Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh nhân chấn thương

Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 03/06/2019 Ngày hiệu chỉnh: 15/08/2020
Chấn thương là một tình trạng thường gặp trong cuộc sống hàng ngày. Chấn thương có thể đến từ việc sinh hoạt, thể thao hoặc lao động. Việc điều trị chấn thương càng sớm thì hiệu quả mang lại càng cao.

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan

1.1. Định nghĩa

• Chấn thương:
  • Một tổn thương nào cho cơ thể do các tác nhân cơ học và vật lý gây nên.
• Đa chấn thương:
  • Khi có có từ 2 tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân.

1.2. Một số khái niệm liên quan

• Tử vong do chấn thương:
  • Đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ.
  • Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong lứa tuổi 1 đến 44.
• Tử vong do chấn thương có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào nhưng tập trung ở ba cao điểm:
  • Cao điểm thứ nhất: Trong vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương, chiếm 50% tử vong do chấn thương sọ não nặng, tổn thương tủy nặng, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hoặc mạch máu lớn.
  • Cao điểm thứ hai: Trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương, chiếm 30% tử vong do máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, tràn máu/tràn khí màng phổi, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu, các tổn thương gây mất máu khác.
  • Cao điểm thứ ba: Nhiều ngày tới nhiều tuần sau, chiếm khoảng 20% tử vong do nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
• Mục đích của cấp cứu ban đầu bệnh nhân chấn thương:
  • Ngăn ngừa tử vong trong giai đoạn cao điểm thứ 2.
  • Giảm thiểu nguy cơ xảy ra cao điểm thứ 3.
• Nguyên tắc cấp cứu bệnh nhân chấn thương:
  • Xử trí ưu tiên những tổn thương đe đọa nhất đến tính mạng bệnh nhân.
  • Các biện pháp cấp cứu phải được tiến hành ngay, không cần chờ đợi một chẩn đoán đầy đủ và chi tiết tất cả các thương tổn.
  • Trong tình huống cấp cứu, một bệnh sử chi tiết không phải là yếu tố quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân.
• Tiếp cận hệ thống đối với bệnh nhân chấn thương:
  • Đánh giá cấp 1 và kiểm soát các chức năng sống (Primary survey and resuscitation): Đánh giá ban đầu và đảm bảo các chức năng sống.
  • Đánh giá cấp 2 (Secondary survey): phát hiện và xử trí các tổn thương.
  • Quyết định điều trị (Definitive care): Hình thành kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tiếp theo.
  • Đánh giá cấp 3 (Tertiary survey): được thực hiện vào những ngày kế tiếp để chắc chắn không bỏ sót tổn thương.
• Để cấp cứu có hiệu quả các trường hợp chấn thương đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các mắt xích trong dây truyền cấp cứu, từ cấp cứu trước bệnh viện, đến khoa cấp cứu, từ các nhà ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh đến các bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực.

2. Nguyên nhân thường gặp của chấn thương

• Tai nạn giao thông.
• Tai nạn sinh hoạt.
• Tai nạn lao động
• Chiến tranh/ xung đột.
• Chấn thương thể thao.

3. Chẩn đoán

3.1. Triệu chứng lâm sàng

• Yếu tố chấn thương (bệnh sử):
  • Đây là yếu tố quan trọng cần khai thác ngay khi bệnh nhân mới vào cấp cứu (sơ bộ) và sau khi đã tiến hành hỗ trợ ABC cho bệnh nhân.
  • Các yếu tố cần hỏi khi khai thác bệnh sử:
    • • Cơ chế chấn thương: ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt,…
      • Hoàn cảnh xảy ra chấn thương.
      • Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện.
      • Ý thức sau khi xảy ra chấn thương.
      • Cách thức sơ cứu/xử trí ở tuyến trước/ hiện trường.

• Dấu hiệu lâm sàng:

• • Dấu hiệu toàn thân: chức năng sống, ý thức.
  • Dấu hiệu tại chỗ: Đau, thương tổn trên da, thay đổi giải phẫu,…

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Chẩn đoán hình ảnh: Tùy theo từng bệnh nhân mà bác sĩ quyết định thực hiện một hay nhiều loại thăm khám về hình ảnh. Tuy nhiên cần ổn định bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi thực hiện các chẩn đoán về hình ảnh.
  • XQ tim phổi tại giường: XQ tim phổi tại giường có thể xác định vị trí của nội khí quản cũng như chẩn đoán tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, đụng dập phổi, viêm phổi do hít, dị vật lồng ngực và gãy xương sườn.
  • XQ khung chậu tại giường: Sự hiện diện của một gãy xương chậu có thể giải thích mất máu ở một bệnh nhân huyết động không ổn định.
  • Siêu âm ổ bụng tại giường (Focused Assessment Sonography in Trauma: FAST) nhằm phát hiện tràn khí, tràn máu màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch ổ bụng, quanh gan, quanh lách.
  • Chụp cắt lớp vi tính toàn thân: Là một công cụ hữu ích trong đánh giá bệnh nhân chấn thương, đặc biệt đối với chấn thương có cơ chế chấn thương phức tạp như ngã cầu thang, tai nạn giao thông,… Tùy từng trường hợp cụ thể mà bác sĩ quyết định chụp cắt lớp vi tính toàn thân tiêm hay không tiêm thuốc cản quang.
• Xét nghiệm máu: Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà bác sĩ quyết định thực hiện các xét nghiệm sau:
  • Khí máu, lactate máu.
  • Công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản.
  • Beta – HCG cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
  • Chức năng gan, thận, điện giải đồ.
  • Xét nghiệm nước tiểu: tìm đái máu vi thể.
  • Xét nghiệm tìm độc chất: ethanol, methanol,…

4. Phác đồ điều trị

4.1. Đánh giá cấp 1 (đánh giá sơ cấp, primary survey)

Khi tiếp xúc với nạn nhân, bác sĩ chuyên khoa Cấp cứu cần nhanh chóng thăm khám lâm sàng ban đầu để chẩn đoán và điều trị ngay lập tức các rối loạn có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Các bước đánh giá và can thiệp theo thứ tự “A.B.C.D.E”. Bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá nhanh A,B,C,D bằng cách hỏi nạn nhân (đánh giá trong 10 giây): Hỏi tên nạn nhân, hỏi chuyện gì đã xảy ra. Một đáp ứng bình thường gợi ý không có gì nghiêm trọng xảy ra với đường thở (vì nạn nhân có thể nói rõ), hô hấp không xấu đi, và mức độ ý thức không giảm (đủ tỉnh táo để mô tả chuyện gì đã xảy ra). Nếu không đáp ứng như trên chứng tỏ bất thường trong A,B,C, D. Cần đánh giá và can thiệp khẩn cấp.

• A (Airway maintenance with cervical spine protection): Duy trì đường thở thông suốt và bảo vệ cột sống cổ:

• • Trên bệnh nhân chấn thương, đầu tiên bao giờ cũng phải đánh giá sự thông thoáng của đường thở. Cần nhanh chóng tìm những dấu hiệu tắc nghẽn đường thở bao gồm tìm dị vật đường thở, các chấn thương vùng mặt, gãy xương hàm, vỡ khí quản.. làm tắc nghẽn đường thở. Máu và dịch tiết vùng hầu họng cũng có thể gây tắc nghẽn đường thở. Do đó, cần hút máu và dịch tiết giúp khai thông đường thở.
  • Nếu BN có thể nói được có nghĩa đường thở không có vấn đề nguy kịch. Tuy nhiên đánh giá sự thông thoáng của đường thở là điều cần thiết.
  • Khi BN bị chấn thương sọ não với Glassgow < 8 điểm thường không có khả duy trì đường thở thông thoáng và cần thiết lập đường thở nhân tạo.
  • Những kỹ thuật khai thông được thở đi từ thấp tới cao bao gồm: Kỹ thuật ngửa đầu nâng cằm, nếu BN mê và không còn phản xạ hầu họng có thể đặt OPA giúp khai thông đường thở tạm thời. Việc thiết lập một đường thở nhân tạo chắc chắn cần thực hiện nếu đánh giá BN không có khả năng duy trì đường thở thông thoáng.
  • Trong khi đánh giá hoặc kiểm soát đường thở của nạn nhân cần chú ý hạn chế sự dịch chuyển của cột sống cổ. Dựa vào cơ chế chấn thương để nghĩ đến chấn thương cột sống cổ.
  • Cột sống cổ có thể được cố định bằng nẹp cổ, nhưng khi kiểm soát đường thở, có thể phải tháo nẹp cổ. Nhân viên y tế cần cố định cột sống cổ bằng tay để hạn chế dịch chuyển cột sống cổ.
  • Điều quan trọng nhất là cần thường xuyên đánh giá và phát hiện mất kiểm soát đường thở. Đánh giá lập lại nhiều lần và điều trị những bệnh nhân có đường thở không thông thoáng là rất quan trọng.
  • Mở khí quản được thực hiện nếu đặt nội khí quản không thể thực hiện hoặc có chống chỉ định.

• B (Breathing and ventilation): Đánh giá khả năng hô hấp và hỗ trợ thông khí:

• • Đường thở thông thoáng cũng không hoàn toàn đảm bảo thông khí bình thường. Muốn chức năng thông khí đảm bảo cần bảo tồn chức năng của các thành phần: Phổi, thành ngực, cơ hoành. Do đó bác sĩ lâm sàng cần nhanh chóng đánh giá các thành phần trên.
  • Để đánh giá đầy đủ cần bộc lộ lồng ngực, cổ, tìm dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi, vị trí khí quản, gõ sờ lồng ngực tìm dấu hiệu bất thường.
  • Những tổn thương có thể gây giảm thông khí nghiêm trọng trong thời gian ngắn: Tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi, tổn thương khí phế quản. Những tổn thương này cần được chú ý ngay vì có thể làm thông khí và huyết động xấu đi một cách nhanh chóng. Giải áp màng phổi cần thực hiện ngay khi nghi ngờ.
  • Những BN chấn thương nên cho thở oxy. Nếu không phải đặt NKQ có thể dùng mask có túi dự trữ để cung cấp ox tối ưu. Có thể dùng SPO2 để theo dõi độ bão hoà oxy.
  • Mảng sườn di động:
    • Đặt cuộn gạc và băng chặt để hạn chế mảng sườn di động.
    • Có thể cho BN thông khí không xâm nhập nếu tràn khí/ tràn dịch màng phổi được kiểm soát tốt.
    • Đặt nội khí quản và thở máy nếu có chỉ định.
  • Vết thương ngực hở:
    • Băng ép kín tạo van 1 chiều kiểu Heimlich.
    • Dẫn lưu màng phổi
  • Tràn máu màng phổi nhiều: Dẫn lưu màng phổi.
  • Tràn khí màng phổi áp lực: Chọc hút khí màng phổi bằng kim qua khoang liên sườn 2 đường  giữa đòn, sau đó dẫn lưu màng phổi.
  • Chèn ép tim cấp: chọc hút màng ngoài tim qua đường Macfan hoặc Dieulafoy dưới hướng dẫn siêu âm.
• C (Circulation with hemorrhage control): Kiểm soát chảy máu và duy trì huyết động:
  • Trên bệnh nhân chấn thương tuần hoàn có thể xấu đi. Các yếu tố cần quan tâm đánh giá: Thể tích máu, cung lượng tim và chảy máu.
  • Thể tích máu và cung lượng tim: Xuất huyết là nguyên nhân nổi bật gây tình huống tử vong có thể dự phòng. Chẩn đoán sớm, kiểm soát chảy máu sớm, hồi sức ban đầu là những bước quan trọng trong khi đánh giá và điều trị BN chấn thương. Một khi bệnh nhân chấn thương có sốc và tràn khí màng phổi đã được loại trừ là nguyên nhân gây nên sốc thì phải nghĩ đến sốc do mất máu cho đến khi chứng minh điều ngược lại. Nhanh chóng đánh giá chính xác tình trạng mất máu và huyết động BN là rất quan trọng. Các yếu tố cần thu thập bao gồm ý thức, tưới máu da, mạch.
  • Chảy máu: Cần xác định xuất huyết nội hay chảy máu bên ngoài.
    • • Chảy máu bên ngoài có thể dễ dàng chẩn đoán và kiểm soát trong khi đánh giá ban đầu. Khi có chảy máu ngoài có thể kiểm soát chảy máu nhanh chóng bằng cách đè ép lên vết thương. Trong trường hợp chảy máu nhiều từ các vết thương đầu chi mà đè ép không cầm được máu có thể dùng garo. Tuy nhiên nên lưu ý garo có thể tăng nguy cơ hoại tử chi.
      • Chảy máu trong: Có thể chảy máu trong lồng ngực, ổ bụng, sau phúc mạc, do vỡ khung chậu hoặc gãy xương dài. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (X quang ngực, X quang khung chậu, siêu âm FAST, rửa dịch ổ bụng..).
  • Điều trị: Xác định và kiểm soát vị trí chảy máu là rất quan trọng, song song với việc bù thể tích tuần hoàn: Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim lớn để truyền dịch, máu, huyết tương. Khi không thể thiết lập đường truyền ngoại vi, có thể thiết lập đường truyền tủy xương, tĩnh mạch trung tâm, hoặc bộc lộ tĩnh mạch tùy theo tình trạng bệnh nhân và kỹ năng của bác sĩ lâm sàng.
  • Bù dịch khi có sốc:
    • • Bù 2000ml dịch NaCl 0,9% qua đường ngoại vi (kim luồn 16G ) hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm. Ngoài ra có thể dùng dung dịch keo.
      • Truyền ngay chế phẩm máu nếu có. Truyền máu với tỉ lệ huyết tương/khối tiểu cầu/khối hồng cầu = 1/1/1.
      • Mục tiêu của hồi sức dịch dựa vào đáp ứng của bệnh nhân. Mục tiêu huyết áp trung bình (HATB) khoảng 65mmHg và huyết áp tâm thu khoảng 90 mmHg trừ trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo phải đưa HATB > 105 mmHg và huyết áp tâm thu > 120 mHg.
  • Thuốc vận mạch: sử dụng thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà không đạt được huyết áp mục tiêu.
• D (Disable; neurologic status): Đánh giá tri giác và xử trí các vấn đề sọ não:
  • Phát hiện và xử lý: Tổn thương não lan rộng, tụ máu nội sọ.
  • Đánh giá căn bản tình trạng thần kinh bằng thang điểm AVPU hoặc Glasgow.
    • • A (Alert): bệnh nhân có tỉnh không?
      • V- (Responding to Verbal stimuli-đáp ứng với lời nói): gọi hỏi có biết không?
      • P (Responding to Painful stimuli-đáp ứng với đau): có đáp ứng với đau không?
      • U-(Unresponsive): Không đáp ứng.
  • Khám và đánh giá đồng tử hai bên.
  • Khám phát hiện các dấu hiệu liệt thần kinh khu trú.
  • Khai thác tiền sử sử dụng thuốc trước khi nhập viện, nhất là tiền sử sử dụng chất ma tuý.
• E (Exposure and Environmental control): Bộc lộ toàn thân và kiểm soát thân nhiệt bệnh nhân:
  • Cắt bỏ quần áo và bộc lộ toàn thân.
  • Đồng thời phải ủ ấm bệnh nhân, máu và dịch truyền các loại cũng phải được ủ ấm.
  • Cởi bỏ quần áo để dễ dàng cho thăm khám, tránh bỏ sót tổn thương.
  • Nếu bệnh nhân không ổn định, bất tỉnh: cắt bỏ quần áo bệnh nhân để được bộc lộ nhanh chóng và an toàn.
  • Quan sát bệnh nhân từ trước ra sau, từ trên xuống dưới.
  • Sau khi cởi bỏ quần áo cần đắp bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga để tránh mất nhiệt.
• Chú ý:

• • Cần tái đánh giá thường xuyên người bệnh ngay cả khi hoàn thành 5 bước trên, đặc biệt khi bệnh nhân được chuyển đến khu vực chăm sóc mới (ví dụ: Từ phòng cấp cứu đến phòng chăm sóc đặc biệt) vì sinh lý của bệnh nhân chấn thương đa dạng, có thể tiến triển trong quá trình đánh giá. Nếu tại bất kỳ thời điểm nào, khi phát hiện tình trạng bệnh không phù hợp với khảo sát ban đầu thì nên nhanh chóng lặp lại 5 bước khảo sát trên để đánh giá xem có xảy ra tình huống mới, đe dọa đến tính mạng ngay lập tức hay không.
  • Theo dõi đầy đủ bệnh nhân, bao gồm điện tâm đồ (ECG) nếu được chỉ định, cũng như sử dụng oxy, dịch truyền tĩnh mạch, các sản phẩm máu hoặc thuốc cần được thực hiện song song với việc đánh giá ban đầu bệnh nhân.

4.2. Đánh giá cấp 2 (đánh giá thứ cấp, secondary survey): chẩn đoán và điều trị các tổn thương

• Khai thác tiền sử: Khai thác tiền sử bệnh có thể thực hiện bằng cách phỏng vấn trực tiếp người bệnh (nếu bệnh nhân tỉnh), người thân, người chứng kiến sự việc hoặc bạn bè của người bệnh. Các thông tin cần khai thác bao gồm (để dễ nhớ nên sử dụng chữ SAMPLE):
  • Signs and Symptoms: dấu hiệu và triệu chứng.
  • Allergy: Có tiền sử dị ứng hay không?
  • Medication: Có dùng thuốc hay không?
  • Past illness/Pregnancy: Có tiền sử bệnh hay đang mang thai không
  • Last meal: Bữa gần nhất cách mấy giờ?
  • Events/Enviroment: Tại nạn liên quan đến chấn thương/thông tin hiện trường?
• Khai thác cơ chế chấn thương: Cần khai thác đầy đủ (nếu có thể) các thông tin sau:
  • Cơ chế chấn thương: Ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt,…
  • Hoàn cảnh xảy ra chấn thương.
  • Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện.
  • Ý thức sau khi xảy ra chấn thương.
  • Cách thức sơ cứu/xử trí ở tuyến trước/ hiện trường.
• Khám thực thể:
  • Khám tổng thể bao gồm các thăm khám “từ đầu đến chân” bệnh nhân. Cần nhớ rằng 5 bước khảo sát ban đầu tập trung vào đánh giá các vấn đề đe dọa tính mạng ngay lập tức và khám tổng thể được sử dụng để phát hiện các thương tích tiềm ẩn, có thể có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể nếu bỏ sót.
• Đầu, hàm, mặt.
  • Nhìn và sờ khắp đầu mặt tìm vết rách, dập, gãy xương và vết bỏng.
  • Đánh giá đồng tử hai bên.
  • Đánh giá lại thang điểm Glasgow.
  • Khám mắt: đánh giá xuất huyết, vết thương xuyên thủng, thị lực, dịch thủy tinh thể, hay có đặt kính áp tròng (contact lenses).
  • Khám các dây thần kinh sọ.
  • Có chảy dịch não tủy qua tai và mũi không.
  • Khám miệng xem có chảy máu hay dịch não tủy, rách phần mềm, mất răng, răng giả,…
  • Kiểm tra cảm giác, vận động chi trên, chi dưới. So sánh hai bên để phát hiện dấu hiệu liệt thần kinh  khu trú.
• Cổ-cột sống cổ: Khi khám vùng cổ nẹp cột sống cổ có thể được nới lỏng với điều kiện cột sống cổ cần được giữ ở một tư thế cố định. Khám vùng cổ nhằm:
  • Tìm dấu vết của vết thương chột hoặc xuyên, lệch khí quản hay sử dụng cơ hô hấp phụ.
  • Sờ tìm dấu căng, biến dạng, tràn khí dưới da, lệch khí quản và thay đổi của mạch.
  • Nghe mạch cảnh.
  • Chỉ định chụp cột sống cổ.
• Ngực.
  • Đánh giá trước, bên, sau thành ngực tìm vết thương chột hay xuyên, sự sử dụng cơ hô hấp phụ, mất cân xứng lồng ngực, di động bất thường lồng ngực.
  • Sờ thành ngực tìm vết thương chột hoặc xuyên, tràn khí dưới da (tiếng lép bép), căng phồng thành ngực. Sờ tìm điểm đau chói, hoặc đau khi ép ngực của gãy xương sườn.
  • Gõ tìm vùng đục hay vang của tràn khí tràn dịch màng phổi.
  • Nghe phổi và tiếng tim.
• Bụng.
  • Dấu hiệu chảy máu trong.
  • Quan sát trước và sau bụng tìm vết thương chột hoặc xuyên, các vết bầm tím trên bụng.
  • Sờ bụng: Tìm phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, khối khu trú, tử cung có thai.
  • Gõ: tìm mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp.
  • Nghe: Đánh giá nhu động ruột.
• Tầng sinh môn, âm đạo:
  • Dập và tụ máu.
  • Vết thương rách tầng sinh môn.
  • Chảy máu niệu đạo.
  • Có máu trong âm đạo.
  • Rách âm đạo.
• Trực tràng:
  • Túi cùng Douglas có căng đau không?
  • Chảy máu qua hậu môn.
  • Rách, đứt cơ vòng hậu môn.
  • Thành ruột lộ ra ngoài.
  • Mảnh xương.
  • Vị trí tiền liệt tuyến.
• Các chi-cơ xương khớp.
  • Quan sát chi trên, chi dưới tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách và biến dạng, máu chảy có váng mỡ không?
  • Ấn phát hiện sưng căng, tiếng lạo xạo, cử động bất thường và đánh giá cảm giác.
  • Bắt tất cả các mạch ngoại biên ghi nhận còn hay mất và so sánh hai bên.
  • Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu. Khi có gãy xương phải xác định gãy vững hay không vững.
  • Chụp X-Quang khung chậu để xác định chẩn đoán.
  • Chụp X-Quang chi khi nghĩ có gãy xương.
• Lưng và cột sống (khi thăm khám cột sống lưng, phải đảm bảo giữ thẳng trục cột sống cổ).
  • Phát hiện các vết thương hở vùng lưng và dọc cột sống.
  • Tìm các điểm bầm tím hai bên hố thắt lưng và dọc cột sống?
  • Hai hố thắt lưng có gồ lên hay không?
  • Các điểm đau dọc cột sống.
  • Có tụ máu dưới da lan rộng từ vùng cánh chậu lên vùng lưng hay không? Có bập bềnh cánh chậu không?
  • Các điểm gù dọc cột sống, sự dãn rộng của các gai sau.

4.3. Đánh giá cấp 3

• Thực hiện đánh giá cấp 3 trên các bệnh nhân bị thương nhập viện vào ICU là cần thiết để nhận dạng đầy đủ các thương tích tiềm ẩn. Tình huống các tổn thương chưa được phát hiện hoặc đã được đặt sang một bên trong khi các vấn đề đe dọa đến tính mạng hơn đã được xử lý là phổ biến, đặc biệt là trong chấn thương kín và ở những bệnh nhân bị ngộ độc rượu hoặc hóa chất khác và không thể hợp tác để chẩn đoán và xử trí các tổn thương.
• Đánh giá cấp 3 bao gồm khám thực thể từ đầu đến chân bệnh nhân, đánh giá phản ứng của bệnh nhân đối với các biện pháp hồi sức đã thực hiện, tổng hợp các kết quả chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm đã có và nỗ lực (nếu cần thiết) để khai thác tiền sử y tế từ gia đình và bạn bè (vào thời điểm này sẽ đến). Đây cũng là thời điểm thích hợp để hoàn thiện các thăm khám cận lâm sàng mới hoặc bổ sung, ít nhất sẽ bao gồm công thức máu toàn phần, đông máu cơ bản, khí máu động mạch và lactat máu. Bác sĩ chuyên khoa và/ hoặc bác sĩ ICU sau đó quyết định theo dõi xâm lấn và đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm và thực hiện chẩn đoán hình ảnh nào là cần thiết và thiết lập kế hoạch điều trị chi tiết cho người bệnh.

5. Định hướng giải quyết

Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, ổn định chức năng sống và có chẩn đoán xác định, bác sĩ tiếp nhận ban đầu người bệnh cần nhanh chóng hội chẩn với các chuyên khoa liên quan (chấn thương chỉnh hình, ngoại tiêu hóa, ngoại lồng ngực, ngoại tiết niệu, phẫu thuật thần kinh,…) để đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí phù hợp, kịp thời với tình trạng của người bệnh. Thời gian lưu của bệnh nhân tại khoa Cấp cứu thay đổi theo từng trường hợp. Một số bệnh nhân cần được đưa đến phòng phẫu thuật để điều trị các vết thương đe dọa tính mạng chỉ sau vài giây trước khi có đánh giá tổng thể. Những bệnh nhân nhẹ hơn có thể cần nhiều hơn một giờ hồi sức, đánh giá lại và can thiệp. Hoặc nhiều bệnh nhân chỉ cần khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh là có thể xuất viện về nhà. Điều quan trọng là bệnh nhân phải được theo dõi thích hợp và nhóm chăm sóc mới nhận được thông tin đầy đủ.

5.1. Lưu theo dõi tại cấp cứu

• Áp dụng khi người bệnh đến khám (phòng khám cấp cứu hoặc phòng khám chuyên khoa) có tình trạng bệnh chuyển biến cần điều trị, theo dõi sát và bác sĩ cần có thêm thông tin lâm sàng/ xét nghiệm nhằm xác định hướng điều trị tiếp theo cho người bệnh (nhập viện, chuyển viện, ổn định cho về).
• Bác sĩ và điều dưỡng cần giải thích rõ với người bệnh, bao gồm cả thời gian dự kiến nằm lưu, dự kiến các chi phí người bệnh có thể phải chi trả và các phương thức giải quyết có thể có.
• Tùy theo tình trạng lâm sàng và mức độ phân loại người bệnh, điều dưỡng sẽ theo dõi, đánh giá dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu lâm sàng cấp tính theo quy định.
• Trường hợp người bệnh chuyển xuống từ phòng khám chuyên khoa, bác sĩ chuyên khoa phải bàn giao người bệnh cho bác sĩ trực cấp cứu về chẩn đoán, điều trị và theo dõi.
• Thời gian lưu theo dõi người bệnh tại khoa Cấp cứu: Sau khi đánh giá, phân loại và thực hiện các can thiệp cấp cứu thích hợp theo mức độ ưu tiên đến khi người bệnh qua khỏi tình trạng nguy kịch. Trong vòng 12 giờ phải chuyển người bệnh đến khoa Hồi sức tích cực hoặc một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp nếu điều kiện người bệnh cho phép.
• Kể từ thời điểm có chỉ định nhập viện, thời gian lưu chờ giường nội trú ở Cấp cứu không quá 12 tiếng. Trong thời gian này cần đảm bảo người bệnh được điều trị, chăm sóc đồng bộ, liên tục như ở chuyên khoa chỉ định nhập viện. Bác sĩ điều trị chính sẽ là bác sĩ của chuyên khoa có chỉ định nhập viện và điều dưỡng chăm sóc sẽ là điều dưỡng của khoa Cấp cứu.
• Khi số lượng người bệnh vượt quá khả năng tiếp nhận, theo dõi của khoa Cấp cứu mà không thể chuyển người bệnh đến các khoa điều trị thì thực hiện theo “Hướng dẫn giải quyết tình trạng quá tải phòng nội trú” và “Quy định nhập viện”.

5.2. Nhập viện

• Những người bệnh trong tình trạng ổn định:
  • Nhập viện trong vòng 1 giờ sau khi có chỉ định và được sự đồng ý hoặc theo yêu cầu của người bệnh.
  • Điều dưỡng cấp cứu thực hiện bàn giao toàn bộ hồ sơ bệnh án và kết quả cận lâm sàng tại khoa nội trú theo “Quy định nhập viện”.
• Người bệnh trong tình trạng không ổn định, cần hồi sức tích cực hoặc can thiệp ngoại khoa được vận chuyển vào ICU hoặc phòng mổ theo “Hướng dẫn vận chuyển người bệnh”.
• Trường hợp người bệnh đang được lưu theo dõi tại cấp cứu theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa thì quyết định nhập viện và thực hiện các thủ tục liên quan sẽ do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.

5.3. Ra viện từ khoa Cấp cứu

• Bác sĩ đánh giá lại tình trạng và sự an toàn của người bệnh trước khi quyết định cho người bệnh ra viện.
• Trường hợp người bệnh yêu cầu dừng điều trị, ra viện không theo chỉ định của bác sĩ, thực hiện theo quy định “Hướng dẫn về việc ra viện không theo chỉ định của bác sĩ”.
• Đơn thuốc bao gồm những thông tin sau: thuốc điều trị, lịch hẹn khám lại và dấu hiệu bất thường cần tái khám lại ngay ngoài lịch hẹn.
• Chi tiết xuất viện ghi rõ trong hồ sơ bệnh án.

5.4. Chuyển đến các cơ sở y tế khác

• Những người bệnh sau khi được xử trí cấp cứu, đảm bảo chức năng sống, xét thấy ngoài khả năng chuyên môn để tiếp tục điều trị tại bệnh viện Vinmec và vì lợi ích thực sự của người bệnh, sẽ được vận chuyển đến bệnh viện có chức năng cao hơn theo quyết định chuyên môn hoặc theo nguyện vọng của người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
• Bệnh viện đảm bảo cơ sở tiếp nhận người bệnh có đủ năng lực đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh.
• Người bệnh được chuyển viện theo “Quy trình chuyển viện”.

5.5. Bệnh nhân tử vong

• Nếu có thân nhân: Giải quyết tử thi theo nguyện vọng của thân nhân (chuyển xuống nhà đại thể của bệnh viện, chuyển đến nhà tang lễ/ nhà đại thể nơi khác, đưa tử thi về nhà).
• Nếu không có thân nhân: chuyển tử thi xuống nhà đại thể của bệnh viện.

6. Tư vấn và giáo dục sức khỏe các vấn đề liên quan đến bệnh

Không có một tư vấn và giáo dục sức khỏe chi tiết cho tất cả các bệnh nhân mà tùy vào từng trường hợp/tổn thương cụ thể mà có các tư vấn riêng. Nội dung tư vấn và giáo dục sức khỏe bao gồm (nhưng không giới hạn):

• Đối với bệnh nhân nằm viện:
  • Tổn thương chấn thương hiện có.
  • Tiên lượng, biến chứng.
  • Phác đồ điều trị cụ thể, chi tiết.
  • Chi phí điều trị, thời gian lưu viện dự kiến.
  • Các biện pháp dự phòng chấn thương,…
• Đối với bệnh nhân ra viện:

• • Tổn thương chấn thương hiện có.
  • Tiên lượng, biến chứng.
  • Phác đồ điều trị cụ thể, chi tiết.
  • Cách thức theo dõi, xử trí các dấu hiệu bất thường.
  • Thời gian, kế hoạch tái khám.
  • Các biện pháp dự phòng chấn thương,…

Phụ lục 1: Pathway (hướng dẫn các bước phản ứng theo tình trạng bệnh nhân) Phụ lục 2: Hướng dẫn xử trí cấp cứu chấn thương dựa trên triệu chứng/ hội chứng Bảng kiểm đánh giá bệnh nhân chấn thương hoàn thiện sau khi đánh giá bán đầu và đánh giá tổng thể Mô tả và đánh dấu vị trí tổn thương  Tài liệu tham khảo

• Ali Raja and Richard D Zane: Initial management of trauma in adults, last updated: Oct 01, 2019. https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults
• C.T. Wilson and A.Clebone: Initial assesement ant management of the trauma patient; https://www.researchgate.net/publication/286401634_Initial_Assessment_and_Management_of_the_Trauma_Patient.
• Christopher F. Richards and John C. Maybery: Initial management of the trauma patient; Crit Care Clin 20 (2004) 1 – 11.
• Justin Sobrino and Shahid Shafi: Timing and causes of death after injuries; Proc (Bayl Univ Med Cent) 2013;26(2):120–123; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3603725/pdf/bumc0026-0120.pdf

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0