Cập nhật thực hành chẩn đoán và xử trí sỏi đường mật

1. Tổng quan 

Ở các nước phương Tây, sỏi ống mật chủ (OMC) thường gặp nhất là do sỏi túi mật di chuyển rơi xuống (90%). 5 – 20% BN có sỏi OMC khi cắt túi mật với tần suất tăng lên theo tuổi. Ở các nước Đông Á, nhiễm trùng đường mật (do nhiễm khuẩn, ký sinh trùng) tái diễn hoặc thường trực là nguyên nhân chính hình thành tại chỗ sỏi đường mật chính (sỏi OMC và sỏi mật trong gan).

Sỏi đường mật trong gan gặp nhiều ở Đông Nam Á hơn là ở phương Tây (20% so với 1% sỏi đường mật). Hầu hết sỏi này di chuyển từ túi mật hoặc đường mật chính, chỉ khoảng 12% hình thành tại chỗ với các yếu tố nguy cơ như hẹp đường mật lành tính hoặc ác tính, giãn bẩm sinh đường mật chính, bệnh Caroli.

2. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

Thường gặp đau hạ sườn phải và các xét nghiệm về gan biểu hiện tắc mật (tăng bilirubin và phosphatase kiềm). Trường hợp không biến chứng thì thường không sốt, bạch cầu không tăng và men tụy bình thường. Đôi khi BN không triệu chứng (phát hiện tình cờ): nghi ngờ khi xét nghiệm men gan bất thường, ghi nhận hình ảnh khi đánh giá bệnh lý khác, hoặc chụp đường mật trong mổ cắt túi mật.  

2.1. Sỏi đường mật không biến chứng

• Triệu chứng:
  • Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị: đau thường kéo dài hơn những cơn đau quặn mật do sỏi túi mật (thường cải thiện trong vòng 6h). Cơn đau do sỏi OMC cải thiện khi viên sỏi rơi được xuống tá tràng tự nhiên, hoặc do được can thiệp lấy ra. Đôi khi BN đau kiểu từng cơn cách quãng, gọi là hiệu ứng “van bi”: viên sỏi kẹt và tự trôi ra bên trong OMC.  
  • Buồn nôn, nôn mửa.
• Khám lâm sàng:
  • Ấn đau hạ sườn phải và/hoặc thượng vị.
  • Có thể gặp vàng da, ngứa da toàn thân, tiểu đậm màu – phân nhạt màu.
  • Túi mật to sờ thấy (dấu Courvoisier) cũng có thể gặp nhưng ít gặp hơn trong tắc mật do ung thư.
• Xét nghiệm:
  • ALT và AST thường tăng sớm trong diễn biến tắc mật.
  • Về sau điển hình tắc mật có tăng Bilirubin máu (chủ yếu loại kết hợp), phosphatase kiềm (ALP) và GGT.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sỏi OMC lần lượt là 69% và 88% với tăng bilirubin; 57% và 86% với tăng ALP.
• Xét nghiệm men gan bình thường có giá trị loại trừ hơn là men gan tăng trong chẩn đoán phát hiện sỏi OMC. Men gan và triệu chứng cùng cải thiện cho thấy sỏi OMC có thể đã tự rơi xuống tá tràng.

2.2. Sỏi đường mật biến chứng

• Viêm tuỵ cấp: biểu hiện thêm với buồn nôn – nôn mửa (thường gặp), tăng amylase-lipase máu (> 3 lần giá trị bình thường) và/hoặc chẩn đoán hình ảnh gợi ý viêm tuỵ cấp.
• Viêm đường mật cấp: tam chứng Charcot (sốt, đau hạ sườn phải, vàng da). Trong trường hợp nặng, vãng khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có thể gặp thêm tụt huyết áp và tri giác lơ mơ (ngũ chứng Reynold). 
• Chảy máu đường mật: do biến chứng viêm đường mật-áp xe mật quản, biểu hiện bởi tam chứng Quincke: đau hạ sườn phải – vàng da – xuất huyết tiêu hoá trên.

3. Chẩn đoán

Chủ yếu dựa trên xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm bụng là phương pháp đơn giản đầu tay. Bổ sung thêm khi cần thiết: chụp MRI mật-tuỵ (MRCP), siêu âm nội soi (EUS), và/hoặc nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP).

Mục tiêu của chẩn đoán là xác định hoặc loại trừ sỏi OMC sử dụng phương pháp ít xâm lấn nhất, chính xác nhất và kinh tế nhất.

3.1. Đánh giá nguy cơ (Xác suất có sỏi OMC)

Bảng 1. Phân loại nguy cơ sỏi OMC ở BN sỏi túi mật có triệu chứng dựa trên các cảnh báo lâm sàng.

3.2. Các tình huống đặc biệt

• Sỏi OMC đồng thời viêm tuỵ cấp:
  • Nếu kèm viêm đường mật cấp do sỏi: ERCP can thiệp sớm.
  • Nếu không kèm viêm đường mật cấp: không có lợi điểm khi làm ERCP sớm.
• Sau cắt túi mật: 
  • Biểu hiện cơn đau kiểu tắc mật và tăng men gan. Sỏi có thể rơi xuống OMC trong khi cắt túi mật, hoặc sỏi tự hình thành tại chỗ từ trước. 
  • Siêu âm bụng ít giá trị vì sau cắt TM thì OMC có thể dẫn đến 10mm và khó phân biệt với dãn do tắc bởi viên sỏi OMC. 
  • MRI đường mật hoặc siêu âm nội soi: giúp xác định sỏi đường mật. Nếu có sỏi thì tiến hành ERCP lấy sỏi. Nếu không thấy sỏi thì khả năng do rối loạn cơ vòng Oddi, ERCP giúp xử trí nhưng có ít lợi điểm hơn với cắt cơ vòng nội soi.

3.3. Chẩn đoán hình ảnh

3.3.1. Siêu âm qua thành bụng: 

Phát hiện được sỏi túi mật, sỏi OMC, dãn OMC. Đơn giản, kinh tế trong tầm soát sỏi OMC. Độ nhạy phát hiện sỏi OMC từ 20% – 90%. Theo Gurusamy et al. độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm phát hiện sỏi OMC là 73% và 91%. Độ nhạy thấp với sỏi đoạn xa OMC vì bị che bởi bóng hơi tá tràng. OMC dẫn gợi ý nhưng không đặc hiệu cho sỏi OMC. Giá trị 6mm thường áp dụng để đánh giá dãn OMC, nhưng có thể sót sỏi với giá trị này. Lưu ý tuổi già và sau cắt túi mật cũng thường có dãn OMC sinh lý > 6mm.

3.3.2. Nội soi mật tuỵ ngược dòng: 

Vừa chẩn đoán và can thiệp sỏi OMC, với độ nhạy 80 – 93% và độ đặc hiệu 99 – 100%. Tuy nhiên là biện pháp xâm lấn, đòi hỏi kỹ thuật, liên quan nhiều biến chứng như viêm tụy cấp, chảy máu, thủng tá tràng… Chỉ định khi: 

• Nguy cơ cao có sỏi OMC đặc biệt có viêm đường mật – tắc mật; 
• Chỉ định can thiệp khi đã xác định sỏi trên chẩn đoán hình ảnh khác.

3.3.3. Siêu âm nội soi (EUS) và chụp MRI đường mật: 

• Ngày nay thay thế hầu hết cho ERCP trong chẩn đoán sỏi OMC ở BN nguy cơ trung bình. EUS ít xâm nhập hơn ERCP, và MRI đường mật không xâm lấn. Cả hai phương pháp có độ nhạy với độ đặc hiệu cao phát hiện sỏi OMC: 94% và 95% với EUS; và 93% và 94% với MRI. MRI được ưu tiên ở nhiều BN, tuy nhiên độ nhạy có thể thấp hơn ở sỏi < 6mm và thường khó phát hiện bùn mật.

3.3.4. Chụp đường mật trong mổ (ISO): 

• Độ nhạy 59 – 100% và độ đặc hiệu 93 – 100% nhưng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và không áp dụng thường quy với nhiều phẫu thuật viên (PTV).

3.3.5. Siêu âm trong mổ: 

• Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Ưu điểm hơn chụp đường mật là không xâm nhập, nhưng đòi hỏi nhiều kinh nghiệm – làm quen kỹ thuật của PTV.

3.3.6. Các phương pháp khác:

• CT Scan bụng: chụp không thuốc có giá trị thấp; nhưng với tiêm cản quang và quy trình chụp riêng xoắn ốc đường mật tăng độ nhạy từ 65% lên 93%, và độ đặc hiệu từ 84% lên 100%.
• Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): với BN không thực hiện được ERCP hoặc là thất bại, thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật, hoặc có sỏi trong gan. Với bản chất xâm nhập nên được xem là biện pháp can thiệp hơn là chẩn đoán.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Dựa trên tiền sử, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh phù hợp có thể chẩn đoán phân biệt sỏi OMC với các biểu hiện:

• Cơn đau: sỏi túi mật không biến chứng, viêm túi mật cấp, rối loạn cơ vòng Oddi..
• Vàng da tắc mật: bệnh lý gan, bệnh về máu, tắc mật do chèn ép bên trong hoặc bên ngoài (u đường mật, u hạch bên ngoài như u đầu tuỵ, hội chứng Mirizzi…)

4. Các phương pháp điều trị – lấy sỏi đường mật

Điều trị chính yếu là lấy bỏ viên sỏi đường mật hoặc qua nội soi hoặc qua phẫu thuật. Xử trí biến chứng như viêm tụy cấp, viêm đường mật không thuộc khuôn khổ bài này.

Chọn lựa phương pháp tùy thuộc thời điểm phát hiện sỏi đường mật: 

• Nếu sỏi đường mật phát hiện trước hoặc sau khi đã cắt túi mật: ưu tiên lấy sỏi qua ERCP
• Sỏi đường mật phát hiện trong mổ cắt túi mật: chọn lựa có thể tuỳ điều kiện trang thiết bị sẵn có của trung tâm, kinh nghiệm PTV và nội soi, cam kết phẫu thuật – thủ thuật đã ký trước mổ, tình trạng giải phẫu (sau cắt dạ dày nối Roux-en-Y)… có thể thực hiện: ERCP trong mổ, mở OMC lấy sỏi (nội soi hoặc mổ hở) hoặc ERCP sau mổ. Mổ mở lấy sỏi OMC đơn giản và được áp dụng rộng rãi hơn, nhưng liên quan biến chứng nhiều hơn.

 4.1. Can thiệp không phẫu thuật

• Nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi: 
  • Ngày nay 90% sỏi đường mật được điều trị thành công với ERCP. Tỉ lệ biến chứng của ERCP như viêm tụy cấp, chảy máu và thủng tá tràng lần lượt là 3.5%-1,3% và 0.6%. 
  • Chống chỉ định: cắt dạ dày nối kiểu Billroth II, đã nối mật-ruột, bất thường giải phẫu như túi thừa tá tràng.
  • Các kỹ thuật thường dùng:
    • Nội soi cắt cơ vòng đường mật (endoscopic biliary sphincterotomy). Các biến chứng thường gặp: viêm tụy cấp sau can thiệp, chảy máu, nhiễm trùng, thủng thực quản hoặc tá tràng… Biến chứng sa: hẹp nhú tá – tụy, sỏi tái phát, nhiễm trùng đường mật.
    • Nội soi nong nhú tá tụy bằng bóng: biến chứng thủng và nhiễm trùng cũng tương đương cắt cơ vòng, nhưng tỉ lệ viêm tụy cấp sau can thiệp cao hơn.
    • Nội soi cắt cơ vòng hoặc nong bằng bóng thích hợp cho sỏi ít, nhỏ (< 10mm) và OMC giãn ít. Có thể phối hợp hai kỹ thuật.
• Tán sỏi: 

• • Với những sỏi lớn (> 10 – 15mm). Có thể tán ngoài hoặc trong cơ thể (qua ERCP) hoặc phối hợp.

• Can thiệp qua da: 

• • Chỉ định với sỏi trong gan, sỏi lớn kẹt, BN già, không chịu được cuộc PT lớn.

4.2. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định trong nhiễm trùng đường mật, tắc mật do sỏi OMC khi các can thiệp khác thất bại, có thể bằng mổ hở hoặc mổ nội soi.

4.2.1. Mục đích phẫu thuật:

• Lấy hết sỏi phát hiện được trong đường mật.
• Giải tỏa hoàn toàn lưu thông đường mật, dự phòng sỏi tái phát.

4.2.2. Hồi sức nội khoa – chống sốc nhiễm trùng: 

Sỏi đường mật tốt nhất mổ trong tình trạng BN ổn định. Nếu có chỉ định mổ cấp cứu cũng cần hồi sức tốt trước mổ để giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Cần điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm, kháng sinh liều cao phổ rộng nhạy với vi khuẩn gram (-) và kỵ khí. 

4.2.3. Giải áp đường mật trước mổ: 

Trường hợp tắc mật nặng (viêm mủ đường mật), biểu hiện toàn thân nặng nề, suy tạng.. chưa phù hợp mổ cấp cứu thì giúp giảm tỉ lệ mổ cấp cứu xuống còn 30% và giúp hồi sức có hiệu quả hơn. Có hai phương pháp:

• Nội soi ngược dòng đặt dẫn lưu mật qua mũi (ENBD – endoscopic nasobiliary drainage).
• Dẫn lưu đường mật/hoặc túi mật qua da (PTBD/PTGBD).

4.2.4. Mổ mở OMC lấy sỏi:

Chỉ định với sỏi rất lớn (> 2cm) hoặc các phương pháp ưu tiên khác không kết quả. Khả năng còn sót sỏi sau mổ đơn thuần không có sỏi đường mật hỗ trợ.

Hình 1. Mổ mở OMC lấy sỏi

Ghi chú:

1. Đường mổ: 1. Dưới sườn phải. 2. Đường ngang. 3. Đường giữa trên rốn.
2. Bộc lộ phẫu trường mổ hở, chuẩn bị chụp đường mật qua ống túi mật.

4.2.5. Phẫu thuật nội soi:

Ít xâm lấn hơn mổ mở, nhưng tỉ lệ di chứng và tử vong không giảm đi nhiều. Biến chứng có thể gặp: tổn thương đường mật, hẹp đường mật, viêm tuỵ cấp, nhiễm trùng. PT nội soi có thể được chọn lựa khi sỏi OMC kèm sỏi túi mật mà ERCP gặp khó khăn trong lấy sỏi đường mật chính.

Hình 2. Lấy sỏi qua ngả ống túi mật.

Ghi chú:

1. Kéo lấy sỏi với Dormia dưới hướng dẫn màn tăng sáng.
2. Kéo lấy sỏi với Dormia dưới hướng dẫn ống nội soi mềm đường mật

Hình 3. Kéo lấy sỏi mật

Ghi chú

1. Mở OMC lấy sỏi qua PT nội soi
2. Lấy sỏi bằng pince
3. Bơm nước áp lực cao
4. Dùng rọ Dormia 

4.2.6. Nguyên tắc phẫu thuật:

• Chụp đường mật trong mổ: với sỏi đường mật đã xác định, hoặc trong cắt túi mật do sỏi: chụp đường mật trong mổ giúp:
  • Đánh giá đặc điểm, số lượng, vị trí và kích thước sỏi;
  • Nghiên cứu hình thái cây đường mật;
  • Quyết định chiến lược can thiệp.
• Kéo lấy sỏi (Hình 3)
  • Qua ngả ống túi mật: giải phẫu ống TM thuận lợi, sỏi nhỏ, số lượng ít và được kiểm soát kỹ. 
  • Qua mở OMC: 
• Với những sỏi nhỏ (< 10 mm): có thể kéo lây qua ngả ống túi mật; với sỏi lớn hơn cần mở OMC để lấy sỏi.
• Khâu đóng lại chỗ mở đường mật: có 3 phương án: (Hình 4)

1. • Khâu kín thì đầu không dẫn lưu: là ưu việt nhất, nhưng đòi hỏi kiểm tra không tổn thương phù nề cơ Oddi, đảm bảo sạch sỏi, thành ống mật không viêm mủn nát, không có viêm mủ đường mật.
   • Khâu đường mật kèm dẫn lưu Kehr: là kỹ thuật kinh điển được dùng cho gần như tất cả BN. Lợi điểm đặt dẫn lưu Kehr là khả năng chụp đường mật sau mổ kiểm tra, cũng như xử trí tiếp nếu như còn sỏi (tán sỏi qua đường hầm Kehr).
   • Khâu đường mật kèm dẫn lưu qua ống túi mật.

Hình 4: Khâu lại chỗ mở OMC

Ghi chú:

• A. Không dẫn lưu.                       
• B. Dẫn lưu Kehr.                                 
• C. Dẫn lưu qua ống túi mật

4.2.7. Chăm sóc sau mổ:

• Kháng sinh phù hợp chỉ kéo dài trong trường hợp nhiễm trùng đường mật.
• Chụp đường mật kiểm tra qua dẫn lưu vào ngày thứ 4 hoặc 5 sau phẫu thuật. Nếu kết quả không có bất thường có thể kẹp sonde vào ngày hôm sau, ra viện ngày sau nữa nếu không có đau nhiều, sốt. Nếu đau tức nhiều thì nhả kẹp dẫn lưu ngắt quãng.
• Trường hợp không diễn biến gì thêm thì rút sonde ngoại trú vào 3 đến 4 tuần.

4.2.8. Các kỹ thuật kèm theo:

• Cắt túi mật: chỉ định khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi.
• Nối mật ruột: Đối với sỏi mật tái phát nhiều lần do có hẹp đoạn xa OMC, hoặc sỏi mật trong gan tái phát di chuyển nhiều lần. 
  • Nối OMC – tá tràng bên – bên có vẻ đơn giản nhưng hay gặp biến chứng nhiễm trùng ngược dòng.
  • Nối OMC – hỗng tràng.
  • Nối ống gan chung hỗng tràng kiểu Roux-en-Y thường được áp dụng nhất vì ưu điểm ít biến chứng nhiễm trùng ngược dòng, và lưu thông của sỏi trong gan xuống ruột dễ dàng.
  • Nối mật-ruột với quai ruột dưới da: trường hợp sỏi mật trong gan nhiều, phức tạp, không thể lấy hết với nguy cơ cao rơi xuống gây tắc mật tái phát
• Tán sỏi nội soi hoặc qua da: với sỏi đường mật chính, đặc biệt sỏi trong gan: tán sỏi thuỷ lực (mổ mở hoặc nội soi), tán sỏi qua đường hầm Kehr (sau mổ) hoặc xuyên gan qua da… tuỳ điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm.
• Cắt gan: đối với sỏi đường mật trong gan, đặc biệt gan trái: chỉ định cắt gan khi biểu hiện viêm đường mật, nhiễm trùng nặng tái phát nhiều lần (áp xe gan-mật quản), sỏi khu trú một bên, gan trái xơ teo mất chức năng, chưa loại trừ ung thư đường mật…

5. Hướng dẫn thực hành

5.1. Sỏi đường mật rất nghi ngờ hoặc đã xác định

• Tuỳ kinh nghiệm PTV và nội soi, phương tiện sẵn có.

5.1.1. Điều trị phẫu thuật đơn thuần: PT nội soi cắt TM kèm mở OMC lấy sỏi có hiệu quả hơn nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi và PT nội soi cắt TM. Ưu tiên gắp lấy sỏi qua ống túi mật. Trường hợp phải mở OMC lấy sỏi thì khuyến cáo đặt dẫn lưu Kehr.[5]

• Ưu điểm: Một kỹ thuật, một lần gây mê, nằm viện ngắn, bảo tồn cơ vòng Oddi.
• Bất lợi: cần kinh nghiệm PTV, thời gian mổ dài hơn.

5.1.2. Kết hợp phẫu thuật và nội soi:

• Nội soi can thiệp trước mổ: cần đánh giá trước hình thái học OMC. Siêu âm nội soi được khuyến cáo và nếu có sỏi OMC: ERCP ± cắt cơ vòng nội soi lấy sỏi. Cắt túi mật thực hiện sau 2 – 6 tuần (trường hợp sỏi TM kèm sỏi OMC). Thuận lợi: phẫu thuật với túi mật về sau đơn giản hơn. Bất lợi: hai lần can thiệp, hai lần gây mê, nằm viện dài hơn, cần kinh nghiệm nội soi.
• Nội soi can thiệp trong mổ: phát hiện sỏi trong mổ, luồn guide vào ống túi mật dẫn đường cho ống nội soi mềm đưa vào OMC lấy sỏi bởi PTV. Kỹ thuật này giảm thấp biến chứng viêm tuỵ cấp do phải cắt cơ vòng Oddi, có thể triển khai PT mở OMC ngay khi nội soi thất bại, không cần khoảng chờ giữa ERCP can thiệp và PT cắt túi mật; kết quả rút ngắn thời gian nằm viện, và ít di biến chứng hơn.
• Nội soi can thiệp sau mổ: xác định có sỏi OMC, vẫn tiến hành cắt TM bình thường, đặt dẫn lưu đường mật qua ống TM (chụp lại đường mật sau 48h và sau 6 tuần). 50 – 66% sỏi OMC từ trôi xuống tá tràng không cần xử lý gì thêm.

Tuy nhiên, vì nguy cơ phải can thiệp lần 3 nếu ERCP ± cắt cơ vòng lấy sỏi thất bại sau phẫu thuật, Hướng dẫn National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014 khuyến cáo Phẫu thuật đơn thuần và ERCP ± cắt cơ vòng lấy sỏi trước phẫu thuật được khuyến cáo áp dụng.

5.2. Sỏi OMC biến chứng biến chứng viêm đường mật

Với nhiễm trùng đường mật cấp nặng, can thiệp nội soi có ưu thế so với phẫu thuật: biến chứng ít hơn (34% so với 66%), tỉ lệ sót sỏi thấp hơn (7% so với 30%) và tử vong thấp hơn (10% so với 32%).

5.3. Điều trị sỏi OMC sau khi cắt túi mật

Chưa có nghiên cứu so sánh cắt cơ vòng nội soi lấy sỏi với phẫu thuật đơn thuần trong xử trí sỏi OMC phát hiện sau khi cắt túi mật. Can thiệp nội soi ưu tiên ở người già, có nguy cơ phẫu thuật. Phẫu thuật, đặc biệt là nội soi nên thực hiện ở người trẻ, với điều kiện PTV và trang thiết bị.

Hình 5. Các thăm dò khi nghi ngờ sỏi ống mật chủ

Từ viết tắt:

• IOS: chụp đường mật trong mổ.
• OMC: ống mật chủ.
• EUS: siêu âm nội soi.

Hình 6. Phác đồ xử trí dựa trên xác suất có sỏi OMC ở BN sỏi túi mật có triệu chứng theo Hiệp hội Nội soi Tiêu hoá Hoa Kỳ (ASGE).

Hình 7. Chiến lược điều trị sỏi ống mật chủ.

Thực hành phần lượng giá Tại đây

Tài liệu tham khảo

1. Abboud, P.-A. C., Malet, P. F., Berlin, J. A., Staroscik, R., Cabana, M. D., Clarke, J. R., … Williams, S. V. (1996). “Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis”. Gastrointestinal Endoscopy, 44(4), 450–457. doi:10.1016/s0016-5107(96)70098-6
2. Arain M.A, Freeman M.L, Azeem N. “Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management”. Uptodate Mar, 2020.
3. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. “The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis”. Gastrointest Endosc 2010; 71:1.
4. Balandraud P, Biance N, Peycru T, Tardat E, Bonnet PM, Cazeres C, et al. “Fortuitous discovery of common bile duct stones: results of a conservative strategy”. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:408–12.
5. Borie F. “Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par cœlioscopie. Traitement cœlioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale”. EMC – Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2014;9(3):1-21 [Article 40-950]. 
6. Borie F. “Recommandations des méthodes thérapeutiques de la lithiase biliaire”. EMC – Hépatologie 2019;14(1):1-8 [Article 7-047-E-10].
7. Condon F.J. “Choledocholithiasis and Cholangitis: Incidence, Initial Management, and Surgical Management” in R. Lim (ed.), Multidisciplinary Approaches to Common Surgical Problems; Springer Nature Switzerland AG 2019 p.161-166. https://doi.org/10.1007/978-3-030-12823-4_17
8. Copelan A, Kapoor B.S. “Choledocholithiasis: Diagnosis and Management”. Tech Vasc Interventional Rad;2015 18:244-255 Published by Elsevier Inc.
9. Gainant A, Durand Fontanier S, Chuffard E. “Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications”. EMC – Hépatologie 2018;13(4):1-14 [Article 7-047-G-10].
10. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. “Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones.” Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD011548.
11. Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT. “Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis”. N Engl J Med 1992;326:1582-6. 
12. Lechaux J.-P., Lechaux D. “Traitement par laparotomie de la lithiase de la voie biliaire principale”. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-930, 2008.
13. NICE guidance, gallstone disease: diagnosis and management clinical guideline published: 29 October 2014 www.nice.org.uk/ guidance/cg188.
14. Petrov, M. S., van Santvoort, H. C., Besselink, et al. (2008). “Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Management in Acute Biliary Pancreatitis Without Cholangitis”. Annals of Surgery, 247(2), 250–257.doi:10.1097/sla.0b013e31815edddd 
15. Tse F, Yuan Y. “Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis.” Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD009779.
16. Vienne A, Prat F. “Traitement instrumental non chirurgical des pathologies biliaires intra- et extrahépatiques”. EMC – Hépatologie 2014;9(1):1-15 [Article 7-055-A-10].
17. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. “Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS)”. Gut 2017;66:765-782.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0