Cập nhật thực hành chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa cấp

1. Tổng quan 

Cơ chế thường gặp nhất là tắc lòng ruột thừa hoặc do tăng sản tổ chức lymphoid, hoặc do sỏi phân hay dị vật. Ruột thừa cũng có thể gặp diễn tiến ung thư, do đó bệnh phẩm cắt ruột thừa cần làm giải phẫu bệnh lý thường quy. Ruột thừa chứa rất nhiều vi khuẩn, thường gặp nhất là Escherichia Coli và Bacteroid fragilis lần lượt chiếm 80% và 89% vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí của khuẩn chí ruột.

Việc chẩn đoán cơ bản dựa trên khám lâm sàng, tuy nhiên các xét nghiệm cận lâm sàng đôi khi hữu ích trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ, hoặc ở thể  bệnh bất thường.

Các thể giải phẫu bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng (do nhiễm khuẩn không đặc hiệu) với diễn tiến ngày càng nặng lên:

• Viêm ruột thừa xung huyết, hay viêm nội mạc ruột thừa (endo appendicite)
• Viêm ruột thừa thể loét và nung mủ
• Viêm ruột thừa nung mủ toàn bộ
• Viêm ruột thừa áp xe hoá
• Viêm ruột thừa hoại tử

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

Biểu hiện lâm sàng viêm ruột thừa cấp rất là đa dạng; chẩn đoán với bệnh cảnh điển hình thì đơn giản, nhưng xen lẫn với nhiều tình huống khó khăn hơn:

• Có thể do vị trí giải phẫu ruột thừa thay đổi (sau manh tràng, dưới gan, trong mạc treo ruột, tiểu khung)
• Tuỳ thuộc giai đoạn diễn tiến và chẩn đoán bệnh (đám quánh, áp xe, viêm phúc mạc mủ hoặc nhiễm khuẩn huyết lan toả, viêm ruột thừa giả u..)
• Trước một bệnh cảnh đau khác thường: hoặc đau dữ dội hoặc chỉ đau mơ hồ (viêm ruột thừa ở nhũ nhi, người già, các thể triệu chứng mơ hồ bởi corticoides, đái tháo đường…)

Chi tiết các chẩn đoán viêm ruột thừa cấp:Tại đây

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm ruột thừa cấp tùy tình huống đôi khi cần phải phân biệt với rất nhiều bệnh lý, được tóm lược tại Hình 1

Hình 1. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp.

Chi tiết các chẩn đoán viêm ruột thừa cấp:Tại đây

2.3. Diễn tiến tự nhiên

• Đám quánh ruột thừa:  
  • Lâm sàng đau dai dẳng 
  • Sốt, tăng bạch cầu
  • Khám có masse hố chậu phải
  • CT scan xác định.
• Viêm phúc mạc ruột thừa. Có 2 thể:
  • Viêm phúc mạc một thì: diễn tiến tăng dần, lan tỏa. Cơn đau ban đầu không đỡ, vào ngày thứ 3 – 4 diễn biến viêm phúc mạc toàn thể.
  • Viêm phúc mạc hai thì: sau khi có giai đoạn đỡ đau thoáng qua, cơn đau bùng phát trở lại, lan tỏa, gồng cứng. 

3. Điều trị

Số lượng và mức độ nghiêm trọng các biến chứng của viêm ruột thừa cấp không điều trị/hoặc điều trị muộn – so với xử trí ngoại khoa đơn giản (kèm các biến chứng ngoại khoa của nó) cho thấy phẫu thuật vẫn được ưu tiên chọn lựa trong hầu hết trường hợp. Phẫu thuật cũng luôn cần điều trị nội khoa phối hợp với kháng sinh, điều trị nâng đỡ. Điều trị kháng sinh đơn thuần không mổ là một tiếp cận mới bên cạnh phương pháp phẫu thuật đối với trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng.

Chi tiết các phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp:Tại đây

4. Hướng dẫn thực hành

4.1. Chẩn đoán

Các thang điểm đánh giá nghi ngờ viêm ruột thừa cấp

Từ viết tắt: 

• BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính. 
• CRP: C-reactive protein.
• *Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score.

Giá trị các thang điểm đánh giá nghi ngờ VRT cấp

Ghi chú:

• Tỉ lệ tiên đoán: Likelyhood ratio. 
• Xác suất VRT: Probability of appendicitis

Hình 2. Phác đồ đánh giá ban đầu BN nghi ngờ VRT tại phòng khám

Từ viết tắt:

• AIR: Acute Inflammation Response: Thang điểm Đáp ứng Viêm Cấp. 
• TM: Tĩnh mạch. 
• PT: Phẫu thuật.

Hình 3. Phác đồ thực hành theo Hiệp hội Phẫu thuật cấp cứu Thế giới World (Society of Emergency Surgery – WSES) trong chẩn đoán-điều trị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở người trưởng thành.

Hình 4. Phác đồ điều trị Viêm ruột thừa cấp

Trả lời phần lượng giá chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp Tại đây

Tài liệu tham khảo

1. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R, et al. “Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours”. Arch Surg 2006;141:504–7.
2.  Ahmed I, Deakin D, Parsons SL. “Appendix mass: do we know how to treat it ?” Ann R Coll Surg Engl 2005;87:191–5.
3.  Alvarado, A. (1986). “A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis”. Annals of Emergency Medicine, 15(5), 557–564. doi:10.1016/s0196-0644(86)80993-3
4.  Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. “Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy”. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001439.
5.  Andersson RE. “Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis”. Br J Surg 2004;91:28–37.
6.  Begin GF. “Appendicectomie laparoscopique”. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-505, 2006.
7.  Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. “Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management”. Lancet. 2015;386(10000):1278-1287. doi:10.1016/S0140-6736(15)00275-5
8. Bickell NA, Aufses JA, Rojas M, Bodian C. “How time affects the risk of rupture in appendicitis”. J Am Coll Surg 2006;202:401–6.
9.  Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. “Mortality after appendectomy in Sweden, 1987–1996”. Ann Surg 2001;233:455–60.
10.  Borie F, Philippe C. “Appendicite aiguë”. EMC – Gastro-entérologie 2013;8(4):1-11 [Article 9-066-A-10].
11.  Bretagnol F, Zappa M, Panis Y. “Ultrasound and CT imaging in the diagnosis of acute appendicitis”. J Chir (Paris) 2009;146(suppl1):8–11.
12. Hay JM, Flamant Y. ARC, AURC. “Appendicite”. Rev Prat 1992;42:669–715.
13.  Marrie A. “Appendicectomies par laparotomie pour appendicite”. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-500, 2008.
14. Parker MC, Ellis H, Moran BJ. “Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery”. Dis Colon Rectum 2001;44:822–9.
15.  Di Saverio et al. “Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES  Jerusalem guidelines” World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3
16. Smink D, Soybel D.I. “Management of acute appendicitis in adults”. Uptodate.com 17 Apr 2020.
17. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. “Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management”. Am Fam Physician. 2018 Jul 1;98(1):25-33.
18. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, Astudillo JA, Miedema BW, Thaler K. “Laparoscopic appendicectomy – is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005”. J Am Coll Surg 2009;208: 179–85.
19. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. “The natural history of appendicitis in adults: a prospective study”. Ann Surg 1995;221:278–81.
20. Vacher B. “Appendicectomie par laparoscopie chez l’adulte pour appendicite aiguë”. EMC – Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2016;11(3):1-10 [Article 40-505].
21. Vons C. “Can acute appendicitis be treated by antibiotics and in what conditions?” J Chir (Paris) 2009;146(suppl1):17–21.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

+1