MỚI

Cập nhật thực hành chẩn đoán và xử lý vết thương bụng

Tác giả:
Ngày xuất bản: 07/04/2022

Vết thương thấu bụng là vết thương trên thành bụng hoặc băng qua khoang bụng, có rách thủng phúc mạc, thông thường vào ổ bụng hoặc tổn thương sau phúc mạc. Thông thường hay gặp là vết thương thành bụng trước, có mạc nối lớn hoặc một phần hay nhiều đoạn ruột hay tạng ổ bụng lòi ra ngoài.  

1. Tổng quan  

Vết thương thấu bụng là vết thương trên thành bụng hoặc băng qua khoang bụng, có rách thủng phúc mạc, thông thường vào ổ bụng hoặc tổn thương sau phúc mạc. Thông thường hay gặp là vết thương thành bụng trước, có mạc nối lớn hoặc một phần hay nhiều đoạn ruột hay tạng ổ bụng lòi ra ngoài.   Cho đến thế kỷ 20, hầu hết các vết thương thấu bụng đều được xử trí bảo tồn không phẫu thuật thành công. Vào thời Chiến tranh Thế giới thứ I, các phẫu thuật viên nhận thấy phẫu thuật mở bụng sửa chữa giúp đem lại tỉ lệ tử vong thấp hơn ở những người lính bị vết thương thấu bụng. Từ đó mở bụng thám sát giải quyết thương tổn là điều trị chuẩn cho những vết thương dạng này.   Về sau người ta nhận ra vết thương thấu bụng thời chiến (do vết thương hoả khí tốc  độ cao) có tính chất khác với nguyên nhân thương tổn dân sự-sinh hoạt thời bình (hầu hết là vết đâm chọc hoặc súng đạn với tốc độ thấp hơn). Năm 1960 Shaftan nghiên cứu đánh giá sự cứng nhắc về chủ trương mở bụng thăm dò tất cả BN vết thương thấu bụng và từ đó tỉ lệ mở bụng ở những trường hợp bị đâm thấu bụng đã giảm đi rõ rệt vào  những thập niên sau đó.  Đặc điểm tổn thương thấu bụng là có thể gặp thương tổn nhiều tạng cùng lúc (tạng đặc hoặc tạng rỗng), tổn thương đơn giản hoặc ở đồng thời nhiều khoang giải phẫu: tầng sinh môn, trong phúc mạc-sau phúc mạc, khoang ngực-trung thất… Nghiên cứu cơ chế tổn thương với hướng lực tác động (đường đạn, dao đâm, hoặc vật đâm chọc còn nguyên vị trí trên cơ thể bệnh nhân) giúp định hướng chẩn đoán thương tổn. Đa số nghiên cứu cho thấy chấn thương bụng kín thường gặp nhiều hơn vết thương thấu bụng, và vết thương thấu bụng thì phổ biến hơn vết thương đạn bắn ở quần thể cư dân. Vết thương bụng do đạn bắn, do năng lượng động cao hơn nên liên quan tổn thương nặng nề hơn, với tỉ lệ tử vong cao gấp 8 lần so vết thương bụng do đâm.  Cơ quan đặc hiệu bị thương tổn do đâm tuỳ thuộc vào vị trí đâm. Ở trẻ em cũng như người lớn, tạng rỗng (ruột) là thường hay bị tổn thương nhất do đâm chọc. Thường gặp nhất tổn thương ruột non (#50%), đại tràng (#30%) và gan (#15%). Các cơ quan hay bị thương tổn tiếp theo gồm có: mạch máu lớn, cơ hoành, mạch máu mạc treo, lách, gan, thận, tụy, túi mật và tuyến thượng thận. Tổn thương mạch máu gặp khoảng 5% do bạch  binh, lên đến 25% do đạn. Các mạch máu hay bị thương tổn là các mạch máu lớn: (ĐMC, TMC dưới, bó mạch chậu trong), tỉ lệ tử vong với vết thương mạch máu này đến 50%.  Việc sửa chữa thương tổn cụ thể có thể liên quan nhiều chuyên khoa ngoại khác nhau và được nêu tóm lược từng phần sau: tổn thương gan, đường mật, lách-cơ hoành; Tổn thương Dạ dày-ruột non-đại tràng-trực tràng; tổn thương tá-tụy, mạch máu lớn khoang  bụng, tổn thương hệ niệu dục… Phạm vi bài này trình bày về đánh giá ban đầu và  xử trí vết thương bụng do đâm chọc ở người lớn. Hồi sức chấn thương nói chung ở người lớn và trẻ em, vết thương bụng do đạn bắn và các khía cạnh khác chăm sóc chấn thương thuộc phạm vi bài khác không trình bày ở đây.  Chấn thương bụng

Hình 1. Vết thương thấu bụng 

a. lỗ vào thành bụng và lòi mạc nối lớn; b. lỗ thủng phúc mạc nhìn từ bên trong; c. lỗ xuyên thủng mạc treo ruột non; d. tổn thương rách tĩnh mạch chủ dưới. 

1.1. Cơ chế chấn thương 

Tất cả vật gì có thể đâm chọc đều có thể gây vết thương bụng. Điển hình thường gặp vật nhọn, sắc, dụng cụ kiểu như dao; nhưng thực tế có thể gặp nhiều nguyên nhân khác từ mũi kéo, móc quần áo, sừng động vật… Những đồ vật kể trên có thể gây thương tổn tất cả loại mô từ da, cân mạc, tạng đặc, tạng rỗng, mạch máu, thần kinh, cơ, và xương. 

1.2. Phân khu giải phẫu liên quan vùng bụng 

Vêt thương thấu bụng

Hình 2. Phân khu giải phẫu cơ bản bụng trước 

Trong vết thương vùng bụng – ngực, khoang bụng được chia thành bốn vùng giải phẫu (Hình 3): 

  • Vùng ngực – bụng: gồm có ngực bụng trước và ngực-bụng sau; 
  • Bụng trước: giới hạn bởi hai đường nách trước kéo dài từ bờ sườn xuống đến nếp bẹn  hai bên. Vì cơ hoành có một biên độ dao động khi hô hấp nên đường ngang vú (khoang  gian sườn 4) phía trước, đỉnh xương vai (khoang gian sườn 7) và bờ dưới sườn phía sau – cần được dùng để xác định giới hạn trên của khoang bụng. Các vết thương vùng bụng  trên có nguy cơ gây tổn thương tạng khoang ngực và bụng tuỳ vào đường đi của tác nhân cũng như vị trí của cơ hoành tại thời điểm xảy ra tai nạn; 
  • Vùng hông: gồm hai bên hông phải-trái: mỗi bên được giới hạn bởi bờ dưới sườn, mào  chậu, hai đường nách trước và sau; 
  • Vùng lưng: là vùng giữa hai đường nách sau, đỉnh dưới xương vai (khoang gian sườn 7) và mào chậu. Vết đâm vùng lưng và hông có nhiều khả năng tổn thương các cấu trúc sau phúc mạc, bao gồm đại tràng, thận, tuyến thượng thận.

Vùng giải phẫu khoang bụng

Hình 3. Vùng giải phẫu khoang bụng 

Theo một nghiên cứu hầu hết vết thương thấu bụng với sổ tạng gặp ở hạ sườn trái, tiếp theo ở hố chậu trái, hạ sườn phải và hố chậu phải. Vết thương đâm từ hông và  sau lưng có nguy cơ cao thổn thương các tạng sau phúc mạc, như đại tràng, thận, tuyến thượng thận. Trường hợp nhiều vết thương đâm chọc gặp ở 18-34% bệnh nhân, và có  đến 30% vết thương thấu ngực có thể xuyên thủng cơ hoành, nhiều khả năng gây tổn thương các tạng ổ bụng. Do đó vết đâm phía trước ngực dưới đường ngang núm vú (khoang gian sườn thứ 4) và vết đâm phía sau lưng dưới mỏm xương vai (khoảng gian sườn thứ 7) cần phải kiểm tra khả năng tổn thương cơ hoành cùng các tạng ổ bụng ngoài những tổn thương ngực khác. Tổn thương cơ hoành là thường bị bỏ sót nhất trong trường hợp điều trị chọn lọc bảo tồn không mổ.  

2. Các biện pháp đánh giá – Chẩn đoán 

2.1. Bệnh sử/hoàn cảnh  

Giúp định hướng đánh giá khả năng gây thương tổn cơ  quan nào bị thương tổn do vết đâm. 

  • Tác nhân đâm chọc là gì? 
  • Tác nhân dài và rộng thế nào? 
  • Tư thế đứng của BN lúc bị đâm 
  • Đường đi (hoặc những đường đi nếu nhiều vết đâm) của ngoại vật tác động. 
  • BN bị mất máu tại hiện trường nhiều không?

2.2. Đánh giá bước đầu  

Đánh giá tổng thể và xử trí ban đầu BN chấn thương được trình bày trong khuôn  khổ bài khác. Các vấn đề đặc thù liên quan đánh giá bước đầu BN bị đâm được nêu dưới đây.   Cần thiết cởi bỏ toàn bộ áo quần BN vào viện với vết đâm. Vết thương do đâm thường có thể bị che khuất bởi tư thế nằm (che khuất vùng lưng hay vùng bụng khi  nằm ngửa hay nằm sấp), cởi áo quần, do chảy máu, hoặc ở vị trí khuất dễ bỏ sót như vùng nách, đáy chậu, vùng háng bẹn… Kiểm tra kỹ xem có nhiều hay một vết đâm, tổn thương nguy hiểm nhất có thể không phải ở nơi dễ thấy và phát hiện ngay. Lưu  ý những vết rách da – xây xát phần mềm thành bụng ngực có thể lầm tưởng là một vết thương đâm thấu với tổn thương cơ quan nội tạng quan trọng bên trong.  Các chọn lựa đánh giá và xử trí BN vết đâm thấu bụng được quyết định dựa trên  tình trạng lâm sàng. Với BN nguy kịch đe doạ tính mạng cần phải mở ngực hồi sức và mở bụng khẩn cấp kiểm soát chảy máu và xử trí các tổn thương khác.  BN với một trong các biểu hiện sau cần chuyển ngay phòng mổ mở bụng cấp cứu:  

  • Huyết động không ổn định 
  • Viêm phúc mạc 
  • Ngoại vật còn đâm xiên  
  • Sổ tạng ra ngoài (evisceration
  • Máu tươi từ sonde dạ dày hoặc qua thăm trực tràng. 

Ở BN không có chỉ định rõ rệt phải mở bụng cấp cứu ngay, khám lâm sàng cũng  đủ độ nhạy và độ đặc hiệu cần thiết để phát hiện tổn thương nghiêm trọng các tạng  trong ổ bụng. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 249 ca vết thương thấu bụng ở  một trung tâm chuyên sâu chấn thương cho thấy khám lâm sàng đạt độ nhạy lên đến  100% và độ đặc hiệu 98.7% so với CT scan trong việc phát hiện tổn thương tạng ổ  bụng cần phải mở bụng giải quyết. Những BN này có thể được đánh giá thăm  khám dựa trên một hoặc các phương cách sau:  2.2.1. Thăm dò vết thương tại chỗ Cần xác định vết đâm đã thủng rách vào phúc mạc hay chưa, đánh giá độ sâu và hướng đi. Thăm dò tại chỗ được thực hiện an toàn tại giường nhưng cần chuẩn bị an thần và tê tại chỗ hiệu quả. Thủ thuật cần hai người thực hiện, đảm bảo vô khuẩn, đủ ánh sáng, bộc lộ phẫu tích đến khi nhìn rõ đáy vết  thương. Thăm dò với đầu dò tù như ngón tay hay tăm bông là không đáng tin cậy và không được khuyến cáo. Với vết thương thành bụng trước, nếu thăm dò đến đáy vết đâm chưa xuyên qua lá trước bao cơ thẳng bụng: BN được cho xuất viện sau khi vệ sinh làm sạch kỹ vết thương (với trường hợp không có tổn thương bụng phối hợp hoặc tổn thương ngoài ổ bụng khác). Tình trạng béo phì nặng, khối cơ lớn, nhiều vết đâm đồng thời  hoặc các chấn thương khác có thể cản trở thăm dò vết thương tại chỗ. Nếu tổn thương lá trước bao cơ nhìn không rõ hoặc không hoàn toàn thì không thể loại trừ xuyên thủng phúc mạc và cần được theo dõi đánh giá thêm. Với BS chưa kinh nghiệm hoặc chưa gặp nhiều tình huống tương tự, chủ trương an toàn là giả định có xuyên thấu  phúc mạc trừ khi tất cả bờ mép vết thương được nhìn thấy rõ ràng.  Theo Demetriades và Rabinowitz (1987) chứng cứ thương tổn xuyên thấu phúc mạc khi: 

  • Thăm khám ngón tay (+) 
  • Lộ mạc nối 
  • Lộ ruột 
  • Hơi tự do dưới cơ hoành 
  • Chọc dò ổ bụng dương tính. 

2.2.2. Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị (ASP) Nếu có hơi tự do ổ phúc mạc (tư thế đứng hoặc nằm nghiêng) giúp xác định có xuyên thấu phúc mạc, nhưng không có giá  trị chẩn đoán thủng tạng rỗng. Do đó ASP không có độ nhạy và độ đặc hiệu cần thiết  trong phát hiện thương tổn nghiêm trọng, nên hiếm khi được chỉ định áp dụng.  Một ngoại lệ ứng dụng ASP là để tìm kiếm hoặc định vị dị vật cản quan: khi ngoại  vật đâm chọc còn nguyên vị trí trên cơ thể NB, hoặc nghi ngờ di vật không nhìn thấy  ở vết thương (lưỡi dao gãy…)  2.2.3. Khám lâm sàng lập lại (Serial Physical Examination) và theo dõi sát Là biện pháp an toàn và có giá trị để phát hiện thương tổn quan tạng quan trọng sau vết đâm vào bụng, với bác sĩ kinh nghiệm và trên bệnh nhân phù hợp. Lý tưởng là cùng một bác sĩ theo dõi liên tục cho BN, ít nhất mỗi 6h/ lần.  BN không phù hợp lưu theo dõi khám lâm sàng liên tục gồm có: chấn thương sọ não thay đổi tri giác, chấn thương tuỷ sống, ngộ độc (rượu, thuốc..), hoặc cần phải  gây mê xử trí tổn thương khác. Ngoài đánh giá tình trạng bụng cũng cần kiểm tra  tình trạng mạch và cảm giác-vận động hai chi dưới vì vết đâm vùng bụng có thể gây thương tổn mạch máu – thần kinh vùng bụng – chậu. Vết thương thủng rách lá trước bao cơ thẳng bụng cần được theo dõi sát ít nhất 12h. Những BN sau cần được theo dõi ít nhất 24h:  

  • Tuổi >65 
  • Uống thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu quanh thời điểm bị đâm 
  • Có tổn thương quan trọng khác cũng cần theo dõi thêm. 

BN với vết đâm vùng bụng có thể được ra viện sau thời gian theo dõi ngắn (12h) nếu đạt các tiêu chí: 

  • Tỉnh táo và hiểu được các chỉ dẫn về chăm sóc y tế; 
  • Khám lâm sàng, đặc biệt vùng bụng-không có gì đặc biệt, ngoại trừ cảm giác  đau tại chỗ vết đâm; 
  • Dấu hiệu sinh tồn ổn định: Mạch < 90 lần/phút; nhịp thở <14 lần/phút; T0 <380C; • Tự tiểu bình thường; 
  • Uống nước được (không đau); 
  • Tự di chuyển được an toàn; 
  • Không dùng thuốc chống đông; 
  • Điều kiện sinh hoạt khi ra viện an toàn. 

2.2.4. Siêu âm Siêu âm cấp cứu tại giường trong chấn thương (Focused Abdominal  Sonography for Trauma – FAST): đánh giá tràn máu màng tim, phúc mạc, khí-máu màng phổi.., có thể xuất hiện đồng thời nhiều khoang. Nói chung FAST có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu còn hạn chế. eFAST đặc biệt giá trị trong đánh giá bước đầu vết đâm vùng ngực thấp hoặc vùng bụng cao, vì xác định nhanh tràn máu màng tim – màng bụng giúp quyết định ưu tiên xử trí tức thời (dẫn lưu màng tim, mở bụng cầm máu..). Ở BN huyết động ổn định với eFAST(+) cần những biện pháp chẩn đoán hiệu quả hơn như CT scan, nội  soi chẩn đoán để xác định tổn thương đặc hiệu và hướng dẫn xử trí. eFAST âm tính cũng chưa loại trừ thương tổn được ngay và nếu cần thêm thăm dò như trên. 

  • Nhạy 70-95% 
  • Khảo sát 4 vùng:  
      • Dưới mũi ức: đánh giá khoang màng tim và đánh giá sơ bộ sự co bóp và đổ đầy buồng tim
      • Dưới sườn phải
      • Ngách lách-thận 
      • Tiểu khung.
  • Ưu điểm:  
      • Thực hiện nhanh chóng, có kết quả ngay 
      • Có thể lập lại 
      • BN không phải rời khỏi phòng cấp cứu 
      • Độ nhạy lên đến 96%với lượng máu >800 mL 
  • Nhược điểm: 
      • Cần > 100 – 250mL dịch tự do ở ngách Morrison để xác định (+)
      • Tuỳ thuộc người làm
      • Không xác định cụ thể tạng nào thương tổn 
      • Không phân biệt được các nguyên nhân tràn dịch ổ bụng khác (ví dụ báng, dịch còn lại sau chọc rửa phúc mạc (DPL), vỡ bàng quang..) 
      • Không đánh giá được tạng đặc, tạng rỗng hoặc tạng sau phúc mạc 
      • Gặp khó khăn kỹ thuật ở BN béo phì, chướng hơi, hoặc tràn khí dưới da nhiều. 

2.2.5. Chọc hút và chọc rửa phúc mạc chẩn đoán Là biện pháp chẩn đoán xâm nhập tại giường nhanh chóng và dễ dàng, giúp đánh giá tình trạng xuyên phúc mạc với thương tổn tạng đặc, tạng rỗng và cơ hoành. Với vết đâm vùng bụng, chọc dò và chọc rửa phúc mạc được chỉ định trong trường hợp: 

  • Cần xác định nhanh chóng hiện diện tràn máu phúc mạc ở BN huyết động không ổn trong khi siêu âm tại giường chưa ghi nhận tình trạng này. 
  • Xác định tổn thương cơ hoành (ví dụ, nghi ngờ khi vết đâm ngực thấp có xuyên thủng phúc mạc). 
  • DFL không đánh giá được thương tổn sau phúc mạc. 
  • Chống chỉ định tuyệt đối chọc rửa phúc mạc: khi lâm sàng đã có chỉ định rõ ràng mở bụng cấp cứu (nêu trên). 

Chống chỉ định tương đối chọc rửa phúc mạc: tiền sử phẫu thuật bụng, rối loạn đông máu (dùng thuốc chống đông), xơ gan nặng, béo phì bệnh lý và thai kỳ từ tháng thứ ba. Chọc rửa phúc mạc trên rốn được khuyến cáo ở BN gãy xương chậu, hoặc thai kỳ từ tháng thứ ba.  Chọc hút ra 10ml máu tươi ở BN vết thương bụng được nhiều chuyên gia xem là có tổn thương tạng. Tuy nhiên ngưỡng hồng cầu chẩn đoán trong chọc rửa phúc mạc còn chưa thống nhất (thường >100.000 HC/vi trường). Mức 5000 – 10.000HC/ vi trường thường được áp dụng cho vết thương ngực thấp (theo dõi ngực-bụng) để tăng độ nhạy chẩn đoán. Với FAST thì DPL ít còn được áp dụng; vai trò chính khi FAST và CT scan không thể thực hiện, hoặc với tai nạn hàng loạt. 

  • Kỹ thuật: 
    • Mở bụng mini – thông thường ở hố chậu trái, đặt một sonde súc rửa (dùng dẫn lưu ngực hoặc Foley) vào ổ phúc mạc hướng về tiểu khung
    • Nếu có máu: (+) 
    • Nếu không rõ có máu: 1L NaCl 0.9% ấm cho chảy vào. Lấy dịch chảy ra lại xét nghiệm RBC, WBC, mật (màu xanh vàng, bilirubin), nuôi  cấy – soi tươi vi khuẩn 
  • Ưu điểm:  
    • Độ nhạy cao trong chẩn đoán chảy máu ổ bụng (> 97%)
    • Nhanh chóng
    • Thực hiện được tại giường. 
  • Nhược điểm: 
    • Xâm nhập
    • Không đặc hiệu cơ quan thương tổn
    • Dương tính giả cao do thương tổn khi đặt ống sonde
    • Dịch rửa sót lại làm khó khăn đánh giá FAST về sau 

2.2.6. Chụp CLVT Nhạy 97% và đặc hiệu đến 98% trong xác định có xuyên thấu phúc mạc; nhạy 94% và đặc hiệu 95% trong phát hiện ra thương tổn ổn bụng mà cần phải mở bụng giải quyết. Ưu thế khác là phát hiện tổn thương ổ bụng có thể điều trị nội khoa bảo tồn (như các vết rách gan). CTscan âm tính không loại trừ được thương tổn quan trọng (đặc biệt cơ hoành và ruột).  Tổn thương bụng do dao đâm

Hình 4. Thương tổn cơ hoành trong vết thương ngực-bụng do dao đâm sau-bên phải.

Nguy cơ Kết quả CT Scan Can thiệp
Thấp Không xuyên thủng Xuyên thủng vào lớp dưới daRa viện từ cấp cứu
Trung bìnhĐâm thủng vào lớp cơ Máu tụ sau phúc mạc, xa các cấu trúc, mạch máu quan  trọngKhám lâm sàng lập lại nhiều lần
Cao Thoát thuốc từ đại tràng Thoát thuốc quan trọng từ thận Khối máu tụ gần mạch máu lớn sau phúc mạc Hơi tự do sau phúc mạc, không liên quan với tác nhân Chứng cứ thương tổn trên và dưới cơ hoành Dịch tự do ổ phúc mạc.Mở bụng giải quyết

Bảng 1. Phân độ và khuyến cáo xử trí vết thương vùng hông/lưng dựa trên kết quả CT Scan.  

2.2.7. Nội soi ổ bụng chẩn đoán Phương pháp tốt nhất thám sát cơ hoành trong vết thương ngực bụng (kèm xử trí nếu có), cũng như quyết định khả năng điều trị bảo tồn đối với vết rách gan. Bất lợi: kiểm tra toàn bộ tạng rỗng có thể khó khăn-kéo dài, không đánh giá được thương tổn sau phúc mạc. 

3. Thái độ xử trí 

3.1. Xử trí ban đầu và trước khi vào viện (Management initial – pre hospitalière) 

  • Hồi sức cơ bản: Mục tiêu cầm máu tạm thời trong khi chuyển vào viện nhanh nhất, duy trì HA tâm thu 80 – 90mmHg. Truyền bù dịch cần hạn chế tránh gây chảy  máu thêm và hoà loãng yếu tố đông máu. Trì hoãn bù dịch liên quan tỉ lệ tử vong thấp hơn bù dịch sớm (30 và 38%). 
    • Airway 
    • Breathing 
    • Circulation 
    • Disability 
    • Exposure 
  • Đánh giá vết thương: Vết đâm chọc, tìm dấu hiệu chảy máu: ra ngoài (qua vết  thương, sonde dạ dày, sonde tiểu, trực tràng..) hoặc chảy máu trong (chảy máu  màng phổi, ổ bụng..); dấu hiệu phúc mạc; ngoại vật tại vết thương hoặc khuất lấp. Lưu ý tình trạng đa vết thương, vết thương vùng lưng và vùng khuất..
  • Tìm kiếm những dấu hiệu cần mổ cấp cứu khẩn trương
  • Nếu không, tiến hành theo dõi và các thăm dò thích hợp

3.2. Điều trị phẫu thuật thực thụ (theo cơ quan thương tổn) 

3.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân Chìa khóa thành công trong bối cảnh cấp cứu này đó là sự chuẩn bị trước đầy đủ, kịp thời cho mọi tình huống có thể xảy ra, bao gồm cả điều kiện trang thiết bị cũng như bệnh nhân. 

  • Phòng mổ/hồi sức được làm ấm: đảm bảo BN không mất quá nhiều nhiệt dẫn đến hạ thân nhiệt. 
  • Dụng cụ phẫu thuật chuẩn bị sẵn sàng với các yêu cầu đặc biệt: nghi ngờ tổn thương  mạch máu cần bộ dụng cụ mạch máu, van vén sườn-bụng; gạc lớn chèn bụng đầy đủ;  hệ thống cellsaver và truyền dịch nhanh nếu có sẵn cần được yêu cầu chuẩn bị sẵn sàng  trước. Dự trù máu đầy đủ. 
  • BN cần được đặt sonde mũi dạ dày, thông tiểu. Đặt đường truyền theo dõi xâm nhập  nếu cần, hồi sức tích cực đồng thời với chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật. Kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch trước rạch da. BN sau khi được đặt đúng tư thế phẫu thuật cần sát khuẩn  phẫu trường phía trên lên đến hõm ức gồm thành ngực trước, dự phòng trường hợp cần  mở ngực giải quyết tổn thương hoặc kiểm soát mạch máu từ tầng ngực thì không cần  chờ đợi sửa soạn phẫu trường. Tương tự, phía dưới xuống đến 1/3 trên đùi trước để nếu  cần có thể lấy ngay đoạn gần TM hiển làm đoạn mạch ghép tạo hình. Trường hợp sốc  mất máu nặng, ngừng tuần hoàn cần hồi sức phối hợp phẫu thuật cầm máu đồng thời  thì việc sát trùng và che phủ có thể hết sức nhanh gọn nhất. 

3.2.2. Rạch da và thăm dò sơ bộ  Chọn lựa đường mổ

  • Mở bụng đường giữa: ưu tiên chọn lựa vì ưu điểm nhanh chóng – dễ dàng tiếp cận  khoang bụng, bộc lộ được hầu hết các tạng và cấu trúc ổ bụng, nếu cần thiết có thể kéo  dài mở xương ức. Bất lợi chủ yếu là hạn chế tiếp cận thương tổn ở hai ngách vòm hoành. Ngoài ra nếu BN có sẹo mổ cũ đường giữa: có thể tiếp cận trước tiên ở phía trên hoặc  phía dưới sẹo để tránh thương tổn tạng do dính. 
  • Các đường mổ khác: Đường dưới sườn hai bên cũng có thể cân nhắc với trường hợp  sẹo mổ cũ dính nhiều; tuy nhiên hạn chế bởi cần thời gian lâu hơn và hạn chế khả năng  bộc lộ cũng như xử lý kiểm tra thương tổn vùng I. Các đường mổ như đường trắng – bên, dưới sườn, sau phúc mạc, xiên hông cũng không được khuyến cáo với lý do tương tự.

Thăm dò sơ bộ Khi tiếp cận khoang bụng cần thám sát ban đầu nhanh chóng theo một trình tự nhất định để: giảm thiểu chảy máu và nhiễm bẩn, tránh gây thêm thương tổn mới, làm dễ dàng khám phá phát hiện thương tổn tạng. Các quai ruột được đưa ra ngoài, máu đọng nhiều cần được lấy sạch. Nhanh chóng chèn gạc vào 4 góc khoang bụng theo trình tự: hạ sườn phải – hạ sườn trái – hai hố chậu.   Huyết áp có thể dao động thấp khi mở bụng (giảm áp), cần báo cho bộ phận gây mê chủ động đối phó. Khi huyết động ổn định sẽ tiến hành thăm dò các tạng trong phúc mạc (intraperitoneal). Với vết thương thấu bụng sẽ dễ dàng xác định tiêu điểm chảy máu bằng quan sát trực tiếp. Các vết thương mạch máu được kiểm soát bằng tay cho đến khi kiểm soát được hai phía đầu gần và xa của thương tổn. Các thương tổn chảy máu mạc treo được cặp buộc ngay. Chảy máu từ thương tổn tạng đặc (gan) được chèn gạc tạm cầm máu như đối với chấn thương kín và sau đó xử trí với khâu trực tiếp. Các trường hợp chảy máu tiếp tục sau khi đã chèn gạc cần được lưu ý ngay.  Các tạng rỗng được thám sát theo trình tự nhất định. Mặt trước dạ dày được kiểm tra từ đoạn thực quản bụng cho đến môn vị. Nếu ghi nhận thủng rách thành dạ dày hoặc nghi ngờ cao dựa trên cơ chế tổn thương, hoặc có máu tụ trong thành hay chảy tràn dịch tiêu hoá ra: cần kiểm tra mặt sau dạ dày bằng cách mở mạc nối vị – đại tràng, qua đây cũng kiểm tra mặt trước thân tụy.  Nếu nghi ngờ tổn thương tá-tụy cần làm thủ thuật Kocher để lật mặt sau khối tá – tuỵ kiểm tra. Tiếp theo kiểm tra toàn bộ ruột non từ tá tràng cho đến góc tá-hỗng tràng, xuống đến van hồi manh tràng. Cần kiểm tra toàn bộ hai mặt bên quai ruột, lưu ý không  bỏ sót tổn thương ở bờ mạc treo. Với khối máu tụ mạc treo cần nghi ngờ khả năng thương tổn mạch mạc treo, cần đánh giá tưới máu quai ruột.  Tiếp theo, đại tràng được kiểm tra từ manh tràng cho tới trực tràng. Nếu ghi nhận thủng rách mặt trước ở đoạn đại tràng lên hoặc xuống cần cắt gỡ mạc Toldt, di động để thám sát mặt sau đại tràng đoạn nghi ngờ thương tổn.  Cuối cùng gỡ lần lượt các tấm gạc lớn chèn cầm máu tạng đặc tạm thời ở các khu vực, lần lượt từng vị trí một để thám sát lại chảy máu hoặc tổn thương. Khi hoàn thành thám sát các tạng trong phúc mạc sẽ tiến hành kiểm tra khoang sau phúc mạc dựa trên cơ chế thương tổn trên đường đi của hướng tác động. Khối máu tụ khoang sau phúc mạc được phân loại dựa trên cơ sở giải phẫu: vùng 1 là khu vực trung  tâm, giới hạn hai bên bởi hai thận và đi từ trên là lỗ cơ hoành xuống đến chỗ chia đôi TM chủ dưới và ĐM chủ bụng; vùng 2 là vùng bên khoang sau phúc mạc, đi từ hai thận ra đến rãnh cạnh đại tràng hai bên; vùng 3 là phần tiểu khung (Hình 4). Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Hình 4. Các vùng giải phẫu khoang sau phúc mạc: vùng 1 (trung tâm), vùng 2 (mạn sườn,  hông) và vùng 3 (tiểu khung).  

3.2.3. Trình tự ưu tiên xử trí: (nguyên tắc chung tương tự chấn thương bụng kín) 

  • Kiểm soát chảy máu tạm thời: từ các mạch máu lớn, đường rách tạng đặc.. 
  • Kiểm soát nhiễm bẩn: từ dịch ruột, dịch mật-tụy, nước tiểu… 
  • Sửa chữa thực thụ các vết thương mạch máu: từ đơn giản có thể thắt buộc, khâu, dùng tấm vá, đoạn mạch ghép, phẫu thuật bắc cầu… 
  • Sửa chữa các tổn thương thủng rách tạng rỗng, đoạn ruột thiếu máu nuôi. 
  • Sửa chữa tổn thương sau phúc mạc.  

Kiểm soát máu từ vết thương

Hình 5. Kiểm soát chảy máu từ vết thương ĐM mạc treo tràng trên. Kẹp gốc SMA bằng ngón tay. 

3.2.4. Đóng bụng

  • Kỹ thuật chung: thường dựa trên 5 yếu tố chính: (1) mức độ mất máu, (2) lượng dịch bù hồi sức, (3) mức độ nhiễm bẩn, (4) tình trạng dinh dưỡng và (5) tình trạng ổn định huyết động. 
  • Khâu vết thương: nếu vết thương đơn giản, không có dấu hiệu thủng rách ruột, có thể khâu vết thương thì đầu. Nếu vết thương nhiễm bẩn, nghi ngờ nhiễm trùng, có thể khâu cân cơ để hở da (khâu muộn sau 3-5 ngày). 
  • Đóng bụng tạm thời: Với phẫu thuật cấp cứu tối giản (Damage control surgery), BN vẫn không ổn định sau khi kiểm soát chảy máu và nhiễm bẩn, hoặc hạ thân  nhiệt và rối loạn đông máu, tiên lượng các tạng phù nề thoát dịch nguy cơ tăng  áp lực ổ bụng sau mổ: cần kết thúc nhanh cuộc mổ để hồi sức hiệu quả; đóng  bụng khẩn trương với giả định cần mở bụng lại giải quyết tiếp về sau. Chỉ cần  đóng da (bằng clip kẹp toan mổ), băng tạm vết mổ hoặc hệ thống bằng VAC hút áp lực âm. (Hình 6.)  
  • Đóng bụng thực thụ: khi BN ổn định cần khâu đóng lại cân cơ theo giải phẫu.

Đóng bụng tạm thời

Hình 6. Đóng bụng tạm thời với hệ thống băng-hút vết mổ: a. tự chế đơn giản; b. Vacuum Assisted Closure (VAC) 

3.3. Bộc lộ phẫu thuật (Operative exposure) 

Bộc lộ phẫu trường giúp kiểm tra thám sát thương tổn và thực hiện sửa chữa cần thiết. Chi tiết kỹ thuật sửa chữa thương tổn tuỳ tình hình cụ thể và không thuộc phạm vi bài này.  3.3.1. Động mạch chủ bụng và các nhánh:  

  • Qua ngả mạc nối nhỏ: vén gan trái lên trên-ra ngoài, kéo dạ dày xuống dưới. Có thể bộc lộ ĐMC bụng trên thân tạng ở lỗ thực quản, nhưng hạn chế trong sửa  chữa thực thụ. 
  • Xoay tạng bên trái vào trong (Hình 7): cắt dây chằng lách-thận, hạ đại tràng (ĐT) góc lách, cắt nếp phúc mạc rãnh đại tràng (mạc Toldt) trái đến hết ĐT sigma. Khối ĐT trái được bóc tách – đẩy vào đường giữa ở mặt phẳng trước cân Gerota. Kỹ thuật này cho phép thám sát toàn bộ ĐMC bụng và các nhánh tạng, dễ dàng  kiểm soát cuống thận trái trước khi bộc lộ khối máu tụ sau phúc mạc zone 2 bên  trái. Cải biên là thủ thuật Mattox: thận trái cũng được bóc tách đẩy vào đường  giữa phía trong ở mặt phẳng trước khối cơ thành bụng sau, giúp kiểm soát tốt hơn  nguyên uỷ ĐM thận trái (Hình 8)
  • Qua ngả xuyên phúc mạc: khi tổn thương ĐMC bụng thấp hơn. Ruột non đẩy sang phải, ĐT ngang lên trên, ĐT trái ra ngoài. Mở phúc mạc ngay trên ĐMC, tá tràng D3-D4 đẩy lên trên. 

Xoay tạng vào trong

Hình 7. Giải phóng – xoay tạng bên trái vào phía trong: Bộc lộ được toàn bộ chiều dài ĐMC bụng, cuống thận trái, nguyên uỷ các ĐM mạc treo tràng và chỗ chia đôi ĐM chậu chung.

Thủ thuật Mattox

Hình 8. Thủ thuật Mattox: xoay tạng bên trái vào trong bao gồm cả tuỵ và thận trái. 

3.3.2. Tĩnh mạch chủ bụng và các nhánh

    • Đoạn trên gan: (1) cắt mở gân trung tâm cơ hoành; hoặc (2) mở ngực đường giữa xương ức và mở màng tim. 
    • Đoạn dưới gan: xoay tạng bên phải vào trong (thủ thuật Catell-Braasch) (Hình 9 và 10). Với tổn thương TMC ngay dưới gan, chỉ cần lật khối tá tuỵ vào trong (Kocher). 

3.3.3. Gan:

  • Cắt dỡ các dây chằng tròn, liềm; và các dây chằng tam giác bên trái hay phải tuỳ theo vị trí thương tổn. 

3.3.4. Tuỵ:

  • Với khối máu tụ trung tâm, phù nề quanh tuỵ, tẩm nhuận dịch mật sau phúc mạc hoặc sau mạc nối nhỏ gợi ý có thể tổn thương tuỵ. Cắt dây chằng vị – đại tràng đi vào mặt trước tuỵ. Cần thiết cắt dỡ toàn bộ dây chằng vị – đại tràng, thủ thuật Kocher để kiểm soát hai mặt trước – sau khối tá tuỵ. 

3.3.5. Thận:

  • Tuỳ bên thương tổn mà tiến hành lật khối tạng vào đường giữa sang phía đối bên. Thực hiện kiểm soát cuống thận trước khi mở khối máu tụ dưới cân Gerota. Di động thận ra ngoài bao, đẩy vào phía trong giúp sửa chữa dễ dàng hơn. 

3.3.6. Tá tràng, đường mật, ruột non: Thủ thuật Kocher lật khối tá tuỵ giúp thám sát-sửa chữa thương tổn mặt sau tá tràng, phần sa ống mật chủ. Với đường mật phía gần cần phẫu tích cuống gan lên rốn gan. Tổn thương tá tràng phần xa, đoạn đầu hỗng tràng cần cắt dỡ dây chằng Treitz. Các thương tổn ruột non còn lại sửa chữa đơn giản, không cần sửa soạn. 3.3.7. Đại tràng, trực tràng: Với tẩm nhuận màu dịch ruột, bóng hơi hoặc máu tụ ở gần với đoạn đại tràng lên và xuống cần phải được bộc lộ thám sát kỹ càng toàn bộ khung đại tràng. Tổn thương trực tràng khó khăn thám sát qua ngả phúc mạc thì cân nhắc làm hậu môn nhân tạo chuyển dòng và dẫn lưu trước xương cùng. Xoay tạng vào bên phải

Hình 9. Giải phóng xoay tạng bên phải vào trong (thủ thuật Catell-Braasch) bộc lộ được TM  chủ dưới, ĐM chủ bụng dưới thận và các bó mạch chậu, cuống thận phải, niệu quản phải. 

Thủ thuật Catel

Hình 10. Thủ thuật Catell Braasch 

4. Hướng dẫn thực hành – phác đồ xử trí 

Lưu đồ xử lý vết thương thành bụng trước

Hình 11. Phác đồ xử trí vết thương thành bụng trước. 

eFAST: siêu âm FAST mở rộng. (*) Thời gian theo dõi tuỳ thuộc bệnh cảnh lâm sàng (tuổi già,  bệnh kèm, tri giác, thuốc chống đông có thể kéo dài hơn). (**) Xem tiêu chí ra viện. 

Lưu đồ xử lý vết thương thấu bụng

Hình 12. Phác đồ xử trí vết thương thấu ngực-bụng. 

CXR: X Quang phổi. FAST : Siêu âm bụng cấp cứu tại giường. PT: Phẫu thuật.

Lưu đồ xử lý vết thương thành bụng trước

Hình 13. Phác đồ xử trí vết thương thành bụng trước. FAST(+) cần thăm dò vết thương tại chỗ, chưa phải là chỉ định tuyệt đối mở bụng giải quyết.

Tài liệu tham khảo 

  1. Alzamel HA, Cohn SM. “When is it safe to discharge asymptomatic patients with  abdominal stab wounds?”. J Trauma. 2005;58(3):523-525.  doi:10.1097/01.ta.0000152987.21630.39 
  2. Barbois, S., Abba, J., Guigard, S., Quesada, J. L., Pirvu, A., Waroquet, P. A., …  Arvieux, C. (2016). Prise en charge des plaies pénétrantes abdominales et thoraco abdominales : à propos d’une série rétrospective de 186 cas. Journal de Chirurgie  Viscérale, 153(4), 73–83. doi:10.1016/j.jchirv.2016.05.001 
  3. Bège, T., Berdah, S. V., & Brunet, C. (2012). “Les plaies par arme blanche et leur  prise en charge aux urgences”. J Europ Des Urgences et de Réanimation, 24(4),  221–227. doi:10.1016/j.jeurea.2012.10.006.  
  4. Biffl, W. L., & Leppaniemi, A. (2014). “Management Guidelines for Penetrating  Abdominal Trauma”. World Journal of Surgery, 39(6), 1373–1380.  doi:10.1007/s00268-014-2793-7 
  5. Cigdem, M. K., Onen, A., Siga, M., & Otcu, S. (2009). “Selective Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Injuries in Children”. The Journal of  Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 67(6), 1284–1287.  doi:10.1097/ta.0b013e3181bbd932 
  6. Colwell C, Moore EE. “Initial evaluation and management of abdominal stab  wounds in adults”. Uptodate – Last update 27 June 2018. 
  7. Cothren CC, Moore EE, Warren FA, Kashuk JL, Biffl WL, Johnson JL. “Local  wound exploration remains a valuable triage tool for the evaluation of anterior  abdominal stab wounds”. Am J Surg. 2009;198(2):223-226.  doi:10.1016/j.amjsurg.2008.11.024 
  8. Demetriades D, Rabinowitz B. “Indications for operation in abdominal stab  wounds. A prospective study of 651 patients”. Ann Surg. 1987;205:129Y132. 9. Hamada S, Paugam-Burtz C. “Traumatismes abdominaux”. EMC – Urgences 2016;11(2):1-14 [Article 24-100-B-30]. 
  9. Hornez, E., Béranger, F., Monchal, T., Baudouin, Y., Boddaert, G., De Lesquen,  H., … Bonnet, S. (2017). “Management specificities for abdominal, pelvic and  vascular penetrating trauma”. Journal of Visceral Surgery, 154, S43–S55.  doi:10.1016/j.jviscsurg.2017.10.009 
  10. Inaba, K., Okoye, O. T., Rosenheck, R., Melo, N., Branco, B. C., Talving, P., …  Demetriades, D. (2013). “Prospective Evaluation of the Role of Computed Tomography in the Assessment of Abdominal Stab Wounds”. JAMA Surgery,  148(9), 810. doi: 10.1001/jamasurg.2013.2521 
  11. Malgras, B., Prunet, B., Lesaffre, X., et al. (2017). “Damage control: Concept  and implementation”. Journal of Visceral Surgery, 154, S19–S29.  doi:10.1016/j.jviscsurg.2017.08.012  
  12. Thal ER, Eastridge BJ, Milhoan R (2006). “Operative exposure of abdominal  injuries and closure of the abdomen”. ACS Surgery: Principles and Practice 2006.  P400-4007. 
  13. Shaftan, G. W. (1960). “Indications for operation in abdominal trauma”. The  American Journal of Surgery, 99(5), 657–664.  
  14. Shanmuganathan, K., Mirvis, S. E., Chiu, W. C., Killeen, K. L., Hogan, G. J. F.,  & Scalea, T. M. (2004). “Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in  Peritoneal Violation and Organ Injury – A Prospective Study in 200 Patients”.  Radiology, 231(3), 775–784. doi:10.1148/radiol.2313030126

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
719

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia