Hướng dẫn thực hiện quy trình chẩn đoán và xử trí phản vệ ở trẻ em

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 17/06/2020

1. Mục đích

Thống nhất “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí phản vệ ở trẻ em” tại các bệnh viện trong hệ thống y tế Vinmec.

2. Khái niệm phản vệ ở trẻ em

2.1. Phản vệ

Là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.

2.2. Dị nguyên

Là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác.

2.3. Sốc phản vệ

Là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

3. Chẩn đoán phản vệ

3.1. Triệu chứng gợi ý

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Mày đay, phù mạch nhanh.
• Khó thở, tức ngực, thở rít.
• Đau bụng hoặc nôn.
• Tụt huyết áp hoặc ngất.
• Rối loạn ý thức.

3.2. Các bệnh cảnh lâm sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
  • Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
  • Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…).
• Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
  • Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
  • Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
  • Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…).
  • Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng…).
• Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng: Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).

3.3. Chẩn đoán phân biệt

• Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
• Các nguyên nhân đường hô hấp: cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
• Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
• Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
• Các ngộ độc: opiat, histamin.

3.4. Chẩn đoán mức độ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau: (Lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

• Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
• Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
  • Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
  • Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
  • Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
  • Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
• Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
  • Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
  • Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
  • Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
  • Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
• Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.

4. Xử trí cấp cứu phản vệ

4.1. Nguyên tắc chung

• Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
• Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
• Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

4.2. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch

• Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
• Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
• Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

4.3. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

• Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
• Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục 4 dưới đây).
• Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
• Thở oxy: trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.
• Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
  • Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
  • Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
• Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục 3.4 dưới đây).
• Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).

4.4. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.

• Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
  • Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
  • Trẻ khoảng 10kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
  • Trẻ khoảng 20kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
  • Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
• Theo dõi huyết áp 3 – 5 phút/lần.
• Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên cứ 3 – 5 phút/ lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
• Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 – 3 lần  tiêm bắp như khoản 4.1 mục 4 hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin khi đã thiết lập được đường truyền (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%). Bắt đầu bằng liều 0,1μg/ kg/ phút, cứ 3 – 5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 10 – 20ml/ kg trong 10 – 20 phút có thể nhắc lại nếu cần thiết.
• Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/ lần đến 24 giờ.

4.5. Xử trí tiếp theo

• Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
  • Thở oxy qua mặt nạ: 2 – 4 lít/ phút ở trẻ em
  • Bóp bóng AMBU có oxy
  • Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin
  • Mở khí quản nếu có phù thanh môn – hạ họng không đặt được nội khí quản.
  • Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1μg/ kg/ phút hoặc terbutalin 0,1μg/ kg/ phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
  • Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 2,5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100μg 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày.
• Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
• Thuốc khác:
  • Methylprednisolon 1 – 2mg/ kg/lần (tối đa 50mg ở trẻ em) tiêm tĩnh mạch
  • Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: trẻ em 10-25mg.
  • Kháng histamin H2 như ranitidin: trẻ em 1mg/ kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
  • Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: trẻ em 20 – 30μg/ kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 – 15μg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
  • Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.

4.6. Theo dõi

• Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3 – 5 phút/ lần cho đến khi ổn định.
• Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 – 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
• Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
• Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.

Phụ lục 1: Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ

Phụ lục 2. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ

(Đề xuất in thẻ cứng để phát cho nhân viên y tế)

Phụ lục 3. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế: Thông tư 51/2017/TT-BYT: Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ (ngày 29 tháng 12 năm 2017).

• Bệnh viện Bạch Mai: “Phác đồ chẩn đoán, điều trị và dự phòng sốc phản vệ” năm 2014

• World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis 2011 –Update 2012

• Uptodate – Anaphylaxis: Emergency treatment, last updated: Dec 05, 2017

• http://www.worldallergy.org/anaphylaxis/

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0