Cập nhật thực hành chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ

1. Chẩn đoán tắc ruột sau mổ

Tắc ruột non là một cấp cứu ngoại khoa trong đó sự tắc nghẽn của ruột non gây cản trở sự đi qua của nội dung trong lòng ruột.  Tắc ruột non có triệu chứng điển hình với đau bụng, nôn, bí trung đại tiện và chướng bụng. Dính sau phẫu thuật là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột non, chiếm 60% các trường hợp. Nguy cơ tắc ruột non cao nhất sau phẫu thuật đại trực tràng, ung thư phụ khoa hoặc phẫu thuật nhi khoa. Một phần mười bệnh nhân tiến triển ít nhất một lần tắc ruột non trong vòng 3 năm sau phẫu thuật đại tràng. Mổ lại cho tắc ruột do dính chiếm khoảng 4.2-12.6% bệnh nhân sau phẫu thuật nhi, và 3,2% bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng. Tái phát tắc ruột sau mổ khá thường xuyên; 12% bệnh nhân điều trị nội khoa cần nhập viện lại trong 1 năm, tăng lên 20% sau 5 năm. Nguy cơ tái phát thấp hơn một chút sau khi điều trị phẫu thuật: 8% sau 1 năm và 16% sau 5 năm. Nguyên nhân không do dính của tắc ruột non bao gồm thoát vị nghẹt, tổn thương gây tắc nghẽn (khối u ác tính hoặc lành tính), và một số nguyên nhân khác như bệnh viêm ruột (Crohn) và xoắn ruột. Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tắc ruột do dính chỉ được khẳng định trong mổ. Phương pháp chẩn đoán trước mổ gồm tiền sử điều trị tắc ruột do dính hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc ruột bằng chẩn đoán hình ảnh (thường chụp CT). Chẩn đoán ban đầu của tắc ruột do dính là vô cùng quan trọng. Chẩn đoán nhầm hoặc chẩn đoán muộn chiếm 70% các sai sót trong chẩn đoán tắc ruột do dính. Các mục tiêu chính trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột non là:

• Phân biệt giữa tắc ruột non do dính và các nguyên nhân khác của tắc ruột
• Đánh giá thời điểm cần phẫu thuật cấp cứu
• Xác định và ngăn ngừa các biến chứng do tắc ruột

1.1. Bệnh sử và khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử của bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột do dính bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ của tắc ruột (tiền sử mổ cũ vùng bụng, xạ trị) và tình trạng dinh dưỡng, dấu hiệu mất nước.  Thông thường, tắc ruột do dính được chẩn đoán lâm sàng ở một bệnh nhân bị đau bụng cơn, chướng bụng và buồn nôn (có hoặc không có nôn), có hoặc không có đại tiện. Mặc dù chẩn đoán tắc ruột non là khá chắc chắn ở một bệnh nhân có các triệu chứng này, tuy nhiên có một số trường hợp dễ chẩn đoán sai hoặc chẩn đoán chậm. Ở những bệnh nhân bị tắc ruột không hoàn toàn, tiêu chảy có thể là một triệu chứng. Tiêu chảy có thể khiến tắc ruột sau mổ bị nhầm với viêm dạ dày ruột. Triệu chứng đại tiện cũng có thể có ở bệnh nhân tắc ruột cao, người bệnh được nhập viện sớm sau khi xuất hiện triệu chứng. Hơn nữa, không phải tất cả các triệu chứng này đều có thể xuất hiện, đặc biệt là ở người cao tuổi, đau thường ít nổi bật hơn. Khi khám thực thể, có dấu hiệu do kích thích phúc mạc có thể giúp phát hiện sự bóp nghẹt hoặc thiếu máu cục bộ do đó phải được đánh giá. Cần khám toàn diện để loại trừ các trường hợp thoát vị khe thành bụng hoặc thoát vị bẹn. Việc đánh giá tắc ruột do dính qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng có độ nhạy thấp để chẩn đoán tắc ruột do thắt nghẹt và thiếu máu ruột. Độ nhạy của khám lâm sàng để phát hiện nghẹt ruột chỉ 48%, ngay cả với các bác sĩ có kinh nghiệm.

1.2. Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu tối thiểu bao gồm công thức máu, lactate, điện giải, CRP và ure/creatinine. Các kết quả cho thấy tình trạng viêm phúc mạc là CRP >75 và số lượng bạch cầu (WBC) >10.000/mm3, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này tương đối thấp. Rối loạn điện giải thường có ở bệnh nhân tắc ruột; đặc biệt, hạ kali thường có và cần được bổ sung. Ure/creatinin cần được đánh giá ở các trường hợp bệnh nhân tắc ruột do dính thường xuyên mất nước có thể dẫn đến tổn thương suy thận cấp.

1.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X quang bụng tư thế đứng:

Giá trị của chụp X quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng còn hạn chế. Trong tắc ruột muộn, thường có hình ảnh điển hình của bộ ba hình ảnh gồm (1) nhiều mức nước-hơi, (2) giãn các quai ruột non, và (3) không có khí trong đại tràng; nhưng nhìn chung độ nhạy và độ đặc hiệu của X quang bụng là thấp (độ nhạy khoảng 70%). Hình ảnh liềm hơi dưới hoành có thể cũng được phát hiện trên X quang bụng trong trường hợp tắc ruột có biến chứng thủng. Tuy nhiên, X quang bụng không phát hiện ra các dấu hiệu sớm của viêm phúc mạc hoặc thắt nghẹt ruột. Hơn nữa, X-quang bụng không phân biệt được các nguyên nhân khác nhau của tắc ruột.

Hình 1. Tắc ruột sau mổ với hình ảnh mức nước – hơi (mũi tên) trên X quang bụng

• Chụp lưu thông ruột non:

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của áp dụng chụp lưu thông ruột với thuốc cản quang tan trong nước trong chẩn đoán tắc ruột do dính. Nếu thuốc cản quang chưa xuống đến đại tràng trên X-quang bụng 24 giờ sau khi uống thuốc cản quang, khả năng rất cao thất bại của điều trị nội khoa không mổ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các chất cản quang tan trong nước dự đoán chính xác chỉ định phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện. 

• Chụp CT bụng:

Hiện nay chụp CT bụng không chỉ giúp chẩn đoán tắc ruột non mà còn có độ chính xác khoảng 90% với các trường hợp nghẹt ruột cần phải phẫu thuật cấp cứu. Giá trị chẩn đoán của CT càng cao khi sử dụng chất cản quang tan trong nước. Sau khi uống thuốc cản quang, bệnh nhân có thể được được đánh giá bằng chụp X quang bụng 24h sau khi chụp CT. Mặc dù dính ruột không thể nhìn thấy trực tiếp trên CT, nhưng chụp CT có thể giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tắc ruột khác. Do đó, CT scan được coi là phương tiện chẩn đoán thích hợp nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ và để đánh giá sự cần thiết của can thiệp phẫu thuật. Chụp CT giúp phân biệt tắc ruột hoàn toàn do đó tạo điều kiện cho quyết định điều trị nội khoa so với chỉ định mổ cấp cứu ngay. Nó cũng có thể giúp xác định vị trí tắc (ví dụ: tắc cao ở hỗng tràng hoặc tắc sâu trong khung chậu). Dấu hiệu quai ruột đóng, thiếu máu ruột và dịch tự do là những dấu hiệu cho thấy cần phải phẫu thuật không trì hoãn.

• Siêu âm và MRI:

Mặc dù CT scan được coi là phương tiện hữu hiệu để chẩn đoán tắc ruột do dính, siêu âm và MRI bụng có thể hữu ích trong một số tình huống cụ thể. Siêu âm phụ thuộc vào người làm, có thể cung cấp nhiều thông tin hơn so với chụp X quang bụng và là phương tiện sẵn có. Ngoài đánh giá mức độ giãn các quai ruột, siêu âm cho phép phát hiện dịch tự do ổ bụng (điều đó có thể cho thấy sự cần thiết phải phẫu thuật cấp cứu). Siêu âm cũng có thể có giá trị trong các trường hợp không có chỉ định chụp CT (bệnh nhân có thai). Trong những trường hợp này, làm thêm MRI để có thêm thông tin về mặt giải phẫu nếu đã chẩn đoán tắc ruột.

2. Điều trị tắc ruột sau mổ

Điều trị tắc ruột sau mổ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật khi có chỉ định. Thời gian nằm viện trung bình của tắc ruột do dính là 8 ngày và tử vong tại bệnh viện 3%. Khoảng 20-30% bệnh nhân bị tắc ruột non dính phải điều trị phẫu thuật. Thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng phụ thuộc vào mức độ cần can thiệp phẫu thuật. Thời gian hậu phẫu của tắc ruột do dính là 16 ngày, nhiều hơn đáng kể so với 5 ngày nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.  Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES – the World Society of Emergency Surgery) đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng trong chẩn đoán và xử trí tắc ruột do dính sau mổ.

2.1. Điều trị ban đầu

Điều trị nội khoa bước đầu luôn luôn được đặt ra ở những bệnh nhân bị tắc ruột non, trừ khi có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nghẹt ruột hoặc thiếu máu cục bộ ruột. Mặc dù nguy cơ tái phát thấp hơn một chút nếu can thiệp phẫu thuật, nhưng đây không phải là một lý do để lựa chọn phẫu thuật ngay từ đầu. Tỷ lệ tai biến của phẫu thuật cấp cứu cao; có một tỷ lệ rủi ro đáng kể cho chấn thương ruột, và phẫu thuật có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống về sau.

2.2. Điều trị nội khoa

Điều trị chủ yếu của phương pháp không phẫu thuật là nhịn ăn và giảm chướng bụng bằng cách đặt sonde dạ dày hoặc sonde tá tràng. Điều trị nội khoa có hiệu quả trong khoảng 70-90% bệnh nhân tắc ruột do dính. Đã có một số tranh luận trong Y văn về lựa chọn sonde dạ dày hay sonde tá tràng. Trong một nghiên cứu trên 186 bệnh nhân, nhóm dùng sonde tá tràng cho thấy hiệu quả hơn với tỷ lệ thất bại 10,4% so với 53,3% trong nhóm dùng sonde dạ dày. Tuy nhiên nhược điểm của dùng sonde tá tràng là cần đặt qua nội soi.  Điều trị nội khoa bao gồm cả truyền dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng, và phòng sặc (trào ngược vào đường thở). Thời gian cho điều trị nội khoa là chủ đề còn nhiều tranh luận. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự chậm trễ trong can thiệp phẫu thuật làm tăng tỷ lệ tai biến và tử vong. Bằng chứng về thời gian điều trị không phẫu thuật tối ưu là không có, nhưng hầu hết các tác giả đều đưa ra mốc thời gian 72 giờ là an toàn và phù hợp. Nhiều trường hợp cho thấy, nếu tiếp tục điều trị không phẫu thuật trong hơn 72 giờ, bệnh nhân không có chuyển biến lâm sàng xấu đi mặc dù vẫn có dịch ra kéo dài qua sonde dạ dày. Các biến chứng chủ yếu của tắc ruột do dính bao gồm mất nước với suy thận cấp chức năng, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng và trào ngược vào đường thở.

2.3. Điều trị phẫu thuật

Trước đây, mổ mở đã được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn cho tắc ruột do dính. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng và đem lại hiệu quả rõ rệt. Những lợi ích vượt trội của phẫu thuật nội soi ổ bụng bao gồm ít nguy cơ dính hơn, sự trở lại sớm hơn của nhu động ruột, giảm đau sau phẫu thuật tốt và thời gian nằm viện ngắn hơn. Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu không ngẫu nhiên, phẫu thuật nội soi giúp giảm nguy cơ tai biến, tử vong tại viện và nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật. Tuy nhiên, các phẫu thuật nội soi thường áp dụng ở các bệnh nhân tắc ruột sớm hoặc thể trạng tốt. Trong một đánh giá về lựa chọn loại phẫu thuật điều trị tắc ruột do dính, 60% phẫu thuật viên cho biết đã thực hiện phẫu thuật nội soi, nhưng một nửa trong số họ thực hiện ít hơn 15% các trường hợp. Mặc dù phẫu thuật nội soi có thể đem lại một số lợi ích cho một số bệnh nhân tắc ruột do dính, phẫu thuật viên nên lựa chọn cẩn thận các ca có chỉ định. Phẫu thuật nội soi trong các trường hợp ruột giãn nhiều, dính phức tạp có thể làm tăng nguy cơ thủng ruột. Một số tác giả đã báo cáo tổn thương ruột ở 6,3-26,9% bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ cắt bỏ ruột là 53,5% trong phẫu thuật nội soi so với 43,4% mổ mở. Farinella báo cáo rằng các yếu tố tiên lượng để phẫu thuật nội soi thành công gồm: ≤2 lần tiền sử mổ mở, cắt ruột thừa, không có vết mổ cũ đường trắng giữa, và chỉ một lần dính ruột duy nhất. Phẫu thuật nội soi điều trị dính ruột cũng khó khăn hơn ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng xạ trị.

Sơ đồ 1. Hướng dẫn xử trí Tắc ruột sau mổ

Trả lời câu hỏi phần lượng giá Tài liệu tham khảo tắc ruột sau mổ Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0