Hướng dẫn thực hành tăng huyết áp toàn cầu của Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế 2020

MỤC 1: GIỚI THIỆU

Nội dung và mục tiêu của hướng dẫn này

Tuyên bố về khoảng áp dụng: Để điều chỉnh cùng với nhiệm vụ giảm thiểu gánh nặng toàn cầu về trình trạng tăng huyết áp (THA),  

Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH) đã phát triển các hướng dẫn thực hành toàn cầu nhằm kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở người lớn, từ 18 tuổi trở lên. Hội đồng Các hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế đã trích xuất những nội dung thực chứng, những nội dung này được trình bày trong các hướng dẫn đã được xuất bản và đánh giá rộng rãi gần đây, từ đó tạo nên các tiêu chuẩn QUAN TRỌNG và TỐI ƯU trong chăm sóc dưới dạng dễ dàng thực hiện cho cả các bác sĩ lâm sàng, các y tá và các nhân viên y tế cộng đồng đối với từng tình huống thích hợp, không chỉ ở những nơi có cơ sở y tế lạc hậu mà còn cả với những nơi có cơ sở y tế hiện đại. Tuy rằng sự khác biệt giữa cơ sở y tế lạc hậu và cơ sở y tế hiện đại thường được hiểu là mức thu nhập tại quốc gia đó, từ cao (HIC) và trung bình, thấp (LMIC), thì sự thật rằng ở quốc gia có thu nhập cao vẫn có những khu vực với cơ sở y tế lạc hậu, và ngược lại
Chăm sóc tối ưu ở đây có nghĩa là những tiêu chuẩn chăm sóc thực chứng đã được nói đến trong các hướng dẫn gần đây và được tổng hợp trong bài này, còn các tiêu chuẩn cần thiết lại nhận thấy rằng các tiêu chuẩn tối ưu thì thường không bao giờ là khả thi. Vì vậy, các tiêu chuẩn cần thiết mang nghĩa là các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu. Để cho phép sự rõ ràng của các tiêu chuẩn chăm sóc cần thiết đối với cơ sở y tế lạc hậu, hội đồng đã thường đối mặt với các hạn chế hay thiếu sót trong bằng chứng lâm sàng, và do đó họ sẽ áp dụng các ý kiến riêng của chuyên gia.
Trong tờ Guidelines, để phân biệt giữa tiêu chuẩn tối ưu và tiêu chuẩn cần thiết thường là không khả thi, và sự phân biệt này thường được thực hiện ở nơi hợp lý và thực tế nhất. Hội đồng Hướng dẫn cũng nhận thức được rằng một số tiêu chuẩn quan trọng được kiến nghị có thể không hợp lý ở cơ sở y tế lạc hậu, ví dụ như không có máy đo huyết áp, nhu cầu của nhiều bệnh nhân muốn chẩn đoán tăng huyết áp, hay nghe lời khuyên về tác dụng của liệu pháp đơn trị liệu kết hợp . Mặc dù khó thực hiện, nhưng những hướng dẫn này góp phần cho các sáng kiến của cơ sở y tế địa phương nhằm thúc đẩy sự thay đổi các chính sách và đóng vai trò như một công cụ để điều hướng sự cải thiện của cơ sở y tế địa phương trong các tiêu chuẩn chăm sóc. Mọi nỗ lực nên được thực hiện để đạt được những tiêu chuẩn cần thiết trong việc chăm sóc nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong của các bệnh tim mạch do tăng huyết áp.

Động lực: Tăng huyết áp hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, chiếm 10.4 triệu ca tử vong mỗi năm [3]. Khi xem xét số liệu toàn cầu, ước tính khoảng 1.39 tỉ người hiện mắc tăng huyết áp vào năm 2010 [4]. Tuy nhiên, từ những vùng có thu nhập cao tới vùng có thu nhập thấp, xu hướng thay đổi của huyết áp cho thấy một sự chuyển biến rõ ràng trong huyết áp tối đa [5], với ước tính khoảng 349 triệu người mắc tăng huyết áp ở những vùng có thu nhập cao và 1.04 tỉ người ở những vùng có thu nhập thấp [4].
Khi so sánh với những vùng có thu nhập cao, những sự chênh lệch lớn trong gánh nặng bệnh tật do tăng huyết áp theo vùng miền thường đi kèm với mức độ nhận thức cũng như tỷ lệ điều trị và kiểm soát thấp ở những vùng có thu nhập thấp. Để đối phó với sự kém nhận thức của toàn cầu về tăng huyết áp (ước tính 67% ở những vùng có thu nhập cao và 38% ở những vùng có thu nhập thấp) [4],  Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế đã phát động một chiến dịch toàn cầu nhằm nâng cao nhận thức về tăng huyết áp, chiến dịch mang tên sáng kiến Tháng Năm Đo Huyết Áp [6,7].

 Mặc cho đã có một vài sáng kiến, sự thực trạng tăng huyết áp và những tác động nghiêm trọng tới tỷ lệ mắc và tử vong do các bệnh tim mạch vẫn tăng lên toàn cầu mà không hề phân biệt mức thu nhập [4,5]. Vậy nên điểm quan trọng nhất của các sáng kiến dựa trên cộng đồng là phải được áp dụng để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật do tăng huyết áp, ví dụ như các hoạt động giảm muối cũng như cải thiện sự có sẵn của hoa quả tươi và rau củ. Để cải thiện sự kiểm soát bệnh tăng huyết áp thì vào năm 2014, Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế cùng với Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ đã phát hành Các Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Nhằm Kiểm Soát Bệnh Tăng Huyết Áp Trong Cộng Đồng (xem ở Mục 11: Các nguồn). Gần đây, chúng tôi đã quan sát thấy một sự tăng lên bùng nổ của những hướng dẫn thực chứng cập nhật tại những vùng có thu nhập cao và các quốc gia bao gồm Hoa Kỳ [2], Châu Âu [1], Vương quốc Anh [8], Canada [9] và Nhật Bản [10]. Những cải tiến mới bao gồm định nghĩa lại khái niệm tăng huyết áp [2], tiến hành điều trị bằng phương pháp đơn trị liệu kết hợp [1], và hạ thấp các mục tiêu giảm huyết áp [1,2,8,11,12].

Nguồn lực cũng như hệ thống y tế của các vùng có thu nhập thấp và trung bình còn khó khăn để phát triển và thực hiện các hướng dẫn địa phương, nên họ thường tuân thủ theo những hướng dẫn được ban hành bởi những vùng có thu nhập cao. Chỉ có 25% quốc gia tại Châu Phi có các hướng dẫn cho bệnh tăng huyết áp [13], và trong nhiều trường hợp, các hướng dẫn này thường được lấy từ những vùng có thu nhập cao. Tuy nhiên, việc sử dụng các hướng dẫn từ những vùng có thu nhập cao đôi khi là không khả thi bởi nguồn lực y tế nghèo nàn phải đối mặt với những cản trở lớn bao gồm thiếu trầm trọng chuyên gia y tế được đào tạo, nguồn điện thiếu ổn định tại các phòng khám nông thôn, khó tiếp cận với các thiết bị đo huyết áp phòng khám cơ bản và những giới hạn về khả năng thực hiện những quy trình chẩn đoán khuyến nghị cơ bản cũng như khó tiếp cận với các loại thuốc chất lượng cao giá cả phải chăng. Ở cả các vùng thu nhập thấp và các vùng thu nhập cao, các hướng dẫn mới nhất vẫn gây ra sự mơ hồ cũng như nhầm lẫn giữa các nhân viên y tế, sự lo lắng giữa các bệnh nhân [14], và hậu quả của điều này là lời kêu gọi nhằm hòa hợp toàn cầu [15]. Những hướng dẫn từ các vùng có thu nhập cao có thể sẽ không phù hợp với mục tiêu toàn cầu [16].

Quy trình phát triển hướng dẫn: Hướng dẫn Thực hành Tăng huyết áp Toàn cầu ISH năm 2020 được phát triển bởi Ủy ban Hướng dẫn Tăng huyết áp ISH dựa trên các tiêu chí bằng chứng, (a) được sử dụng trên toàn cầu; (b) phù hợp để áp dụng với các cơ sở lạc hậu và cơ sở hiện đại bằng cách tư vấn về các tiêu chuẩn thiết yếu và tối ưu; (c) ngắn gọn, đơn giản hóa và dễ sử dụng. Các hướng dẫn đã được xem xét và đánh giá một cách cẩn thận bởi nhiều chuyên gia về bệnh tăng huyết áp từ cả các vùng có thu nhập cao và các vùng có thu nhập vừa và thấp với chuyên môn trong việc quản lý tối ưu bệnh tăng huyết áp và quản lý ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực. Các hướng dẫn này được phát triển mà không có bất kỳ sự hỗ trợ nào từ ngành công nghiệp hoặc các nguồn khác.
Thành phần của Ủy ban Hướng dẫn về Tăng huyết áp của Hiệp hội Quốc tế về Tăng huyết áp và Lựa chọn các chuyên gia đánh giá bên ngoài: Ủy ban Hướng dẫn về Tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế bao gồm các thành viên thuộc Hội đồng của Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế; họ được chọn trên cơ sở sau đây: có kinh nghiệm chuyên về các mảng khác nhau của bệnh tăng huyết áp; từng có kinh nghiệm với các phiên bản hướng dẫn về bệnh tăng huyết áp trước đây, và đại diện cho các khu vực khác nhau trên thế giới. Một chiến lược tương tự đã được thực hiện liên quan đến việc lựa chọn các chuyên gia đánh giá bên ngoài với việc xem xét cụ thể các đại diện từ các vùng có thu nhập trung bình và thấp.

MỤC 2: ĐỊNH NGHĨA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

• Để phù hợp với phần lớn các ngành trong hướng dẫn, chẩn đoán bệnh tăng huyết áp được đề xuất là khi huyết áp tâm thu của một người khi đo được ở phòng khám ≥140mmHg và/hoặc khi huyết áp tâm trương ≥90mmHg đo được trong lần tái khám tới (xem bên dưới, Mục 3). Bảng 1 cung cấp sự phân loại cho huyết áp dựa trên huyết áp đo tại phòng khám, Bảng 2 cung cấp các giá trị huyết áp lưu động hay tại nhà để định nghĩa bệnh tăng huyết áp; những định nghĩa này áp dụng cho tất cả đối tượng người trưởng thành (>18 tuổi). Những phân loại huyết áp này được thiết kế để phù hợp với các cách tiếp cận phương pháp điều trị với từng mức huyết áp.
• Định nghĩa huyết áp bình thường cao được sử dụng để chỉ những cá nhân có thể cải thiện trình trạng huyết áp nhờ can thiệp lối sống và những người có thể điều trị bằng thuốc khi có các chỉ định phù hợp (xem trong Mục 9).

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được định nghĩa là tăng huyết áp tâm thu (>140mmHg) và hạ huyết áp tâm trương (<90mmHg), tình trạng này thường gặp ở người trẻ và người cao tuổi. Ở người trẻ, kể cả trẻ em, thiếu niên và thanh niên, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức tăng huyết áp vô căn thường gặp nhất. Tuy nhiên, tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng rất thường gặp ở người cao tuổi, tình trạng này phản ánh sự xơ cứng của các mạch máu lớn cùng với sự tăng lên của áp lực mạch đập (khác nhau giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương) ở những người cao tuổi.

• Những người được chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp (Độ 1 và Độ 2) cần được điều trị bằng thuốc đúng cách.
  

• Chi tiết về kỹ thuật đo huyết áp tại nhà, huyết áp tại phòng khám, và huyết áp lưu động được đề cập tại Mục 3.

Bảng 1. Phân loại bệnh tăng huyết áp dựa trên huyết áp đo được tại phòng khám

Bảng 2. Tiêu chí phân loại bệnh tăng huyết áp dựa trên huyết áp đo tại phòng khám, huyết áp lưu động, và huyết áp đo tại nhà

MỤC 3: ĐO HUYẾT ÁP VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

QUAN TRỌNG
Chẩn đoán tăng huyết áp: Đo huyết áp tại phòng khám

Chỉ số huyết áp đo tại phòng khám là cơ sở thường dùng nhất để chẩn đoán bệnh tăng huyết áp và những quyết định tiếp theo. Huyết áp đo tại phòng khám nên được đo dựa theo những đề xuất trong Bảng 3 và Mô hình 1 ·        [1,2,17,18].

Trừ những trường hợp bất khả kháng, không nên chẩn đoán chỉ dựa vào kết quả của một phòng khám. Thường thì để chẩn đoán bệnh tăng huyết áp sẽ cần kết quả đo được tại hai đến ba phòng khám trong khoảng thời gian 1-4 tuần (tùy thuộc vào mức độ huyết áp). Chẩn đoán có thể được đưa ra trong một lần đo tại phòng khám nếu huyết áp đo được ≥180/110mmHg và có bằng chứng về bệnh tim mạch (CVD) [1,2,17,18].

Đề xuất để kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân dựa trên huyết áp đo tại phòng khám được trình bày ở Bảng 4.

Nếu sẵn có và có thể, chẩn đoán bệnh tăng huyết cần được xác nhận bằng các kết quả đo huyết áp ngoài phòng khám (xem bên dưới) [1,2,19–21].
BẢNG 3
Đề xuất để đo huyết áp tại phòng khám

MÔ HÌNH 1
Cách đo huyết áp

BẢNG 4 Kế hoạch đo huyết áp dựa trên mức độ huyết áp đo tại phòng khám

TỐI ƯU

Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp: Đo huyết áp tại phòng khám

Đánh giá ban đầu: Đo huyết áp hai tay, ưu tiên đo luân phiên. Nếu như có sự khác biệt liên tục giữa hai tay >10mmHg giữa các lần đo liên tiếp, đo huyết áp ở tay có số đo huyết áp cao hơn. Nếu chênh lệch huyết áp giữa 2 tay ≥ 20mmHg, cân nhắc điều tra thêm. 

Huyết áp khi đứng: Đo huyết áp khi đứng cho những bệnh nhân đang điều trị bệnh tăng huyết áp sau 1 phút và đo lại lần nữa sau 3 phút khi có những triệu chứng gợi ý hạ huyết áp tư thế, phương pháp đo này cũng áp dụng đối với những người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tại lần thăm khám đầu tiên.

Huyết áp đo phòng khám không giám sát: Nhiều kết quả đo huyết áp tự động được ghi lại khi bệnh nhân ở một mình trong phòng khám cung cấp sự đánh giá chuẩn hóa hơn, nhưng cũng làm kết quả đo được thấp hơn so với kết quả thường đo tại phòng khám, ngưỡng kết quả này là không chắc chắn để chẩn đoán bệnh tăng huyết áp [17,18,23,24]. Phần lớn các quyết định điều trị sẽ cần xác nhận lại với kết quả đo huyết áp ngoài phòng khám.

Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp: Phương pháp đo huyết áp ngoài phòng khám

Các phương pháp đo huyết áp ngoài phòng khám [được đo bởi bệnh nhân tại nhà hoặc với máy đo huyết áp lưu động 24h] được sử dụng nhiều hơn so với huyết áp đo được tại phòng khám, các phương pháp này cũng có mối liên quan mật thiết đối với các tổn thương nội tạng do tăng huyết áp hay các biến cố tim mạch và cũng giúp nhận diện hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng hay tăng huyết áp ẩn giấu (xem bên dưới).
Phương pháp đo huyết áp ngoài phòng khám thường quan trọng để đưa ra quyết định chẩn đoán xác định. Ở các đối tượng đã được điều trị hay chưa được điều trị mà huyết áp đo tại phòng khám được đánh giá là huyết áp bình thường cao hay tăng huyết áp độ 1 (huyết áp tâm thu 130-159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (85-99 mmHg), mức độ huyết áp cần đường xác nhận nhờ sử dụng máy theo dõi huyết áp tại nhà hoặc máy theo dõi huyết áp lưu động (Bảng 5) [1,2,17–21].

Đề xuất cho việc đo huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động được trình bày ở Bảng 5.

BẢNG 5 Tác dụng lâm sàng của máy theo dõi huyết áp tại nhà và máy theo dõi huyết áp lưu động

Tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu

• • Tác dụng của việc đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám (tại nhà hoặc lưu động) là xác định những cá nhân có tăng huyết áp áo choàng trắng, những người bị tăng huyết áp chỉ khi đo ở phòng khám (không tăng huyết áp khi đo tại nhà hay lưu động), và những người với tình trạng tăng huyết áp ẩn giấu, tình trạng khi người bệnh không có tăng huyết áp khi đo tại phòng khám nhưng khi đo ngoài phòng khám (tại nhà hoặc lưu động) [1,2,17–21,25–27]. Những tình trạng này là phổ biến giữa cả những đối tượng chưa được cũng như đã được điều trị tăng huyết áp. Khoảng 10-30% đối tượng tới phòng khám vì huyết áp cao có tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng và 10-15% có tình trạng tăng huyết áp ẩn giấu.

• Tăng huyết áp áo choàng trắng: Những đối tượng này đang có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ở mức trung bình, nằm giữa những người có huyết áp bình thường và những bệnh nhân tăng huyết áp duy trì. Chẩn đoán cần xác nhận bằng đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám thường xuyên. Nếu như tổng nguy cơ các bệnh tim mạch thấp và không có biểu hiện tổn thương cơ quan do tăng huyết áp (HMOD), thì có thể chưa cần kê thuốc điều trị. Tuy nhiên những bệnh nhân này có thể sẽ hình thành bệnh tăng huyết áp duy trì và cần điều trị bằng thuốc, vậy nên họ cần được hướng dẫn thay đổi lối sống [1,2,17–21,25–27].

• Tăng huyết áp ẩn giấu: Những bệnh nhân này có nguy xảy ra các biến cố tim mạch tương đương với các bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp duy trì. Chẩn đoán cần được xác nhận bằng đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám thường xuyên. Tăng huyết áp ẩn giấu có thể cần điều trị bằng thuốc và có mục tiêu là đưa huyết áp ngoài phòng khám về giới hạn bình thường [1,2,17–21,25–27].

MỤC 4: CHẨN ĐOÁN/XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

QUAN TRỌNG

Tiền sử bệnh
Bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp thường không có triệu chứng; tuy nhiên, một vài triệu chứng cụ thể có thể gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc các biến chứng tăng huyết áp cần được điều tra thêm. Đề xuất khai thác đủ tiền sử bệnh và tiền sử gia đình, trong đó cần bao gồm [1]:

• Huyết áp: những khởi phát mới của bệnh tăng huyết áp, thời gian, huyết áp trước đây, thuốc hạ huyết áp đang dùng và những thuốc bán tại quầy cũng như các loại thuốc khác có ảnh hưởng đến huyết áp, tiền sử dung nạp các loại thuốc điều trị tăng huyết áp (các tác dụng phụ), sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp, các đợt tăng huyết áp do sử dụng thuốc tránh thai hoặc tăng huyết áp thai kỳ.

• Các yếu tố nguy cơ: Tiền sử cá nhân về các bệnh liên quan đến tim mạch [viêm cơ tim, suy tim, đột quỵ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA)], đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn tính (CKD), tình trạng hút thuốc, chế độ ăn, mức tiêu thụ rượu, hoạt động thể chất, các khía cạnh tâm lý xã hội, tiền sử trầm cảm. Tiền sử tăng huyết áp trong gia đình, tiền sử mắc các bệnh tim mạch từ sớm, tăng cholesterol máu (có yếu tố gia đình), đái tháo đường.

• Đánh giá tổng quan các yếu tố nguy cơ tim mạch: Đi cùng với các hướng dẫn/khuyến nghị của địa phương (xem cách tính điểm các nguy cơ trong Mục 11 ở cuối tài liệu). 

• Triệu chứng/dấu hiệu của bệnh tăng huyết áp/các bệnh tật đi kèm: đau ngực, khó thở, đánh trống ngực, rối loạn cảm giác, phù ngoại vi, nhức đầu, mờ mắt, tiểu đêm, tiểu máu, chóng mặt.

• Các triệu chứng gợi ý tăng huyết áp thứ phát: nhược cơ/cơn tetany, chuột rút, loạn nhịp (hạ kali máu / tăng aldosteron nguyên phát), phù phổi cấp (hẹp động mạch thận), vã mồ hôi, trống ngực, đau đầu thường xuyên (u tủy thượng thận), ngủ ngáy, buồn ngủ ban ngày (chứng ngưng thở khi ngủ), các triệu chứng gợi ý bệnh liên quan đến tuyến giáp (để biết danh sách triệu chứng đầy đủ, xem Mục 10).

Khám thực thể

Khám thực thể tổng quát có thể giúp xác định chẩn đoán tăng huyết áp và xác định HMOD và / hoặc tăng huyết áp thứ phát và nên bao gồm:

• Tim mạch và tuần hoàn: tần số/nhịp/tính chất mạch, nhịp/huyết áp tĩnh mạch cảnh, tiếng đập tại mỏm tim, các tiếng tim bất thường khác, tiếng rale phổi, phù ngoại vi, các vết bầm tím (động mạch cảnh, bụng, đùi), chậm nhịp quay-đùi.

• Các cơ quan/hệ thống khác: Thận to, chu vi vòng cổ > 40cm (chứng ngưng thở khi ngủ), phì đại tuyến giáp, tăng chỉ số BMI/ chu vi vòng eo, tích tụ mỡ, các vết rạn da có màu (bệnh/hội chứng Cushing).

Điều tra trong phòng thí nghiệm và ECG

• Xét nghiệm máu: natri, kali, creatinine huyết thanh, và độ lọc cầu thận ước tính (eGFR). Nếu có thể, làm thêm các xét nghiệm lipid và glucose khi đói.

• Xét nghiệm nước tiểu: xét nghiệm que nhúng.

• ECG 12 chuyển đạo: Phát hiện rung nhĩ, phì đại thất trái (LVH), thiếu máu tim cục bộ.

Tối ưu 

Các xét nghiệm chẩn đoán làm thêm

Cần điều tra thêm bất cứ khi nào được chỉ định có thể được thực hiện để đánh giá và xác nhận nghi ngờ về HMOD, các bệnh đồng thời tồn tại và /hoặc tăng huyết áp thứ phát.

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tim:  LVH, rối loạn chức năng tâm thu/tâm trương, giãn tâm nhĩ, co động mạch chủ.

• Siêu âm động mạch cảnh: các cục máu đông (xơ vữa động mạch), hẹp động mạch.

• Hình ảnh thận/động mạch thận và tuyến thượng thận: siêu âm /siêu âm duplex động mạch thận; chụp cắt lớp mạch máu/chụp mạch máu cộng hưởng từ: bệnh nhu mô thận, hẹp động mạch thận, tổn thương tuyến thượng thận, bệnh lý trong ổ bụng khác.

• • Soi đáy mắt: thay đổi võng mạc, xuất huyết, phù gai thị, đồi mồi, nứt nẻ.

• CT/MRI não: thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết não do tăng huyết áp gây tổn thương não.

Các xét nghiệm chức năng và các điều tra bổ sung trong phòng thí nghiệm

• Chỉ số mắt cá chân – cánh tay: bệnh động mạch ngoại vi (chi dưới).

• Xét nghiệm tiếp theo khi nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát: tỷ lệ aldosterone – renin, metanephrines tự do trong huyết thanh, định lượng cortisol nước bọt vào ban đêm hoặc các xét nghiệm sàng lọc khác để tìm sự tăng tiết cortisol.

• Tỷ lệ albumin / creatinin niệu 

• Mức độ axit uric trong huyết thanh (s-UA) 

• Xét nghiệm chức năng gan

MỤC 5: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

Tiếp cận chẩn đoán

• Hơn 50% bệnh nhân THA có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch  [28,29].
• Các yếu tố nguy cơ kèm theo phổ biến nhất là bệnh đái tháo đường (15–20%), rối loạn lipid [tăng lipoprotein-cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) và triglyceride (30%)], thừa cân-béo phì (40%), tăng axit uric máu (25%) và hội chứng chuyển hóa (40%), cũng như thói quen lối sống không lành mạnh (ví dụ: hút thuốc, uống nhiều rượu, lối sống ít vận động) [28–30].
• Sự hiện diện của một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch làm tăng thêm tỷ lệ nguy cơ mắc các bệnh mạch vành, mạch máu não và các bệnh thận ở những bệnh nhân tăng huyết áp [1].

QUAN TRỌNG

• • Đánh giá các yếu tố nguy cơ bổ sung nên là một phần trong việc chẩn đoán ở bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt khi họ có tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch.

• Nguy cơ tim mạch nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp bằng bộ tính điểm dễ sử dụng dựa trên mức huyết áp và các yếu tố nguy cơ kèm theo dựa trên một phiên bản đơn giản của phương pháp tiếp cận được đề xuất bởi Hướng dẫn ESC-ESH (Bảng 6)[1].

• Các yếu tố nguy cơ khác: tuổi (> 65 tuổi), giới tính (nam> nữ), tần số tim (> 80 nhịp / phút), tăng trọng lượng cơ thể, đái tháo đường, LDL-C / TG cao, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, tiền sử gia đình tăng huyết áp , mãn kinh sớm, thói quen hút thuốc, các yếu tố tâm lý xã hội hoặc kinh tế xã hội. HMOD: LVH (LVH trên ECG), CKD trung bình – nặng (CKD; eGFR <60ml/phút/1,73m2), bất kỳ biện pháp nào khác đánh giá mức độ tổn thương cơ quan. Bệnh tật: tiền sử bệnh mạch vành (CHD), suy tim (HF), đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi, rung nhĩ, CDK giai đoạn 3+. 

BẢNG 6 Phân loại đơn giản hóa nguy cơ tăng huyết áp dựa theo các yếu tố nguy cơ kèm theo, tổn thương cơ quan do tăng huyết áp và bệnh trước đó

• Chiến lược điều trị phải bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát huyết áp theo mục tiêu và điều trị hiệu quả các yếu tố nguy cơ khác để giảm nguy cơ tim mạch còn lại.
• Điều trị kết hợp tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo làm giảm tỷ lệ CVD vượt quá mức kiểm soát huyết áp. 

Các yếu tố nguy cơ kèm theo khác:

• Tăng acid uric huyết thanh (s-UA) thường gặp ở bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp và cần được điều trị bằng chế độ ăn kiêng, sử dụng thuốc điều chỉnh urat (losartan, fibrat, atorvastatin) hoặc thuốc hạ urat ở bệnh nhân có triệu chứng [bệnh gút với s-UA> 6mg/dl (0.357mmol/l)].
• Sự tăng nguy cơ tim mạch phải được xem xét ở những bệnh nhân cao huyết áp cũng như mắc các bệnh viêm mãn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), rối loạn tâm thần, các yếu tố gây căng thẳng tâm lý – xã hội khi việc kiểm soát huyết áp hiệu quả ở các bệnh nhân này là rất cần thiết [1].

MỤC 6: TỔN THƯƠNG CƠ QUAN DO TĂNG HUYẾT ÁP 

Định nghĩa và vai trò của tổn thương cơ quan do tăng huyết áp trong kiểm soát bệnh tăng huyết áp

Tổn thương cơ quan do tăng huyết áp (HMOD) được định nghĩa là do tăng huyết áp mà dẫn đến sự thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống động mạch và/hoặc các cơ quan mà động mạch cấp máu. Các cơ quan tận cùng bao gồm não, tim, thận, các động mạch trung tâm và ngoại vi, và mắt. 

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng quát là việc quan trọng trong kiểm soát bệnh tăng huyết áp, các phát hiện thêm của những tổn thương cơ quan do bệnh tăng huyết áp ít khi ảnh hưởng tới sự kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân vốn sẵn đã được nhận định là có nguy cơ cao (ví dụ: những bệnh nhân có CVD, đột quỵ, đái tháo đường, CKD, hay tăng cholesterol máu có yếu tố gia đình). Tuy nhiên, việc phát hiện các tổn thương này có thể cung cấp hướng dẫn điều trị quan trọng trong việc 1) kiểm soát các bệnh nhân tăng huyết áp với nguy cơ tổng quát thấp hoặc trung bình thông qua việc tái phân loại bệnh do sự hiện diện của HMOD, và 2) ưu tiên lựa chọn điều trị bằng thuốc dựa trên tác động cụ thể lên HMOD [1]. 

Đánh giá cũng như các khía cạnh cụ thể của các tổn thương cơ quan do bệnh tăng huyết áp.

• Não: Cơ thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ là những triệu chứng của tăng huyết áp. Những thay đổi cận lâm sàng từ sớm có thể được phát hiện với độ nhạy cao nhất thông qua MRI và đi kèm với các vùng tổn thương chất trắng, nhồi máu vi thể âm thầm, xuất huyết vi thể và teo não. Do chi phí và sự sẵn có bị giới hạn, MRI não không được đề xuất trong thực hành thường quy nhưng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh, suy giảm nhận thức và mất trí nhớ.
  Tim: ECG – 12 chuyển đạo được đề xuất trong thực hành thường quy đối với các bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp và những tiêu chí cơ bản (chỉ số Sokolow – Lyon: SV1+RV5 ≥ 35mm, chỉ số Cornell: SV3+RaVL > 28mm đối với nam giới hoặc >20mm đối với nữ giới và kết quả điện thế Cornell tích hợp: > 2440mm ms) là đảm bảo để phát hiện tình trạng phì đại thất trái (LVH). Độ nhạy của ECG-LVH có giới hạn và siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực (TTE) là phương pháp được lựa chọn để đánh giá chính xác nhận tình trạng LVH [chỉ số khối thất trái (LVMI): nam giới > 115g/m­­­­­­­­2; nữ giới > 95g/m­­­­­­­­2 và các thông số liên quan bao gồm hình dáng thất trái, thể tích tâm nhĩ trái, chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái, và các thông số khác. 
• Thận: tổn thương thận có thể vừa là lý do cũng như hậu quả của bệnh tăng huyết áp. Các tổn thương này có thể đánh giá thường quy một cách tốt nhất thông qua thông số chức năng thận cơ bản (creatinine huyết thanh và eGFR) cùng với xét nghiệm albumin niệu (xét nghiệm que nhúng hoặc tỷ lệ albumin creatinine niệu (UACR) thông qua nước tiểu sáng sớm].
• Các động mạch: 3 mạng mạch máu thường được đánh giá để phát hiện HMOD động mạch: 1) 2 động mạch cảnh được đánh giá thông qua siêu âm động mạch cảnh nhằm phát hiện mảng xơ vữa động mạch gây tăng gánh/hẹp động mạch, cũng như độ dày của lớp nội trung mạc động mạch (IMT); 2) đánh giá động mạch chủ bằng vận tốc sóng xung động mạch cảnh-đùi (PWV) nhằm phát hiện xơ cứng động mạch lớn; và các động mạch chi dưới bằng cách đánh giá chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI). Mặc dù có những bằng chứng chỉ ra rằng thông tin của cả 3 mạng mạch máu đều cung cấp các giá trị vượt ngoài những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, trừ khi được chỉ định lâm sàng, việc sử dụng chúng thường quy hiện không được khuyến khích. Các chỉ định lâm sàng bao gồm những bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh, tăng huyết áp tâm thu cô lập, hoặc nghi ngờ bệnh động mạch ngoại vi.
• Mắt: soi đáy mắt là một xét nghiệm lâm sàng đơn giản tại giường bệnh để tầm soát bệnh võng mạc do tăng huyết áp, mặc dù vậy thì tính nhất quán giữa các lần đo của những người đo khác nhau còn hạn chế. Soi đáy mắt đặc biệt quan trọng trong các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp để phát hiện xuất huyết võng mạc, phình vi động mạch và phù gai thị ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tăng tốc hoặc tăng huyết áp ác tính. Soi đáy mắt nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp độ 2, lý tưởng nhất là bởi những người khám có kinh nghiệm hoặc các kỹ thuật thay thế để hình ảnh hóa đáy mắt (các máy chụp đáy mắt kỹ thuật số) nếu có.

QUAN TRỌNG

 Các đánh giá dưới đây cần được thực hiện thường quy đối với tất cả các bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp để phát hiện HMOD:

• eGFR và creatinine huyết thanh
• Xét nghiệm nước tiểu bằng que nhúng
• ECG 12 chuyển đạo

TỐI ƯU 

Mọi kỹ thuật khác ngoài các kĩ thuật đã kể trên có thể bổ sung thêm các giá trị nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát bệnh tăng huyết áp đối với từng cá nhân bị ảnh hưởng và nên được cân nhắc mỗi khi có chỉ định lâm sàng cũng như sẵn có. Chuỗi đánh giá HMOD (LVH và albumin niệu) để giám sát hồi quy cùng với điều trị hạ huyết áp có thể giúp ích trong việc quyết định hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân riêng, tuy nhiên điều này chưa được được xác nhận đầy đủ đối với hầu hết các biện pháp đánh giá HMOD.

MỤC 7.  CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ TĂNG NẶNG TÌNH TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP

Bối cảnh

Một vài loại chất cũng như các thuốc có thể làm tăng huyết áp hoặc đối kháng với tác dụng hạ huyết áp của các liệu pháp điều trị hạ huyết áp ở từng cá thể (Bảng 7). Điều quan trọng cần lưu ý là tác dụng riêng lẻ của các chất này lên huyết áp có thể thay đổi với sự tăng lên một cách đáng chú ý ở người cao tuổi có huyết áp nền cao hơn, đang sử dụng các liệu pháp hạ huyết áp hoặc đang mắc bệnh thận.

NHỮNG TỐI ƯU HÓA QUAN TRỌNG

Sàng lọc tất cả các bệnh nhân (những người đang có bệnh tăng huyết áp và những người có nguy cơ cao mắc bệnh tăng huyết áp) để tìm các chất có thể làm tăng huyết áp hoặc ảnh hưởng tới tác dụng hạ huyết áp của các thuốc hạ huyết áp.

Khi thích hợp, cân nhắc giảm thiểu hoặc loại bỏ các chất làm tăng huyết áp. Nếu các chất này là bắt buộc hoặc được khuyên dùng, khi đó có thể điều trị huyết áp về ngưỡng mục tiêu. (xem nguồn tham khảo [31] đối với các liệu pháp hạ huyết áp khả dụng có đích là cơ chế tăng huyết áp gây ra bởi các chất này).

BẢNG 7 Các thuốc/chất gây cảm ứng và tăng nặng bệnh tăng huyết áp

Mục 8: Điều trị tăng huyết áp 

8.1. Điều chỉnh lối sống

Lối sống lành mạnh có thể giúp phòng ngừa hoặc làm chậm sự khởi phát của huyết áp cao cũng như giảm thiểu nguy cơ tim mạch [46]. Điều chỉnh lối sống cũng chính là tiêu chí hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp. Điều chỉnh lối sống cũng cải thiện các tác dụng của việc điều trị tăng huyết áp. Các điều chỉnh lối sống được nêu ở bảng dưới đây (Bảng 8) [47–64].

Bảng 8 Các điều chỉnh về lối sống

Bảng 9

Các đặc điểm lý tưởng của việc điều trị bằng thuốc

1. Các phương án điều trị cần được dựa trên thực chứng của mối tương quan ngăn ngừa tỷ lệ bệnh tật/tử vong
2. Sử dụng phác đồ 1 lần/ngày, điều này cung cấp sự kiểm soát huyết áp 24h
3. Phương án điều trị cần phù hợp với điều kiện kinh tế đối với người điều trị
4. Nên sử dụng phương pháp điều trị dung nạp tốt
5. Cần có bằng chứng về tác dụng của việc sử dụng thuốc ở cộng đồng

Sự thay đổi huyết áp theo mùa [65]

Huyết áp có thể biểu hiện sự thay đổi theo mùa, tăng lên khi nhiệt độ thấp và hạ xuống khi nhiệt cao. Sự thay đổi tương tự cũng xảy ra ở những người đi du lịch từ những nơi có nhiệt độ lạnh sang nóng, hoặc ngược lại. Một phân tích tổng hợp cho thấy mức huyết áp trung bình giảm vào mùa hè là 5/3 mmHg (tâm thu/tâm trương). Có sự thay đổi huyết áp lớn hơn ở những bệnh nhân đã được điều trị bệnh tăng huyết áp và họ cần được xem xét khi xuất hiện các triệu chứng gợi ý điều trị quá mức kèm theo tăng nhiệt độ, hoặc tăng huyết áp khi trời lạnh. Mức huyết áp ở dưới mục tiêu khuyến nghị nên được xem xét để có thể hạ chuẩn độ, nhất là khi bệnh nhân có các triệu chứng cho thấy điều trị quá mức.

8.2. Điều trị bằng thuốc

Dữ liệu hiện đại từ hơn 100 quốc gia [66,67] cho thấy rằng trung bình có <50% người trưởng thành mắc bệnh tăng huyết áp được dùng thuốc hạ huyết áp, với một số quốc gia có hiệu quả tốt hơn và nhiều quốc gia kém hơn. Kết quả này đã bỏ qua sự thật là khác biệt 20/10mmHg về huyết áp có liên quan đến  50% sự khác biệt về nguy cơ tim mạch [68].

Các chiến lược điều trị dược lý được khuyến nghị tại đây (Hình 2–4) phần lớn tương thích với các chiến lược được thực hiện ở các hướng dẫn của Hoa Kỳ [2] và Châu Âu mới đây [1,8].

MÔ HÌNH 2 

Dược lý điều trị tăng huyết áp: sơ đồ chung. Xem Bảng 2 (Mục 2) để biết các mức huyết áp tương đương dựa trên các bản ghi huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động.

Mô hình 3:

Huyết áp mục tiêu tại phòng khám cho bệnh nhân đã điều trị bệnh tăng huyết áp.

Mô hình 4:

Chiến lược điều trị bằng thuốc cốt lõi của ISH. Dữ liệu từ [69–73]. Các đặc điểm lý tưởng của điều trị bằng thuốc (xem Bảng 9).

8.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Bối cảnh

Tuân thủ được định nghĩa là mức độ mà các hành vi của một người, chẳng hạn như dùng thuốc, tuân theo chế độ ăn hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến nghị đã được đồng ý từ nhân viên y tế [74]. Không tuân thủ điều trị hạ huyết áp ảnh hưởng đến 10–80% bệnh nhân tăng huyết áp và là một trong những yếu tố ảnh hưởng chính của việc kiểm soát huyết áp dưới mức tối ưu [75–77]. Việc không tuân thủ điều trị hạ huyết áp tương quan với mức độ tăng huyết áp và là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng huyết áp [78–81]. Có nhiều yếu tố gây nên sự không tuân thủ điều trị tăng huyết áp, bao gồm các nguyên nhân liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, liệu pháp dược lý, bệnh tật, bệnh nhân và tình trạng kinh tế xã hội của họ [74].

Khuyến cáo: cần tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Tối ưu hóa quan trọng 

• Xem xét khách quan một cách gián tiếp (ví dụ như tiền sử dùng thuốc, số lượng thuốc, các thiết bị theo dõi điện tử) và trực tiếp (ví dụ như chứng kiến việc uống thuốc, phát hiện sinh hóa của thuốc trong nước tiểu hoặc máu) thường được ưu tiên hơn các phương pháp chủ quan để chẩn đoán không tuân thủ điều trị hạ huyết áp [80,85].
• Các phương pháp hiệu quả nhất để quản lý tình trạng không tuân thủ điều trị yêu cầu các biện pháp can thiệp phức tạp bao gồm kết hợp tư vấn, tự giám sát, tăng cường và giám sát.

MỤC 9: CÁC BỆNH ĐI KÈM VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CŨNG NHƯ CÁC BỆNH ĐI KÈM VÀ BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Bối cảnh

• Bệnh nhân tăng huyết áp có một số bệnh lý thường gặp và các bệnh đi kèm khác có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch và các chiến lược điều trị.
• Số lượng bệnh đi kèm tăng lên theo tuổi cũng như tỷ lệ tăng huyết áp và các bệnh khác.
• Các bệnh đi kèm phổ biến bao gồm bệnh mạch vành (CAD), đột quỵ, CKD, suy tim và COPD.
• Các bệnh đi kèm không phổ biến bao gồm bệnh thấp khớp và bệnh tâm thần.
• Các bệnh đi kèm không phổ biến phần lớn bị đánh giá thấp trong các hướng dẫn, thường bị tự điều trị bằng thuốc và có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát huyết áp.
• Các bệnh đi kèm phổ biến và không phổ biến cần được xác định và quản lý dựa trên các bằng chứng sẵn có.

Các bệnh đi kèm và biến chứng thường gặp

Bệnh tăng huyết áp và bệnh mạch vành

• Một tương tác dịch tễ học chặt chẽ tồn tại giữa CAD và tăng huyết áp, chiếm 25–30% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp [88].
• Nên thay đổi lối sống (cai thuốc, ăn kiêng và tập thể dục).
• Nên hạ huyết áp nếu huyết áp ≥140 / 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg (<140/80 ở bệnh nhân cao tuổi).
• Thuốc chẹn RAS, thuốc chẹn bê-ta không phân biệt nồng độ HA và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) là thuốc đầu tay ở bệnh nhân tăng huyết áp [1].
• Điều trị hạ lipid máu với mục tiêu LDL-C <55 mg / dl (1,4 mmol / l) [89].
• Điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng axit acetyl salicylic được khuyến cáo thường quy [1].

Tăng huyết áp và tiền sử đột quỵ

• Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết [90].
• Đột quỵ phần lớn có thể được ngăn ngừa bằng cách kiểm soát HA.
• Nên hạ HA nếu ≥140 / 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg (<140/80 ở bệnh nhân lớn tuổi) [1].
• Thuốc chẹn RAAS, CCB và thuốc lợi tiểu là những thuốc đầu tay [1].
• Điều trị hạ lipid máu là bắt buộc với mục tiêu LDL-C <70 mg / dl (1,8 mmol / l) trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ [1].
• Điều trị chống kết tập tiểu cầu được khuyến nghị thường quy cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhưng không được khuyến nghị cho đột quỵ do xuất huyết và nên được xem xét cẩn thận ở bệnh nhân đột quỵ do xuất huyết chỉ khi có chỉ định chắc chắn [1].

Tăng huyết áp và suy tim (HF)

• Bệnh tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ của sự phát triển suy tim với sự giảm phân suất tống máu (HFrEF) và với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF). Kết cục lâm sàng tệ hơn và tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân tăng huyết áp có HF [2].
• Thay đổi lối sống được khuyến khích (ăn kiêng và tập thể dục).
• Điều trị tăng huyết áp có tác động lớn đến việc giảm nguy cơ suy tim do sự cố và nhập viện do suy tim. Hạ huyết áp nếu ≥140/90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg nhưng> 120/70 mmHg.
• Thuốc chẹn RAS, thuốc chẹn bê-ta và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đều có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân hình thành HFrEF, trong khi đối với thuốc lợi tiểu, bằng chứng chỉ giới hạn ở việc cải thiện triệu chứng [1]. CCBs được chỉ định trong trường hợp kiểm soát huyết áp không hiệu quả.
• Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI; Sacubitril-Valsartan) được chỉ định để điều trị HFrEF như một chất thay thế cho thuốc ức chế ACE hoặc ARB cũng ở những người tăng huyết áp. Chiến lược điều trị tương tự có thể được áp dụng cho bệnh nhân HFpEF ngay cả khi không biết chiến lược điều trị tối ưu [91].

Tăng huyết áp và bệnh thận mạn (CKD)

• Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển và tiến triển của albumin niệu và bất kỳ dạng CKD nào [92].
• eGFR thấp hơn có liên quan đến tăng huyết áp kháng trị, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp vào ban đêm [92].
• Tác động của việc hạ huyết áp lên chức năng thận (và albumin niệu) được phân tách khỏi lợi ích tim mạch [1].
• Nên hạ HA nếu ≥140 / 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg (<140/80 ở bệnh nhân lớn tuổi) [1].
• Thuốc chẹn RAS là thuốc đầu tay vì chúng làm giảm albumin niệu bên cạnh việc kiểm soát huyết áp. CCB và thuốc lợi tiểu (thuốc lợi tiểu quai nếu eGFR <30 ml / phút / 1,73 m2) có thể được sử dụng thêm [1]. Bệnh nhân nên được theo dõi thêm eGFR, microalbumin niệu, và điện giải máu [1].

Tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

• Tăng huyết áp là bệnh đi kèm thường gặp nhất ở bệnh nhân COPD.
• Nên hạ HA nếu ≥140 / 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg (<140/80 ở bệnh nhân cao tuổi).
• Thay đổi lối sống (cai thuốc lá) là bắt buộc [93].
• Ô nhiễm môi trường (không khí) cần được xem xét và tránh nếu có thể [93].
• Chiến lược điều trị nên bao gồm thuốc chẹn thụ thể Angiotensin AT1 (ARB) và CCB và/hoặc thuốc lợi tiểu, trong khi thuốc chẹn bê-ta (chọn lọc thụ thể β1) có thể được sử dụng ở những bệnh cụ thể (ví dụ: CAD, HF).
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo nên được quản lý theo hồ sơ nguy cơ tim mạch.

HIV/AIDS

• Những người nhiễm HIV có nguy cơ tim mạch cao hơn [40].
• Có thể có tương tác thuốc với CCB trong hầu hết các liệu pháp điều trị ARV.
• Việc quản lý tăng huyết áp tương tự như các quần thể tăng huyết áp nói chung.

Kiểm soát các bệnh đi kèm:

TỐI ƯU HÓA QUAN TRỌNG

• Cùng với kiểm soát huyết áp, chiến lược điều trị cần đi kèm với điều chỉnh lối sống, kiểm soát cân nặng và điều trị hiệu quả các yếu tố nguy cơ khác để giảm thiểu yếu tố nguy cơ tim mạch còn lại.
• Thay đổi lối sống dựa theo Bảng 8
• Cần giảm mức LDL – cholesterol dựa theo đặc điểm của nguy cơ: 1) >50% và <70mg/dl (1.8mmol/l) ở bệnh tăng huyết áp và CVD, CKD, đái tháo đường hoặc không mắc CVD và có nguy cơ cao; 2) >50% và <100mg.dl (2.6mmol/l) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao; 3) <115mg/dl (3mmol/l) ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình [1,89].
• Nồng độ glucose khi đói nên được giảm xuống mức 126mg/dl (7mmol/l) hoặc HbA1c dưới 7% (53mmol/mol) [1].
• s-UA nên được duy trì dưới 6.5mg/dl (0.387mmol/l) [<6mg/dl (0.357mmol/l) ở những bệnh nhân mắc bệnh gout] [94].
• Các nghiệm pháp chống tập kết tiểu cầu cần được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc CVD (chỉ dự phòng bậc hai) [95].

Đái tháo đường

• Nên hạ huyết áp nếu huyết áp ≥140 / 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu <130/80 mmHg (<140/80 ở bệnh nhân lớn tuổi) [96].
• Chiến lược điều trị nên bao gồm thuốc ức chế hệ thống renin – angiotensin (RAS) [và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) và/hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide].
• Việc điều trị nên bao gồm statin trong dự phòng ban đầu nếu LDL-C> 70mg/dl (1,8 mmol/l) (bệnh tiểu đường có tổn thương cơ quan đích) hoặc > 100 mg/dl (2,6 mmol/l) (bệnh tiểu đường không biến chứng).
• Việc điều trị nên bao gồm hạ glucose và lipid máu theo hướng dẫn hiện hành (xem Các nguồn tham khảo, Mục 11).

Rối loạn lipid

• Nên hạ huyết áp như đã làm ở cộng đồng, ưu tiên với thuốc ức chế RAS (ARB, ACE-I) và CCB [97].
• Nên lựa chọn statin có hoặc không có ezetimibe và/hoặc chất ức chế PCSK9 (trong điều kiện tối ưu) làm phương pháp điều trị hạ lipid máu [98].
• Hạ triglycerid huyết thanh nên được xem xét nếu> 200mg/dl (2,3 mmol/l), đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường. Các lợi ích kèm theo có thể có khi sử dụng fenofibrate trong phân nhóm HDL thấp/triglyceride cao.

Hội chứng chuyển hóa (MS) 

• Bệnh nhân tăng huyết áp và MS có đặc điểm nguy cơ cao.
• Chẩn đoán MS nên được thực hiện bằng cách đánh giá riêng biệt các thành phần đơn lẻ. 
• Việc điều trị MS dựa trên những thay đổi trong lối sống (chế độ ăn uống và tập thể dục). 
• Việc điều trị THA và MS nên bao gồm kiểm soát huyết áp như trong cộng đồng và điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm dựa trên mức độ và nguy cơ tim mạch tổng thể (thang điểm SCORE và/hoặc ASCVD).

Các bệnh đi kèm khác

(xem tại Bảng 10)

BẢNG 10 

Đề cương quản lý dựa trên bằng chứng đối với các bệnh đi kèm khác và tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp và các bệnh lý viêm khớp (IRD)

• IRD (viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến – viêm khớp, v.v.) có liên quan đến sự gia tăng tần suất của việc chẩn đoán không cẩn thận bệnh tăng huyết áp cũng như kiểm soát huyết áp kém [99,100].
• IRD cho thấy sự gia tăng nguy cơ tim mạch chỉ liên quan một phần đến các yếu tố nguy cơ tim mạch [99].
• Trong IRD, viêm khớp dạng thấp chiếm đa số.
• Sự hiện diện của IRD sẽ làm tăng thêm yếu tố nguy cơ tim mạch [99].
• Nên hạ huyết áp như ở cộng đồng, ưu tiên dùng thuốc ức chế RAS (bằng chứng về hệ thống RAAS hoạt động quá mức [100]) và các thuốc CCB.
• Các bệnh tiềm ẩn nên được điều trị hiệu quả bằng cách tiêu viêm và tránh dùng NSAIDs liều cao.
• Thuốc hạ lipid máu nên được sử dụng theo hồ sơ nguy cơ tim mạch (thang điểm SCORE/ASCVD) cũng như xem xét tác dụng của các thuốc sinh học [100].

Bệnh tăng huyết áp và các bệnh lý tâm thần

• Tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên ở bệnh nhân rối loạn tâm thần,  đặc biệt là bệnh nhân nhân mắc trầm cảm [101,102].
• Theo hướng dẫn, căng thẳng tâm lý xã hội và các rối loạn tâm thần nghiêm trọng sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch.
• Trầm cảm có liên quan đến tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tim mạch, cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp [101].
• Nên hạ huyết áp như ở cộng đồng, ưu tiên dùng thuốc ức chế RAS và thuốc lợi tiểu có tỷ lệ tương tác thuốc thấp hơn với thuốc chống trầm cảm. CCB và thuốc chẹn alpha1 nên được sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp tư đứng [ví dụ: chất ức chế tái hấp thu serotonin (SRI’s)].
• Phải xem xét nguy cơ tương tác thuốc, bất thường điện tâm đồ và thay đổi huyết áp tư thế.
• Thuốc chẹn bê-ta (trừ metoprolol) nên được sử dụng khi có nhịp tim nhanh do thuốc (thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần) [103].
• Các yếu tố nguy cơ đi kèm nên được quản lý theo đặc điểm nguy cơ tim mạch (thang điểm SCORE/ASCVD, xem Mục 11, các nguồn tham khảo).

Mục 10: Các trường hợp cụ thể

10.1. Bệnh tăng huyết áp kháng trị

Bối cảnh

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa khi HA tại phòng khám> 140/90 mmHg ở một bệnh nhân được điều trị bằng ba loại thuốc hạ huyết áp trở lên ở liều tối ưu (hoặc dung nạp tối đa) bao gồm thuốc lợi tiểu và sau khi loại trừ kháng trị giả (kỹ thuật đo HA kém, hiệu ứng áo choàng trắng, không tuân thủ điều trị, và các lựa chọn không tối ưu trong liệu pháp hạ huyết áp) [104,105] cũng như tăng huyết áp do sử dụng chất/thuốc cũng như tăng huyết áp thứ phát [79]. Tăng huyết áp kháng trị ảnh hưởng đến khoảng 10% số người mắc bệnh tăng huyết áp, có tác động tiêu cực đến sức khỏe [106] và làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, suy tim mạn tính, đột quỵ, bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong do các nguyên nhân khác [107] . Khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị có tình trạng giả kháng trị hơn là tăng huyết áp kháng trị thực sự [104,105,108].

Các khuyến nghị:

QUAN TRỌNG

• Nếu huyết áp khi ngồi đo tại phòng khám > 140/90mmHg ở những bệnh nhân được kiểm soát bằng ba loại thuốc hạ huyết áp trở lên ở liều tối ưu (hoặc dung nạp tối đa) bao gồm thuốc lợi tiểu, trước tiên hãy loại trừ nguyên nhân gây kháng trị giả (kỹ thuật đo huyết áp kém, hiệu ứng áo choàng trắng, không tuân thủ điều trị và những lựa chọn dưới mức tối trong điều trị hạ huyết áp), và tăng huyết áp gây ra do các chất.
• Xem xét việc sàng lọc bệnh nhân để tìm các nguyên nhân thứ phát khi thích hợp (tham khảo Mục 10.2).
• Tối ưu hóa phác đồ điều trị hiện tại bao gồm thay đổi hành vi sức khỏe và điều trị dựa trên lợi tiểu (liều lợi tiểu dung nạp tối đa và lựa chọn lợi tiểu tối ưu: sử dụng thuốc lợi tiểu giống thiazide thay vì thiazide và bắt đầu sử dụng thuốc lợi tiểu quai khi bệnh nhân có eGFR <30 ml/phút/1,73m2 hoặc quá tải thể tích lâm sàng) [109].
• Thêm liều thấp spironolactone làm tác nhân bậc 4 ở những người có kali huyết thanh <4,5 mmol/l và eGFR> 45 ml/phút/1,73 m2 để đạt được huyết áp mục tiêu [8,71,110]. Nếu spironolactone bị chống chỉ định hoặc không dung nạp, amiloride, doxazosin, eplerenone, clonidine và thuốc chẹn bê-ta là những lựa chọn thay thế, hoặc bất kỳ nhóm thuốc hạ huyết áp nào chưa được sử dụng [1,111–114].

TỐI ƯU

• Tăng huyết áp kháng trị cần được quản lý tại các trung tâm chuyên khoa có đủ chuyên môn và các nguồn lực cần thiết để chẩn đoán và điều trị tình trạng này [115].

10.2. Tăng huyết áp thứ phát [116–121]

Bối cảnh

Nguyên nhân cụ thể của tăng huyết áp thứ phát có thể được xác định ở 5–10% bệnh nhân tăng huyết áp (Bảng 11). Chẩn đoán sớm tăng huyết áp thứ phát và điều trị với mục tiêu thích hợp có khả năng chữa khỏi tăng huyết áp ở một số bệnh nhân hoặc cải thiện việc kiểm soát huyết áp/giảm số lượng thuốc hạ huyết áp được kê đơn ở những bệnh nhân khác. Các loại tăng huyết áp thứ phát phổ biến nhất ở người trưởng thành là bệnh nhu mô thận, tăng huyết áp mạch máu, tăng aldosteron nguyên phát, chứng ngưng thở khi ngủ mạn tính và do các chất/thuốc gây ra.

BẢNG 11

Các đặc điểm của bệnh tăng huyết áp thứ phát

Khuyến nghị

QUAN TRỌNG

• <span style=”f

0