Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết catheter

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân, Ban quản lý sư dụng kháng sinh Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 24/12/2015

1. Đại cương

• Nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter là khi bệnh nhân được đặt catheter nội mạch có vi khuẩn hoặc vi nấm trong máu phát hiện bởi cấy máu tĩnh mạch ngoại biên dương tính 1 hay nhiều lần và có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết mà không ghi nhận nguồn nhiễm trùng nào khác. Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm hay gặp. Ở Mỹ ước chừng 80,000 ca ở các khoa hồi sức trong một năm. Điều trị bao gồm xử lý catheter và liệu pháp kháng sinh. CDC khuyến cáo 5 biện pháp có bằng chứng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết do catheter là: Tuân thủ đúng quy trình rửa tay, trải săng vô khuẩn rộng trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, sát trùng da bằng Chlorhexidine 2% và để da khô trước khi đặt, tránh đặt ở vị trí tĩnh mạch đùi, rút catheter khi không còn chỉ định.

2. Cấy máu

• Mẫu bệnh phẩm cấy máu: Nên lấy mẫu máu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Mẫu nuôi cấy máu bao gồm ít nhất một mẫu lấy từ tĩnh mạch ngoại vi. Nếu có thể, cần ít nhất hai mẫu cấy máu từ các tĩnh mạch ngoại biên ở hai vị trí khác nhau [3,4]. Trường hợp không thể lấy hai mẫu ngoại vi, một mẫu có thể được lấy từ tĩnh mạch trung tâm và mẫu còn lại từ tĩnh mạch ngoại vi [5].
• Không nên lấy máu nuôi cấy từ cổng tĩnh mạch trung tâm, vì chúng thường bị nhiễm khuẩn da, do đó làm tăng khả năng cấy máu dương tính giả [4,6-8]. Tuy nhiên, cấy máu rút qua tĩnh mạch trung tâm âm tính có giá trị chẩn đoán âm tính cao.
• Trên những bệnh nhân bị suy thận, nên tránh lấy mẫu máu ngoại vi từ các mạch định dùng cho lọc máu. Nếu một mẫu máu không thể lấy từ tĩnh mạch ngoại vi, thì mẫu máu có thể được lấy từ các đầu khác nhau của tĩnh mạch trung tâm nhiều nòng. Nếu sử dụng phương pháp này, nên lấy 2 mẫu máu qua tĩnh mạch trung tâm vào hai thời điểm khác nhau. Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng chứng cho việc chẩn đoán nhiễm trùng catheter bằng cấy máu từ các đầu khác nhau của catheter, thực tế nói chung là không cần thiết [9-12].
• Lấy cùng một thể tích máu tiêm vào mỗi chai bệnh phẩm, các chai phải được dán nhãn nêu rõ các vị trí nuôi cấy.
• Nuôi cấy dương tính mẫu máu lấy từ tĩnh mạch trung tâm chỉ được coi là nhiễm trùng thực sự trong trường hợp không thể lấy được mẫu máu ngoại vi và không có bằng chứng lâm sàng cho nguồn nhiễm trùng khác.
• Sử dụng dung dịch kết hợp chlorhexidine và cồn (> 0,5 phần trăm) hoặc cồn iốt để sát khuẩn da cho thấy tỷ lệ tạp nhiễm máu nuôi cấy thấp hơn so với POVidone-iodine [13,14].

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Có nhiễm trùng huyết dựa trên tiêu chuẩn cấy máu trên.
• Vi khuẩn cấy từ nhiễm trùng huyết phải liên quan đến catheter(không có bằng chứng từ nguồn vi khuẩn khác [15].
• Tác nhân vi sinh thu được từ hai mẫu cấy cho kết quả giống nhau.(xem tiêu chuẩn lấy mẫu cấy máu ở trên)
• Trong trường hợp một mẫu cấy máu dương tính Coagulase-negative staphylococci, cần cấy lại hai mẫu (từ tĩnh mạch trung tâm và từ tĩnh mạch ngoại biên) được lấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, để chắc chắn bệnh nhân có nhiễm trùng huyết thật và tĩnh mạch trung tâm là nguồn gây bệnh.
• Trong trường hợp cấy máu lấy từ catheter dương tính với Coagulase-negative staphylococci hoặc trực khuẩn gram âm và đồng thời kết quả cấy máu từ tĩnh mạch ngoại vi đồng thời âm tính, trường hợp này có thể vi khuẩn chỉ tồn tại trên catheter mà chưa gây nhiễm trùng huyết và như vậy sẽ có nguy cơ nhiễm trùng máu nếu tiếp tục để lại Catheter. Trong những trường hợp này, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và có được cấy máu đường ngoại vi bổ sung nếu bệnh nhân tiếp tục có biểu hiện lâm sàng của Nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng thích rút hoặc thay catheter khác.
• Nuôi cấy đầu catheter: Không có vai trò chẩn đoán [2,16].

4. Hướng dẫn điều trị:

• Không điều trị kháng sinh toàn thân trong các trường hợp:
  • Nuôi cấy đầu catheter dương tính nhưng không có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
  • Cấy máu lấy qua catheter dương tính và cấy máu lấy qua tĩnh mạch ngoại biên âm tính và lâm sàng không có biểu hiện nhiễm trùng.
  • Viêm tĩnh mạch không nhiễm trùng: nguy cơ nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter là rất thấp.
• Cần phải rút catheter trong các trường hợp sau: nhiễm trùng nặng, huyết động không ổn định, viêm nội tâm mạc hoặc có ổ di bệnh nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết kéo dài sau quá 72h điều trị bằng kháng sinh, catheter đã đặt trên 14 ngày do vi khuẩn S.aureus , enterococci, TK gram âm, nấm và mycobacteria; nhiễm trùng huyết do VK có độc lực thấp và khó tiêu diệt( Bacillus spp, Micrococcus spp, Cutibacterium spp)

4.1. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

4.2. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân cụ thể gây bệnh

• See S. Aureus section of the text regarding important antibiotic management issues concerning linezolid
• TMP-SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole; ESBL: extended-spectrum beta-lactamse
• * Penicillin, if the strain is susceptible.
• ¶ Pediatric experience is limited
• Δ Additional alternative agents include linezolid, tedizolid, ceftarolin, telavancin, dalbavancin, and oritavancin
• ◇ Pending susceptibility results for the isolate

Tài liệu tham khảo

1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1.
2. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of  ntravascular catheterrelated infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.Washington JA 2nd, Ilstrup DM. Blood cultures: issues and controversies. Rev Infect Dis 1986; :792.Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987; 106:246.
3. Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R, et al. Differential quantitative blood cultures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infections associated with short- and long-term catheters: a prospective study. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 50:167.
4. Everts RJ, Vinson EN, Adholla PO, Reller LB. Contamination of catheter-drawn blood cultures. J Clin Microbiol 2001; 39:3393.
5. DesJardin JA, Falagas ME, Ruthazer R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer. Ann Intern Med 1999; 131:641.
6. Bryant JK, Strand CL. Reliability of blood cultures collected from intravascular catheter versus venipuncture. Am J Clin Pathol 1987; 88:113.
7. Gaur AH, Flynn PM, Heine DJ, et al. Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric oncology patients lacking a peripheral culture, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445.
8. Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should becultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.
9. Weinstein MP. Current blood culture methods and systems: clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis 1996; 23:40.
10. Norberg A, Christopher NC, Ramundo ML, et al. Contamination rates of blood cultures obtained by dedicated phlebotomy vs intravenous catheter. JAMA 2003; 289:726.
11. Pettigrew RA, Lang SD, Haydock DA, et al. Catheter-related sepsis in patients on intravenous nutrition: a prospective study of quantitative catheter cultures and guidewire changes for suspected sepsis. Br J Surg 1985; 72:52.
12. Martínez E, Mensa J, Rovira M, et al. Central venous catheter exchange by guidewire for treatment of catheter-related bacteraemia in patients undergoing BMT or intensive chemotherapy. Bone Marrow Transplant 1999; 23:41.
13. Little JR, Murray PR, Traynor PS, Spitznagel E. A randomized trial of povidone-iodine compared with iodine tincture for venipuncture site disinfection: effects on rates of blood culture contamination. Am J Med 1999; 107:119.
14. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine as skin preparation before blood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131:834.
15. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the  icrobiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1.
16. Raad II, Hanna HA, Darouiche RO. Diagnosis of catheter-related bloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneous catheter segment? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:566.
17. Jeffrey D Brand (2019). Intravascular catheter-related infection. http://www.uptodate.com/contents/intravascular-catheter-related-infectiontreatment?search=CLABSI&source=search_result&selectedTitle=1~96&usage_type=default&display_rank=1

Chữ viết tắt:

• qXh: mỗi X giờ

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0