Clinical pathway chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ

Người thẩm định: Phùng Nam Lâm
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm 
Ngày phát hành: 03/08/2021              

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán hẹp van động mạch chủ

Phụ lục A
Phụ lục B
Phụ lục C
Phụ lục D
Phụ lục E

Phần 2: Điều trị hẹp van động mạch chủ

2.1. Điều trị nội khoa

• Tăng huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển hẹp van ĐMC (giai đoạn A) và ở bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu chứng (giai đoạn B và C) nên được xử lý theo điều trị chuẩn, bắt đầu với liều thấp, và dần dần điều chỉnh lên khi cần thiết với lâm sàng thường xuyên theo dõi (I, A)
• Liệu pháp giãn mạch có thể hợp lý nếu được sử dụng với sự theo dõi huyết động xâm lấn trong xử trí cấp tính bệnh nhân hẹp van ĐMC mất bù nặng (giai đoạn D) với NYHA IV (II, B)
• Liệu pháp statin không được chỉ định để ngăn ngừa tiến triển huyết động của AS ở bệnh nhân bệnh vôi hóa van ĐMC từ nhẹ đến trung bình (giai đoạn B đến D) (III, A)

2.2. Bảng phân tầng nguy cơ phẫu thuật thay van động mạch chủ

• Nguy cơ thấp: STS PROM <4%, không suy yếu (Frailty), không có tổn thương cơ quan khác ảnh hưởng đến phẫu thuật và không có khó khăn trong phẫu thuật
• Nguy cơ trung bình: STS PROM 4 – 8%, hoặc có 1 chỉ số suy yếu hoặc có tổn thương 1 cơ quan khác ảnh hưởng đến phẫu thuật, cỏ khó khăn trong phẫu thuật
• Nguy cơ cao: STS PROM >8%, hoặc có 2 chỉ số suy yếu hoặc có tổn thương 2 cơ quan khác ảnh hưởng đến phẫu thuật, có khó khăn trong phẫu thuật
• Frailty gồm 7 chỉ số: Độc lập trong việc ăn uống, tắm rửa mặc quần áo, di chuyển đi vệ sinh và tiết niệu và độc lập trong việc sinh hoạt (không cần thiết bị hỗ trợ hoặc tự đi bộ 5 mét trong <6 giây)
• Tổn thương cơ quan khác:
  • Rối loạn chức năng thất trái tâm thu và tâm trương năng rối loạn chức năng thất phải, tăng áp động mạch phổi.
  • Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc nặng hơn.
  • Rối loạn chức năng thông khi FEV <50% hoặc DLCO2 <50% dư đoàn.
  • Rối loạn thần kinh trung ương: Bệnh mạch máu não, Alzheimer, Parkinson, ung thư ác tính
  • Bệnh lý tiêu hóa nặng, xơ gan hoặc INR cao khi không điều trị kháng vitamin K.
• Khó khăn trong phẫu thuật: Mở khí quản, động mạch chủ lên vôi hóa nặng, dị dạng lồng ngực, đã CABG, hoặc tổn thương thành ngực do bức xạ

Phần 3: Ra viện và điều trị ngoại trú

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Triệu chứng đau ngực, khó thở, ngất được cải thiện
• Tăng khả năng gắng sức mà không còn triệu chứng
• Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ đi kèm như :
  • Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu
  • Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ điều trị, chăm sóc tại nhà phù hợp

3.2. Đơn thuốc ngoại trú

• TAVR:
  • Kháng kết tập tiểu cấu kép 6 tháng đầu tiên (Clopidogrel 75mg/ngày và Aspirin 75 – 100mg/ ngày) (II, B)
• Phẫu thuật thay van ĐMC:
  • Van ĐMC Cơ học:
    • Kháng vitamin K với mục tiêu INR: 3.0, phối hợp với Aspirin 75 – 100mg/ ngày. Dùng suốt đời. (I, A) 
  • Van ĐMC Sinh học:
    • Kháng vitamin K với mục tiêu INR : 3.0 trong 3 tháng đầu tiên, sau đó chuyển sang dùng Aspirin 75 – 100mg/ ngày, dùng suốt đời. (I,A)

3.3. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân 

• Giáo dục người bệnh
  • Tuân thủ điều trị, đặc biệt thuốc kháng đông
  • Thảo luận với BN về phương pháp tối ưu để kiểm soát yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu, thừa cần, ít vận động,…
  • Chú ý vấn đề tập quán, thói quen có thể ảnh hưởng đến sự tuân trị của người bệnh
• Hướng dẫn thay đổi lối sống
  • Lượng muối ăn vào: Hạn chế 2 – 3g/ ngày
  • Thức uống có cồn: Nam <20 – 30g/ ngày, nữ < 10 – 20g/ ngày.
  • BMI cần đạt: dưới 23kg/ m2.
  • Vòng eo: Nam < 90cm, nữ <80cm.
  • Hằng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hoa thành chất béo không bão hòa.
  • Tập luyện thể dục 30 – 45 phút/ ngày và từ 3 – 5 ngày/ tuần

Phụ lục 1. Checklist chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ
Hướng dẫn: 
Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây: 

• Những tiêu chỉ có đánh dấu *; là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giả (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chỉ có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chỉ còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

• Nishimura R, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521-643.
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Circulation.
• QTKT siêu âm tim– trang 24 
• QTKT thay van động mạch chủ qua da – trang 228 
• QTKT chuẩn bị dụng cụ người bệnh trước khi đưa đi can thiệp và chăm sóc người bệnh sau can thiệp tim mạch 
• QTKT phẫu thuật van tim – trang 353

Các từ viết tắt

• DSE: Dobutamin Stress Echocardiography
• ETT: Exercise Treadmill Test
• STS- PROM: The Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality
• TAVR: Transcatheter Aortic Valve Replacement.
• CABG: Coronary Artery Bypass Graft surgery 

0