Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch võng mạc

1. Đại cương

Tắc tĩnh mạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc biểu hiện sự ngừng trệ tuần hoàn đi ra khỏi võng mạc, xảy ra ở thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngay đĩa thị, sau lá sàng được gọi là tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) hoặc tắc ở thân tĩnh mạch sau khi phân chia hai nhánh gọi là tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO) hoặc tắc ở nơi bắt chéo động – tĩnh mạch gọi là tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO).

Tắc tĩnh mạch võng mạc gây phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn tới phù hoàng điểm thứ phát. Phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch là một trong các nguyên nhân thường gặp gây mất thị lực đứng thứ hai trong nhóm các bệnh lý mạch máu võng mạc, sau bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Tỉ suất mới mắc trong 10 năm là 1.6% (The Blue Mountains Eye Study) và tỉ suất mới mắc tích lũy trong 15 năm là 2,3% (The Beaver Dam Eye Study), trong đó BRVO chiếm 1.8% và CRVO chiếm 0.5%. Tỉ suất mắc bệnh được chứng minh ngày càng gia tăng với tuổi tác ^[2].

2. Nguyên nhân

2.1. Nguyên nhân RVO

Bệnh sinh RVO bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó các bệnh lý của động mạch gây nên đa số các trường hợp, như xơ vữa động mạch võng mạc gia tăng chèn ép lên các tĩnh mạch võng mạc lân cận gây tắc mạch.

2.2. Các nguyên nhân toàn thân

• Tăng huyết áp (vô căn): là nguyên nhân thường gặp nhất.
• Xơ vữa động mạch: có thể đã gây tăng huyết áp hoặc chưa.
• Tắc hay hẹp động mạch cảnh trong: do bẩm sinh hoặc do mảng xơ vữa động mạch gây nên.
• Bệnh đái tháo đường.
• Rối loạn mỡ máu: tăng cholesterol máu hoặc tăng triglyceride hoặc cả hai.
• Bệnh thận: suy thận các mức độ, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn…
• Các bệnh về máu: thiếu máu, bệnh bạch cầu cấp, đa hồng cầu, thiếu máu, bệnh lý hồng cầu, rối loạn globulin máu…
• Các bệnh lý mạch máu: viêm tĩnh mạch, viêm thành mạch mãn tính nguyên phát hay thứ phát sau nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân: bệnh giang mai, bệnh Behcet, bệnh Eales, bệnh hệ thống collagen…

2.3. Các nguyên nhân tại chỗ

• Xơ vữa động mạch võng mạc.
• Tăng áp lực hố mắt.
• Tăng nhãn áp do glôcôm mãn tính.
• Viêm tổ chức hốc mắt mãn tính, viêm thành mạch…
• Bệnh sinh phù hoàng điểm (Macular Oedema – ME/MO)
• Cục máu đông hình thành trong lòng tĩnh mạch võng mạc có thể gây gia tăng áp lực mao mạch võng mạc dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và rò dịch, máu vào võng mạc. Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng nhau thai (PGF) và các yếu tố gây viêm được chứng minh góp phần vào bệnh sinh RVO, VEGF, PGF làm gia tăng tính thấm thành mạch và rò dịch vào khoảng gian bào gây nên tình trạng phù hoàng điểm ^[3]

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

Bệnh thường xảy ra ở một mắt, giảm thị lực từ ít đến nhiều, có thể chỉ còn đếm ngón tay nhưng không hoàn toàn mất thị lực.

Mắt bị bệnh không đau nhức, không đỏ mắt.

Khi nghi ngờ RVO, nên tiến hành khám nhãn khoa toàn diện gồm đo thị lực (VA), khám mống mắt để loại bỏ nguy cơ tân mạch mống mắt, và khám đáy mắt toàn diện. Kết hợp hỏi tiền sử bệnh để định hướng chẩn đoán. Xác định thêm tình trạng phù hoàng điểm hoặc thiếu máu võng mạc ^[1].

3.2. Cận lâm sàng

Khám đáy mắt:

• Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) có 4 dấu hiệu chính: (1) Tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghèo; (2) Phù đĩa thị, phù võng mạc và có thể phù hoàng điểm; (3) Xuất huyết võng mạc trải rộng từ đĩa thị ra tận chu biên võng mạc, có thể xuất huyết nông hoặc xuất huyết sâu trong võng mạc; (4) vết dạng bông (xuất tiết mềm) tập trung quanh đĩa thị ít hay nhiều tùy thể (gặp nhiều ở thể thiếu máu).
• Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO) hay tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): các triệu chứng khu trú ở vùng võng mạc được dẫn lưu bởi nhánh tắc.
• Giai đoạn có biến chứng: ngoài 4 dấu hiệu trên còn có thể xuất hiện tân mạch (đĩa thị, võng mạc hoặc mống mắt, góc tiền phòng), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

Chụp mạch huỳnh quang võng mạc (FA):

• Thì tĩnh mạch chậm, không có thuốc huỳnh quang trong lòng mao mạch (thiếu máu võng mạc), mao mạch vùng hoàng điểm không hiện lên (thiếu máu hoàng điểm). Khuếch tán thuốc huỳnh quang qua thành mao mạch và các tĩnh mạch lớn gây tăng huỳnh quang ở võng mạc, đĩa thị, các hốc xung quang hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang).

OCT:

• Giúp đo chính xác bề dày võng mạc và thể tích hoàng điểm. Hiện tại là phương pháp tối ưu nhất để chẩn đoán và đánh giá phù hoàng điểm do RVO. Trang bị thêm OCT-A hữu ích để đánh giá mạng lưới mạch máu nhỏ trong võng mạc, phát hiện được mức độ thiếu máu trong đa số trường hợp và đặc biệt là không xâm lấn (khi có hạn chế sử dụng với FA).
• Ngoài ra, có thể cần thêm các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán các bệnh toàn thân như: sinh hóa máu, huyết học

3.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

3.4. Phân loại thể, mức độ

Phân loại theo vị trí tắc giải phẫu:

• Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO): tắc ở thân tĩnh mạch võng mạc khi chui qua mảnh sàng ở đĩa thị, tắc cả 4 nhánh tĩnh mạch: thái dương trên, mũi trên, thái dương dưới, mũi dưới.
• Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): tắc tĩnh mạch tại nơi bắt chéo động tĩnh mạch võng mạc. Có thể tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên hoặc mũi trên, thái dương dưới hoặc mũi dưới.
• Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO): là tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên và mũi trên (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc trên) hoặc tắc nhánh tĩnh mạch thái dương dưới và mũi dưới (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc dưới).

Phân loại theo lâm sàng:

• Tắc tĩnh mạch võng mạc thể thiếu máu (ischemic): thị lực giảm đột ngột và trầm trọng, thị trường thu hẹp, có ám điểm trung tâm tuyệt đối. Khám đáy mắt: có đầy đủ cả dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc rất nhiều, ở cả lớp nông và sâu; có ≥ 10 xuất tiết dạng bông. Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có vùng võng mạc thiếu tưới máu trên 10 đường kính đĩa thị. Giai đoạn sau: bệnh gây biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch đĩa thị, tân mạch mong mắt, góc tiền phòng gây glôcôm tân mạch, xuất huyết dịch kính… Đĩa thị teo.
• Tắc tĩnh mạch võng mạc thể không thiếu máu (non-ischemic): thị lực giảm vừa, hoặc giảm trầm trọng, có thể có ám điểm trung tâm. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc chủ yếu ở lớp nông, không có hoặc có từ 1 – 9 xuất tiết mềm; Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có phù võng mạc lan tòa, phù hoàng điểm hoặc phù hoàng điểm dạng nang ở giai đoạn sau. Phù võng mạc, hoàng điểm trên chụp cắt lớp võng mạc.
• Tắc tĩnh mạch thể lành tính ở người trẻ: thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi, không có bệnh toàn thân phối hợp. Thị lực giảm ít, không biến đổi thị trường hoặc điểm mù rộng ra. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc nông, xuất hiện rải rác ở võng mạc hậu cực; không có hoặc có ít vết xuất tiết mềm nhỏ. Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang võng mạc không thấy tổn thương hệ mao mạch võng mạc.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh võng mạc đái tháo dường: có tiền sử bệnh đái tháo đường, bệnh xuất hiện ở 2 mắt, tổn thương chủ yếu là vi phình mạch võng mạc.
• Bệnh thiếu máu đầu trước thị thần kinh cấp tính: đĩa thị phù nhiều, xuất huyết nông tập trung chủ yếu quanh đĩa thị.
• Bệnh tắc, hẹp tĩnh mạch và động mạch mắt gây hội chứng thiếu máu mắt: xuất huyết võng mạc tập trung nhiều ở võng mạc xích đạo và võng mạc chu biên. Xác định hẹp, tắc tĩnh mạch, động mạch mắt trên siêu âm màu Doppler hệ mạch cảnh.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc chung

• Điều trị bệnh tại mắt: các thuốc tiêu huyết khối, các thuốc tiêu máu, chống thiếu máu. Nếu có biến chứng, kết hợp phẫu thuật khi cần thiết.
• Phối hợp điều trị các bệnh toàn thân: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu…
• Thuốc kháng VEGF gồm aflibercept, ranibizumab, bevacizumab là điều trị đầu tay đối với phù hoàng điểm thứ phát sau RVO.
• Nếu không thể khởi trị với thuốc kháng VEGF, có thể cân nhắc sử dụng Corticosteroids tiêm nội nhãn/ cạnh nhãn cầu trong các trường hợp nguy cơ cao các biến cố tim mạch, trên bệnh nhân đã phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo.

4.2. Mục tiêu điều trị

• Điều trị sớm với thuốc kháng VEGF là rất quan trọng cho bệnh nhân để đạt được kết quả điều trị tối ưu.
• Cần theo dõi bệnh nhân CRVO thường xuyên hơn BRVO (có thể phải theo dõi hàng tháng cho đến khi thị lực ổn định và hết dịch trên OCT).
• RVO là bệnh lý mạn tính, do vậy điều trị và theo dõi lâu dài là rất cần thiết. Nên cá thể hoá điều trị để giảm gánh nặng cho bệnh nhân và nhân viên y tế ^[1]

4.3. Điều trị cụ thể

• Thuốc kháng VEGF trở thành điều trị đầu tay trên bệnh lý RVO.
• Liều tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25mg.
• Laser là lựa chọn thứ hai sau thuốc kháng VEGF. Laser nên được lựa chọn nếu phát hiện RVO có kèm theo tân mạch.
• Corticosteroids là lựa chọn trên bệnh nhân đã đặt thể thủy tinh nhân tạo hoặc nếu thất bại với thuốc kháng VEGF. Trong trường hợp sử dụng, nhãn áp (IOP) nên được giám sát mỗi 4-6 tuần. Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể cần được chú ý khi sử dụng Corticosteroids^[2].

Sơ đồ điều trị CRVO

Sơ đồ điều trị BRVO

4.4. Quản lý bệnh

• Bệnh nhân cần tuân thủ điều trị và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là bệnh nhân CRVO.
• Khuyến cáo kiểm soát tối ưu các bệnh lý toàn thân (cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, …) và theo dõi nhãn áp (IOP), tình trạng tân mạch để phòng ngừa các biến chứng ^[4]

5. Tiến triển và biến chứng

• Tắc tĩnh mạch võng mạc lành tính ở người trẻ: bệnh tự thoái triển.
• Tắc tĩnh mạch thể thiếu máu: có thể gây glôcôm tân mạch sau 100 ngày, hoặc tân mạch đĩa thị, tân mạch mống mắt, góc tiền phòng, tân mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo…
• Tắc tĩnh mạch thể không thiểu máu: phù hoàng điểm kéo dài gây lỗ hoàng điểm, có thể chuyển thể bệnh sang thể thiếu máu.

6. Phòng bệnh

• Khuyến cáo bệnh nhân phải điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ cao như xơ vữa mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận…
• Khuyến cáo bệnh nhân không nên hút thuốc lá, tránh lạm dụng thuốc tránh thai dạng hormone ^[2].

7. Tài liệu tham khảo 

• Ursula Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Retinal Vein Occlusion by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2019.
• Berger, A. R., et al. optimal Treatment of Retinal Vein Occlusion: Canadian Expert Consensus. Ophthalmologica 2015; 234(1): 6-25.
• The Royal College of Ophthalmologists. Retinal Vein Occlusion (RVO) Guidelines 2015.
• American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Retinal Vein Occlusions 2015.
• Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về Mắt. Tắc tĩnh mạch võng mạc 2015