Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo

1.3.18.  Rau tiền đạo (Quy trình thiết yếu của chuyên ngành)

Nhóm tài liệu : Tài liệu đào tạo – chuyên môn

Tác giả: Nguyễn Thị Kim Dung

Người thẩm định: Nguyễn Đức Hinh

Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm

Ngày phát hành lần đầu: 24/06/2020

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo áp dụng cho Bác sĩ, Nữ hộ sinh khoa Sản tại bệnh viện ĐKQT Vinmec.

1. Định nghĩa rau tiền đạo:

• Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, cổ tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi, là 1 trong các nguyên nhân gây chảy máu vào 3 tháng cuối thai kỳ, trong chuyển dạ, sau đẻ.
• Phân loại rau tiền đạo: 4 loại:
  • Rau tiền đạo bám thấp (RTĐBT): mép dưới bánh rau chưa đến lỗ trong cổ tử cung.
  • Rau tiền đạo bám mép (RTĐBM): mép dưới bánh rau bám tới bờ lỗ trong cổ tử cung.
  • Rau tiền đạo bán trung tâm (RTĐBTT): bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung.
  • Rau tiền đạo trung tâm (RTĐTT): bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.

2. Chẩn đoán rau tiền đạo:

 Chẩn đoán rau tiền đạo dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Trước chuyển dạ:

– Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo vào 3 tháng cuối của thai kỳ với tính chất: tự nhiên bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi có khi kèm máu cục, có thể tự cầm dù có hay không điều trị. Chảy máu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng. Một số trường hợp không có triệu chứng, chỉ phát hiện qua siêu âm.

• Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất.
• Triệu chứng thực thể: nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều. Khám âm đạo bằng mỏ vịt có thể thấy máu tươi chảy ra từ lỗ cổ tử cung.

• Triệu chứng cơ năng: thường có quá trình ra máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, đột nhiên ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có đau bụng do cơn co tử cung.
• Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy mức độ mất máu. Sản phụ có thể choáng nếu mất máu
• Triệu chứng thực thể: nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều.

– Khám âm đạo bằng mỏ vịt thấy máu đỏ tươi trong cổ tử cung (CTC) chảy ra.
– Thăm ÂĐ: sờ thấy rau qua cổ tử cung (hạn chế).

• • RTĐBM: thấy mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung.
  • RTĐBTT: thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung nhưng không che hết.
  • RTĐTT: thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.
  • Ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi ngược).

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Công thức máu: thiếu máu tùy theo lượng máu mất.
• Siêu âm với bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh rau:

+ RTĐTT: bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp lỗ trong cổ tử cung.

+ RTTĐBM: mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.

+ RTĐBT: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 20 mm.

• Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo – rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).
• Chụp MRI cũng xác định được rau tiền đạo cài răng lược nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.

Soi bàng quang: chỉ nên tiến hành khi nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang và người bệnh có biểu hiện đái máu.

3. Xử trí rau tiền đạo

Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con.

• Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra.

• • Luôn luôn đánh giá mức độ mất máu để truyền bù máu cho phù hợp

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Khi chưa chuyển dạ:

• Trường hợp không có triệu chứng (chỉ phát hiện qua siêu âm): có thể theo dõi ngoại trú, nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, ăn uống tăng cường dinh dưỡng, kiêng quan hệ. Nên dùng corticoid để trưởng thành phổi cho thai nhi từ 28-34 tuần (xem: Hướng dẫn xử trí dọa đẻ non).
• Trường hợp có cơn co tử cung hoặc ra máu âm đạo: cần nhập viện điều trị và theo dõi:
• Thuốc giảm co như: Salbutamol (không dùng nếu BN đang ra máu), progesteron.
• Dùng corticoid để trưởng thành phổi thai.
• Trường hợp thai còn non tháng (dưới 36 tuần): chảy máu ít hoặc đã ngừng chảy máu thì tiếp tục điều trị tại bệnh viện (nghỉ ngơi, giảm co…) cho thai lớn hơn. Cân nhắc xuất viện nếu không còn ra máu và cơn co tử cung trong vòng 48 giờ và không kèm bất kỳ các yếu tố nguy cơ khác (mạch tiền đạo, thai chậm phát triển…).
• Trường hợp thai nhi đủ tháng: mổ lấy thai chủ động đối với trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm. Có thể cân nhắc theo dõi chờ chuyển dạ nếu rau bám thấp và thai ngôi đầu.
• Trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều đe dọa tính mạng người mẹ thì mổ lấy thai ở bất kỳ tuổi thai nào. Chuẩn bị máu truyền trước mổ.

3.2.2. Trong khi chuyển dạ:

• RTĐTT, RTĐBTT: mổ lấy thai.
• RTĐBM: + Nếu ra máu nhiều: mổ lấy thai

+ Nếu ra máu ít, ngôi thế và cổ tử cung thuận lợi thì bấm ối và xé màng ối về phía không có bánh rau để cầm máu, nếu sau khi xé màng ối vẫn ra máu thì nên mổ lấy thai, nếu không ra máu thì theo dõi đẻ đường âm đạo.

• RTTĐBT: mổ lấy thai nếu ra nhiều máu.

Nếu ra máu ít hoặc không ra máu thì theo dõi có thể theo dõi chuyển dạ.

• Kỹ thuật cầm máu khi mổ trong rau tiền đạo: sau khi lấy thai và rau mà chảy máu thì nên khâu cầm máu diện rau bám bằng các mũi chữ X để cầm máu. Cần đưa tử cung ra ngoài thành bụng để nhìn rõ khi khâu. Nếu vẫn chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp với người bệnh đủ con.

Người bệnh chưa có đủ con cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung hoặc thắt động mạch hạ vị nếu có  khả năng. Có thể khâu mũi B-Lynch, chèn bóng hay gạc vào buồng tử cung. Nếu không kết quả thì vẫn phải cắt tử cung.

• Truyền máu khi hemoglobin < 70 g/dL.

3.2.3. Rau tiền đạo – rau cài răng lược:

• Rau tiền đạo – rau cài răng lược là hình thái lâm sàng nặng nề nhất của rau tiền đạo vì mạch máu tăng sinh ở đoạn dưới tử cung nhiều, đâm xuyên vào bàng quang hay gặp ở người có vết mổ đẻ cũ nên phẫu thuật khó khăn, mất máu rất nhiều và thương tổn bàng quang.
• Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng. Cần chuẩn bị kíp phẫu thuật viên và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm; chuẩn bị nhiều máu và các phương tiện hồi sức.
• Nên chủ động mổ dọc thân tử cung phía trên chỗ rau bám hoặc ở đáy tử cung để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau trước khi lấy thai ra, sau đó không bóc rau và chủ động cắt tử cung để hạn chế tối đa lượng máu mất.

Lưu ý: Trong trường hợp rau tiền đạo ra máu nhiều cần có xử trí tích cực như một cấp cứu sản khoa, song song phối hợp đảm bảo huyết động mẹ (lập đường truyền tĩnh mạch, truyền máu, theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mẹ và cân nhắc thời điểm lấy thai ra phù hợp để đảm bảo tính mạng mẹ và thai nhi).

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế. (2016). Hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản Y học.

• Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh viện Từ Dũ. (2019). Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019. Xuất bản lần thứ tư. Nhà Xuất bàn Thanh niên

Danh mục viết tắt:

• CTC : cổ tử cung
• RTĐBM: rau tiền đạo bám mép
• RTĐBT: rau tiền đạo bám thấp
• RTĐBTT: rau tiền đạo bám trung tâm
• RTĐTT: rau tiền đạo trung tâm

0