Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 21/06/2021
Ngày hiệu chỉnh: 17/05/2021

1. Mục đích

Hướng dẫn theo dõi, quản lý biến chứng liên quan đến sinh non

2. Phạm vi

Bác sĩ, điều dưỡng sơ sinh

3. Tổng quan

3.1. Định nghĩa

Trẻ sinh non là trẻ sinh trước 37 tuần tròn (nhỏ hơn 259 ngày).

3.2. Phân nhóm đẻ non

– Theo tuổi thai:

• Trẻ đẻ non muộn (late preterrm): 34-37 tuần
• Non vừa (moderate preterm): 32 đến trước 34 tuần
• Trẻ rất non (very preterm): 28- trước 32 tuần
• Cực non (extremely preterm): ≤ trước 28 tuần

– Theo cân nặng

• Trẻ nhẹ cân: Trẻ nhẹ cân <2500gr
• Trẻ rất nhẹ cân <1500gr
• Trẻ cực kỳ nhẹ cân <1000gr
• •  

3.3. Phân theo nhóm biến chứng

• Biến chứng sớm: Ngay sau khi sinh và trong thời gian lưu viện
• Biến chứng/di chứng muộn: Gặp ở trẻ đẻ non được cứu sống, đã ra viện. Là các bệnh lý mãn tính hay di chứng, thường liên quan đến di chứng thần kinh hay các bệnh lý mạn tính cần chăm sóc đặc biệt.

3.4. Dịch tễ

– Trong tổng số các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi ở Hoa Kỳ, do sinh non chiếm 1/3; trong đó 45% bại não, 35% rối loạn thị lực và 25% giảm thính lực.Tỷ lệ các biến chứng tăng khi tuổi thai giảm. – Các biến chứng sớm chủ yếu hô hấp và tim mạch, và có nguy cơ để lại di chứng lâu dài. Trong quá trình điều trị cần kiểm soát để giảm tối đa các di chứng lâu dài. – Ở trẻ rất nhẹ cân (< 1500gr), tỷ lệ các biến chứng sớm hay gặp là:

• Suy hô hấp: 93%
• Bệnh võng mạch: 59%
• Còn ống động mạch: 46%
• Loạn sản phế quản phổi: 42%
• Nhiễm khuẩn muộn: 36%
• Viêm ruột hoại tử: 11%
• Xuất huyết não độ III, IV: 7-9%
• Nhuyễn não chất trắng: 3%

• Ví dụ: hỗ trợ áp lực dương + có/không bơm surfactan sớm giúp giảm nguy cơ suy hô hấp màng trong nặng ở trẻ sinh non.
• Hầu hết trẻ rất nhẹ cân cần hồi sức sau sinh, trong các nghiên cứu cho thấy đến 60% trẻ rất nhẹ cân cần đặt nội khí quản sau sinh và 7% cần hồi sức với thuốc.

– Các bước hồi sức trẻ sinh non tại phòng mổ/sinh: tham khảo QT hồi sức trẻ nguy cơ cao trong phòng sinh/mổ.

5. Phòng, theo dõi, quản lý các biến chứng sớm(ngay sau sinh và trong quá trình lưu viện)

Biến chứng sớm xảy ra liên quan đến đặc điểm cấu trúc, chức năng chưa trưởng thành các cơ quan bộ phận của trẻ sinh non. Tỉ lệ biến chứng giảm dần với tuổi thai tăng dần. Bao gồm:

5.1. Hạ thân nhiệt

Là biến chứng hay gặp nhất, xảy ra rất nhanh ngay sau sinh và khi nhập NICU. – Nguy cơ:

• Đẻ non có diện tích da bề mặt lớn, trẻ không đủ sản sinh nhiệt để điều hòa. Nhiệt độ mất do đối lưu, bức xạ nhiệt, dẫn nhiệt sang các vật dụng xung quanh, bốc hơi.
• Các nguy cơ hạ thân nhiệt khác: Nhiệt độ phòng sinh < 25 độ C; Nhiệt độ mẹ < 36 độ C; Thiếu các dụng cụ hồi sức: ( túi bóng giữ nhiệt, mũ đội, đèn sưởi); Cân nặng thấp; Sinh mổ; Hổi sức bằng khí không được làm ấm

– Hậu quả: tăng tỷ lệ tử vong, xuất huyết não, chảy máu phổi, suy hô hấp, rối loạn chuyển hóa đường và toan máu.

• Phòng ngừa:
  • Tiêu chuẩn phòng sinh: Nhiệt độ phòng ≥ 25 ⁰ C
  • Lau khô trẻ ngay lập tức sau sinh, bỏ khăn ướt.
  • Sử dụng giường có sưởi ấm, lồng ấp
  • Duy trì thân nhiệt: 36.5°C – 37.4°C
  • Bọc thêm tấm nilon/túi nhựa Chuyên dụng cho trẻ sinh cực non khi khám đánh giá/hỗ trợ ban đầu và khi vận chuyển
• Điều trị hạ thân nhiệt:
  • Hỗ trợ tăng thân nhiệt từ từ < 0.5⁰ C mỗi 1 giờ là phương pháp kinh điển, tuy nhiên hiện tại thiếu dữ kiện so sánh giữa tăng thân nhiệt chậm hay nhanh tốt hơn. Với trẻ hạ thân nhiệt nên sử dụng giường sưởi giúp tăng điều chỉnh lại thân nhiệt nhanh.
  • Cài độ ẩm /nhiệt độ lồng ấp (phù hợp với tuổi thai) (tham khảo QT điều trị chăm sóc trẻ cực non)

5.2. Suy hô hấp

– Hội chứng suy hô hấp cấp (Bệnh màng trong) do thiếu hụt surfactant:

• Tỷ lệ nghịch với tuổi thai.
• Chẩn đoán, xử trí theo qui trình: chẩn đoán, điều trị bệnh màng trong.
• Điểu trị Surfactant hiệu quả nhất trong 2 giờ đầu sau sinh (khi phổi chưa có tổn thường)
• Hỗ trợ thở CPAP/NIPPV sớm (nếu cần) để duy trì thể tích cặn chức năng.
• Bóp bóng qua gọng RAM (nếu cần) để giúp nở phổi và tránh nguy cơ xuất huyết não não

– Chảy máu phổi: 0.5-9% trẻ cực non

• Thời điểm: có thể sớm sau sinh vài giờ sau sinh đến vài ngày. Hay gặp ở trẻ phải can thiệp hô hấp, sau điều trị surfactant, và còn ống động mạch
• Chẩn đoán, xử trí: theo qui trình hướng dẫn chẩn đoán và xử trí chảy máu phổi

– Loạn sản phế quản phổi:

• Xảy ra muộn hơn (trong thời gian lưu viện), hay gặp ở trẻ quá non yếu phải thở máy kéo dài, nhiễm trùng đường thở (chấn thương áp lực, chân thương khí và gốc oxy tự do, nhiễm trùng hô hấp)
• Chẩn đoán, xử trí theo qui trình chẩn đoán, điều trị loạn sản phế quản phổi

– Cơn ngừng thở đẻ non: xảy ra ở 25% trẻ sinh non: Chẩn đoán, điều trị theo QT xử trí cơn ngừng thở trẻ đẻ non

• Cần theo dõi liên tục nhịp tim, nhịp thở trẻ, dấu hiệu suy hô hấp từ sau sinh, hỗ trợ hô hấp khi cần. Theo dõi SpO2 liên tục tránh thiếu oxy hay thừa oxy. SpO2 suy trì 90-95% ở trẻ <36 tuần.

5.3. Biến chứng tim mạch 

– Còn ống động mạch (PDA):

• Gặp khoảng 30% trẻ rất nhẹ cân. Khi có hiện tượng đảo shunt qua ống động mạch từ Trái sang Phải, làm giảm tưới máu hệ thống, tăng luồng máu lên phổi, dễ gây phù phổi và chảy máu.phổi
• Biểu hiện triệu chứng phụ thuộc vào dòng shunt; quá tải dịch, bài niệu kém, tụt huyết áp
• Điều trị: Tham khảo QT hướng dẫn chẩn đoán, điều trị còn ống động mạch

– Hạ huyết áp hệ thống:

• Hạ huyết áp mà không có các dấu hiệu khác của shock, thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ cực non.
• Cần theo dõi huyết áp/ bài niệu liên tục sau sinh (khi có nguy cơ của PDA, nhiễm trùng, biến chứng khác..), đặc biệt là với trẻ cực non
• Điều trị theo nguyên nhân:

• • Giảm khối lượng tuần hoàn: bù khối lượng tuần hoàn, dịch tinh thể/ và hoặc dịch keo. Việc bù dự phòng không có giá trị. Rất thận trọng việc bù dịch với trẻ đẻ non còn ống động mạch (có dấu hiệu suy tim)
  • Giảm chức năng tim (suy tim): điều trị với thuốc tăng co bóp tim. Khởi đầu với Dopamin, nếu đáp ứng kém phổi hợp Dobutamin hay Adrenalin
  • Do nhiễm khuẩn: thuốc vận mạch tăng sức bóp tim và kháng sinh
  • Tràn khí màng phổi: hút, dẫn lưu.
  • Không rõ nguyên nhân: bắt đầu điều trị với thuốc tăng sức bóp cơ tim
  • Corticoid đường toàn thân nếu kháng vận mạch (đã phải tăng liều, nhưng không hiệu quả

5.4. Xuất huyết não thất

– Xuất huyết não độ III, IV chiểm 12-15% ở trẻ rất non. – Dự phòng:

• Hỗ trợ hồi sức trẻ hợp lý (không quá mức)
• Ổn định huyết động và tình trạng của trẻ. Thay đổi huyết động, tình trạng trẻ sẽ làm thay đổi dòng máu tưới cho não (cần tránh thiếu oxy, tăng CO2, thừa oxy, mất CO2, bất ổn định huyết áp, tiếng ồn, ánh sáng chói, kích thích do đau)

5.5. Rối loạn đường máu

• Bao gồm hạ đường máu (nguồn dự trữ kém) hay tăng đường máu (liên quan đến khả năng dung nạp đường ). Cần theo dõi đường máu (test) sớm ngay trong giờ đầu sau sinh, thường qui hơn cho tới khi ăn đường miệng tiêu hóa tốt và đường máu trở về bình thường.
• Xử trí hạ đường máu: tham khảo QT hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rối loạn đường máu

5.6. Vấn đề tiêu hóa

– Chậm phân su: Trong 24h sau sinh: 37%, 32% trong 48 giờ và 1% ở ngày 9 (đủ tháng), 81% trẻ rất nhẹ cân ( < 1500gr).

• Chậm phân su có thể là khởi đầu cho các vấn đề về tiêu hóa, đặc biệt thủng ruột ở trẻ đẻ non.
• Xử trí theo QT tiếp cận, xử trí chậm phân su trong 48 giờ

– Viêm ruột hoại tử: Xảy ra 2-10% ở trẻ rất nhẹ cân. Có thể là hậu quả của còn ống ĐM. Viêm ruột hoại tử làm tăng tỷ lệ tử vong – Các trẻ sống sau bị viêm ruột hoại tử tăng nguy cơ chậm phát triển tinh thần vận động.

• Chẩn đoán, điều trị theo quy trình hướng dẫn chaanrt đoán và xử trí viêm ruột hoại tử.

5.7. Nhiễm khuẩn

– Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm:

• Liên quan bệnh lý nhiễm trùng của mẹ trong mang thai, chuyển dạ, sinh. Có thể là nguyên nhân gây đẻ non (80%), khi nghi ngờ cần cho kháng sinh, xét nghiệm cấy máu trong giờ đầu.
• Xử trí: theo QT hướng dẫn chẩn đoán điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

– Nhiễm khuẩn muộn:

• Là biến chứng hay gặp ở trẻ sinh non, xảy ra ở 21% trẻ rất nhẹ cân sống > 3 ngày tuổi
• Yếu tố nguy cơ: hỗ trợ thở máy xâm nhập, can thiệp xâm lấn (chọc vẹn, đặt đường truyền, thăm dò xâm lấn khác, có biến chứng PDA, BPD, XHNM, VRHT…
• Tác nhân: gram dương chiếm 70%, tụ cầu vàng 48%, nấm candida ~ 9% và gây ra tỷ lệ tử vong cao 28%.
• Xử trí: lựa chọn kháng sinh nhạy cảm tác nhân/kháng sinh đồ/lâm sàng

5.8. Bệnh võng mạc trẻ sinh non (Retinopathy of prematurity)

– Xảy ra ở 65% trẻ < 1250 gr; 2% trẻ 1000-1250 gr ở giai đoạn 3+ cần điều trị. Trẻ < 750gr: khoảng 16% cần điều trị

• Khuyến cáo khám sàng lọc bệnh lý võng mạc cho tất cả trẻ sinh non < 30 tuần, cân nặng < 1500 gr, trẻ 1500-2000 gr
• Thời điểm khám sàng lọc: 3 tuần tuổi
• Dự phòng: hỗ trợ hô hấp, cung cấp oxy theo địch Sp02, pa02 với từng tuổi thai/cân nặng

– Quy trình khám sàng lọc, chỉ định điều trị theo quy trình khám, điều trị ROP

5.9. Các rối loạn điện giải

• Hạ Natri: xảy ra ở 33% trẻ < 1500gr
• Hạ calci, hạ Magie: xảy ra ở 30% trẻ sinh non < 1500 gr, đặc biệt những ngày đầu sau sinh.
• Xử trí: theo quy trinh rối loạn điện giải trẻ sơ sinh

5.10. Thiếu máu

• Thiếu máu do lấy xét nghiệm nhiều, thời gian sống của hồng cầu ngắn, giảm sản xuất erythropoetin, trẻ lớn nhanh.
• Xảy ra khoảng 3-12 tuần sau sinh. Hay gặp nhóm trẻ trước 32 tuần.
• Chẩn đoán, theo dõi, điều trị theo quy trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị thiếu máu sơ sinh.

5.11. Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

• Xảy ra ở 80% trẻ sinh non trong tuần đầu
• Chẩn đoán, điều trị theo quy trình hướng dẫn chẩn đoán và xử trí vàng tăng Bilirubin gián tiếp

5.12. Ăn kém

• Khi trẻ ăn hoàn toàn đường miệng, vấn đề hay gặp là trẻ bú mút kém, phối hợp chưa tốt các phản xạ mút-nuốt-thở.
• Nên hỗ trợ trẻ tập nuốt với đổ bằng thìa, tập bú mẹ, hướng dẫn chăm sóc cho gia đình tự tin trước khi ra viện.

5.13. Đau

• Trẻ sinh non, đặc biệt khi có bệnh lý sẽ có phản ứng đau khi có ánh sáng, tiếng động, điểm đau càng tăng khi trẻ càng non => tăng nguy cơ xuất huyết não và chậm phát triển não
• Biểu hiện đau: tăng nhịp tim, thay đổi hô hấp, huyết áp, vẻ mặt, khóc, hay tăng kích thích.
• Cần đánh giá đau thường xuyên ở trẻ sinh non với thang điểm NPASS
• Sử dụng các phương pháp giảm đau không thuốc, hạn chế ánh sáng, tiếng ồn, hạn chế can thiệp, thủ thuật (khi thật cần thiết) … là những phương pháp hiệu quả.
• Hạn chế tối đa sử dụng thuốc giảm đau

5.14. Viêm phổi RSV (Respiratory syncytial virus)

• Tỷ lệ trẻ đẻ non bị viêm phổi RSV cao hơn so trẻ đủ tháng và thời gian lưu viên tăng gấp đôi so với trẻ đủ tháng.
• Cần hướng dẫn gia đình vệ sinh tay, tránh để trẻ tiếp xúc nơi đông người, người ốm.
• Tiêm phòng được khuyến cáo, nhất là khi có Vaccin.

6. Các biến chứng muộn (Cần chú ý)

• Tái nhập viện sau ra viện:Tỉ lệ nghịch với tuổi thai. Nguyên nhân: Do nhiễm trùng, vấn đề viêm đường hô hấp, đặc biệt do RSV (respiratory syncytial virus), hen, vấn đề tiêu hóa (trào ngược dạ dày thực quản, viêm ruột). Loạn sản phế quản phổi là vấn đề tăng tỷ lệ đột tử, giảm thị lực, thính lực. xuất huyết não độ 3-4, thoái hóa chất trắng, bệnh võng mạc giai đoạn 3,4.
• Chậm phát triển tinh thần vận động: Nên khám đánh giá mỗi 6 tháng. Tỷ lệ chậm phát triển tinh thần vận động tăng khi tuổi thai càng giảm.:
• Các bệnh lý mạn tính như Bệnh thận mạn, tăng huyết áp, đái albumin niệu
• Chậm phát triển thể chất: Chậm phát triển rõ khi tuổi thai càng thấp: về chiều cao, cân nặng, BMI, vòng đầu
• Giảm chức năng phổi: Giảm khả năng đáp ứng của phổi với gắng sức,hen, nhiễm khuẩn hô hấp

Chữ viết tắt

• QT: quy trình
• PDA: patent ductus arteriosus
• BPD: boncho-pulmonary dysplasia
• XHNMN: xuất huyết não màng não
• VRHT: viêm ruột hoại tử
• ĐM: động mạch

Tài liệu tham khảo

1. TRICIA LACY GOMELLA, MD. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th, Management of the late preterm infant, Section III, 2020. p 208-211;
2. TRICIA LACY GOMELLA. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th, Pain in neonate, Section III, 2020. p172-176
3. TRICIA LACY GOMELLA, MD NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th, Apnea and Bradycardia, Section V, 2020. p 333-343
4. TRICIA LACY GOMELLA, MD. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th,, Hyponatremia, Section V, 2020. p440- 445
5. TRICIA LACY GOMELLA, MD. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th,, Bronchopulmonary displasia, Section VI, 2020. p570-576
6. TRICIA LACY GOMELLA, MD. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th, Calcium disorder, SectionVI, 2020. p576- 581
7. TRICIA LACY GOMELLA, MD. NEONATOLOGY Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 8 th,, Sepsis, Section VI, 2020. p857-865
8. George T Mandy, MD,” Short-term complications of the preterm infant” UpToDate Sep 23, 2019
9. George T Mandy, MD, “Long-term outcome of the preterm infant”. UpToDate Mar 17, 2021.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết
VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0