần ghi chép các theo dõi, chăm sóc người bệnh sau can thiệp như “Bảng theo dõi hồi tỉnh” và các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng (Nếu có).
• Trường hợp người bệnh đi làm can thiệp tim mạch: Bác sĩ làm can thiệp bàn giao cho bác sĩ điều trị theo “Biên bản bàn giao người bệnh chuyển khoa” – (Phụ lục 1A). Nếu bác sĩ điều trị đồng thời là bác sĩ làm can thiệp thì không cần thực hiện bước này. Điều dưỡng phòng can thiệp bàn giao trực tiếp cho điều dưỡng khoa nội trú và thông qua “Bảng kiểm bàn giao người bệnh” (Phụ lục 1B).
• Bàn giao người bệnh đi thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
• Với trường hợp thông thường: người bệnh có thể tự đi hoặc có nhân viên vận chuyển đi cùng, nơi tiếp nhận căn cứ theo thông tin yêu cầu trong tờ phiếu chỉ định của bác sĩ để thực hiện dịch vụ.
• Trường hợp người bệnh nặng cần có điều dưỡng đi cùng và bàn giao trực tiếp theo SBAR cùng với phiếu chỉ định của bác sĩ
• Bàn giao cho người bệnh ra viện
• Bác sĩ: Hoàn thành “Báo cáo y tế ra viện”, đơn thuốc, và hướng dẫn người bệnh những dấu hiệu cần theo dõi, kế hoạch tái khám hoặc điều trị tại nhà.
• Điều dưỡng/nhân viên hành chính: Cung cấp các giấy tờ hành chính, kết quả chẩn đoán cận lâm sàng, điều dưỡng phối hợp với dược lâm sàng hướng dẫn dùng thuốc ngoại trú cho NB.
• Bác sĩ và/hoặc điều dưỡng cung cấp thông tin giáo dục sức khỏe theo “Quy định giáo dục sức khỏe cho người bệnh và thân nhân”.
• Bàn giao người bệnh chuyển viện
• Bác sĩ điều trị: Liên hệ và trao đổi với bác sĩ nơi tiếp nhận về tình trạng người bệnh để nơi đó có kế hoạch tiếp nhận. Thông tin cần bàn giao cho bác sĩ nơi chuyển đến được thể hiện trong: “Giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế” hoặc “giấy chuyển viện” (Phụ lục 4A-4B) tùy theo quy định của ngành y tế sở tại :

• • Nhân viên y tế vận chuyển người bệnh: Bàn giao người bệnh trực tiếp cho đơn vị tiếp nhận. Thông tin bàn giao được ghi nhận trên “Phiếu theo dõi và bàn giao người bệnh vận chuyển” (Phụ lục 5).
  • Trong trường hợp người bệnh không sử dụng dịch vụ vận chuyển của bệnh viện và không có nhân viên y tế đi kèm thì thông tin bàn giao cho nơi chuyển đến được thể hiện trong Giấy chuyển viện. Điều dưỡng/nhân viên hành chính bàn giao các loại giấy tờ này cho người bệnh/người nhà người bệnh để họ chuyển đến cơ sở y tế khác.

Tài liệu tham khảo

• Fabila, T. S., Hee, H. I., Sultana, R., Assam, P. N., Kiew, A., & Chan, Y. H. (2016). Improving postoperative handover from anesthetists to non-anaesthetists in a children’s intensive care unit: the receiver’s perception. Singapore Medical Journal, 57(5), 242– 253. http://doi.org/10.11622/smedj.2016090
• Joint Commission International (2020). Joint Commission international Accreditation Standards for Hospitals, 7th edition
  

Ghi chú

• Văn bản được sửa đổi lần thứ  06 ,thay thế cho văn bản “Hướng dẫn thực hiện bàn giao người bệnh”  .Mã VEMC_CM126/JCI-IPSG 2.2 của công ty Vinmec, phát hành ngày 01/04/20202020

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

Phụ lục

0