Hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối trong phẫu thuật van tim

Người thẩm định: Trưởng tiểu ban tim mạch Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 18/02/2020         

1. Mục đích

Hướng dẫn này sử dụng để cung cấp thông tin về việc kê đơn và sử dụng thuốc chống huyết khối tại bệnh viện.

2. Mục tiêu

Đảm bảo người bệnh được sử dụng thuốc chống huyết khối phù hợp nhằm nhanh chóng đạt mục tiêu điều trị và hạn chế tác dụng phụ do thuốc (xuất huyết)

3. Phạm vi áp dụng

Hướng dẫn này áp dụng cho các trường hợp sử dụng thuốc chống huyết khối tại khoa hồi sức tim mạch, ngoại tim mạch và phòng khám ngoại tim mạch

4. Nội dung

4.1. Tổng quan

Thuốc kháng vitamin K (AVK) (Coumadin và Acenocoumarol) là thuốc kháng đông không thể thay thế được đối với bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo, sửa van 2 lá có đặt vòng van nhân tạo. 4.2. Thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật Thời hạn ngưng thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật:

4.3. Bắc cầu thuốc kháng đông

• Để phẫu thuật van tim an toàn thì IRN (International normalized) ngày phẫu thuật phải < 1.5. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tạo thành huyết khối cao khi INR < 2 thì phải bắc cầu thuốc chống đông.
• Nhóm bệnh nhân có nguy cơ tạo huyết khối cao bao gồm:

1. Đột quỵ thiếu máu hoặc thuyên tắc mạch hệ thống trong vòng 3 tháng
2. Van 2 lá cơ học
3. Van ĐMC cơ học + nguy cơ đột quỵ thiếu máu thêm vào
4. Rung nhĩ và có nguy cơ đột quỵ rất cao.
5. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch trong vòng 3 tháng
6. Đặt stent mạch vành trong vòng 12 tuần
7. Tiền sử bị huyết khối thuyên tắc khi dừng kháng chống huyết khối

• Xử trí:

1. Ngưng thuốc AVK và kiểm tra INR: nếu INR < 2 (thường sau 2-3 ngày ngưng thuốc), bắt đầu thay thế bằng enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da (TDD) mỗi 12h và ngưng trước mổ 12 giờ.
2. Nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn với ClCr < 30ml/phút/ 1,73 m2: không sử dụng enoxaparin mà sử dụng heparin không phân đoạn 15 đơn vị/kg/giờ, điều chỉnh liều theo kết quả TCK 4 giờ sau khi bắt đầu dùng và mỗi 8 giờ sau đó để TCK = 1.5- 2 lần chứng, ngưng truyền từ 4- 6 giờ trước mổ.
3. Thường phẫu thuật có thể được tiến hành khi INR ≤ 1.4

4.4. Sử dụng thuốc kháng vitamin k (avk) sau phẫu thuật van tim

• Liều khởi đầu warfarin nên dựa theo nguy cơ chảy máu, có nhạy cảm với warfarin hay không, chỉ định, mục tiêu INR cần đạt và khả năng tương tác với các thuốc đang dùng.
• Liều duy trì nên điều chỉnh dựa trên kết quả INR hiện tại, khuynh hướng và đánh giá bệnh nhân đối với bất kì quên liều, tương tác thuốc, chế độ ăn, chảy máu hoặc những thay đổi mà có thể ảnh hưởng lên INR.

5. Đánh giá nhóm người bệnh nhạy cảm với warfarin

6. Cách chỉnh liều warfarin khởi đầu

• Khởi đầu bằng liều 2mg/ngày đối với nhạy cảm với warfarin, nếu không có thì 4mg/ngày
• Dùng sớm trong 12-24 giờ đầu ngay khi không còn nguy cơ chảy máu phải mổ lại.
• Kiểm tra INR sau 2 ngày và dựa theo kết quả và INR mục tiêu cần đạt để chỉnh liều Warfarin
• Tùy theo bệnh nhân thuộc nhóm nhạy cảm hay không, INR hiện tại và INR mục tiêu mà ta có protocol chỉnh liều như bảng 1 và 2 bên dưới:

Bảng 1: Cách chỉnh liều warfarin với INR mục tiêu 2-3 (van ĐMC cơ học, sửa van 2 lá, 3 lá có vòng van (nhịp xoang), sau phẫu thuật Fontan, rung nhĩ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch sâu)

• Bất cứ khi nào INR >3,5 xem xét giảm liều hoặc > 4 thì ngưng

Bảng 2: Cách chỉ liều warfarin với INR mục tiêu 2,5-3,5 (van 2 lá cơ học, van ĐMC cơ học rung nhĩ hoặc EF< 35%…)

• Bất cứ khi nào INR >4,0 xem xét giảm liều hoặc >4,5 thì ngưng.

7. Bắc cầu kháng đông sau khi thay van

• Nguy cơ huyết khối van nhân tạo cao nhất trong 3 tháng đầu (van 2 lá và van ĐMC cơ học)
• Nên bắc cầu kháng đông bằng heparin không phân đoạn sau mổ đến khi INR đạt trong khoảng điều trị. Liều dùng heparin không phân đoạn 15 đơn vị/kg/giờ, điều chỉnh liều theo kết quả TCK 4 giờ sau khi bắt đầu dùng và mỗi 8 giờ sau đó để TCK = 1,5- 2 lần chứng.

8. Cách chỉnh liều duy trì warfarin

• Nếu INR thay đổi ít (0,5) trên hoặc dưới ngưỡng điều trị trên bệnh nhân trước đó có INR ổn định hoặc nếu có 1 lý do đặc biệt làm INR ngoài ngưỡng (vd: quên liều) thì không cần chỉnh liều và nên kiểm tra lại INR sau 1-2 tuần
• Tuỳ theo INR hiện tại và INR mục tiêu mà ta có protocol chỉnh liều như bảng 3 và 4 bên dưới:

Bảng 3: INR mục tiêu 2-3

Bảng 4: INR 2,5-3,5

• Xuất huyết nghiêm trọng: xuất huyết não, tiêu hoá, ổ bụng

9. Sử dụng kháng đông trên những phẫu thuật van tim thường gặp

•  Thay van 2 lá hoặc van ĐMC cơ học:
• Dùng AVK + aspirin 75- 100mg/ngày lâu dài
• Thay van 2 lá, van ĐMC, van 3 lá hoặc van ĐMP sinh học:
• Dùng AVK + aspirin 75- 100mg/ngày trong 3 tháng đầu (INR: 2-3) sau đó dùng aspirin lâu dài.
•  Sửa van 2 lá:
• Dùng AVK 3 tháng (INR: 2-3) sau đó dùng aspirin 50 – 100mg/ngày lâu dài.
• Sửa van ĐMC :
• Dùng aspirin 50- 100mg/ngày lâu dài

Tài liệu tham khảo

• Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S–e88S.
• Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S–e184S.
• Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e576S– e600S.
• You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e531S– e575S.
• Lansberg MG, O’Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e601S–e636S.
• Lionel Opie, Bernard Gersh. Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitors, Acute Anticoagulants, Fibrinolytics, and Chronic Anticoagulants. In: Drugs for the Heart. 8th ed. 2013. p. 332–97.
• Baber U, Faster V. Antithrombotic therapy for valvular heart disease. In: Hurst’s the Heart manual of cardiology. 13th ed. McGraw Hill; 2013. p. 417–23.
• General Preoperative Considerations and Preparation of the Patient for Surgery. In: Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery [Internet]. Wiley-Blackwell; 2010 [cited 2018 Jul 22]. p. 129–71. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781444325287.ch3
• Hội Tim mạch học Việt Nam, editor. Khuyến cáo về phòng ngừa và điều trị huyết khối hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới. In Nhà xuất bản y học; p. 1–87.
• Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093–100.
• Anne Rose. Warfarin Management-Adult-Inpatient-Clinical practice guideline-University of Wisconsin UW Health. 2011.
• Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. Circulation. 2014;129.000– 000.
• Nishimura, RA et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Ghi chú

Văn bản được sửa đổi lần 01, thay thế văn bản “Hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối trong phẫu thuật van tim” – Mã VMEC_CM_032 phát hành ngày 22/03/2019. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0