Hội chứng tăng bạch cầu ái toan cùng với bệnh viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan

Đã được đăng tải trên tạp chí: Global Pediatric Health.

Ngày xuất bản: 24/04/2017

Nhóm tác giả: Vignesh Hebri Nayak, MD,1 Nesrin Yurttutan Engin, MD,1 James Joseph Burns, MD, MPH,1 and Priyanka Ameta, MD1

Đơn vị công tác

• Khoa Nhi, Bệnh viện Đại học Florida, 

Giới thiệu

Hội chứng tăng bạch cầu ái toan (Hypereosinophilic syndrome-HES) là một nhóm bệnh lý không đồng nhất được đặc trưng bởi sự liên tục sản xuất quá mức bạch cầu ái toan. Thuật ngữ hội chứng tăng bạch cầu ái toan lần đầu tiên được đặt ra vào năm 1968 bởi Hardy và Anderson. Năm 1975  Chusid và cộng sự đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán cho HES, bao gồm (1) số lượng bạch cầu ái toan tuyệt đối (absolute eosinophil count-AEC)> 1500 tế bào/µL tồn tại trong 6 tháng hoặc lâu hơn, hoặc tăng trong ít nhất 2 lần kiểm tra; (2) không có những chẩn đoán khác để giải thích được sự tăng bạch cầu ái toan; và (3) có các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan đến các cơ quan khác.

Năm 2011, Hội thảo về các hội chứng và rối loạn tăng bạch cầu ái toan (the Working Conference on Eosinophil Disorders and Syndromes) đã đề xuất một cách phân loại mới. Theo hội thảo, tăng bạch cầu ái toan (HE) được định nghĩa là tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi kéo dài (AEC> 1500/µL) trong ít nhất 2 lần với khoảng thời gian tối thiểu là 4 tuần và/hoặc có bằng chứng về tăng bạch cầu ái toan ở mô rõ rệt. HE được phân loại thành HE di truyền (gia đình), HE nguyên phát (vô tính/tân sinh) được tạo ra bởi bạch cầu ái toan vô tính/tân sinh (HEN), HE thứ phát (phản ứng) (HER) và HE có ý nghĩa không xác định (HEUS)/vô căn. Thuật ngữ HES được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào bị HE với bằng chứng rõ ràng về tổn thương cơ quan  khác.

Bất kỳ hệ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng tăng bạch cầu ái toan dai dẳng. Tuy nhiên, các hệ cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất bao gồm da, phổi, hệ tiêu hóa, hệ tim mạch và hệ thần kinh.

Báo cáo ca lâm sàng số 1:

Một  bệnh nhân nữ 16 tuổi đến khoa cấp cứu (ED) khi đang trong chuyến đi chơi với ban nhạc, bệnh nhân xuất hiện đau bụng trong 2 ngày, đau ở vùng trên rốn, không có tiền sử nôn mửa, sốt hoặc thay đổi tính chất phân. Tại khoa, các bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân mắc viêm ruột thừa, tuy nhiên kết quả thăm khám đã loại trừ bệnh lý này. Công thức máu toàn phần của bệnh nhân vào thời điểm đó ghi nhận số lượng bạch cầu (WBC) là 15 000 với 42% bạch cầu ái toan (AEC 6300). Bệnh nhân được chẩn đoán mắc HE, và bắt đầu điều trị bằng albendazole trong 2 tuần và được theo dõi tình trạng bệnh với bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm tiếp theo sau 2 tuần, 2 tháng và 5 tháng kể từ sau lần vào khoa cấp cứu. Kết quả lần lượt như sau: WBC 12.2 với 45% bạch cầu ái toan (AEC 5490), 14.3 với 43% bạch cầu ái toan (AEC 6150) và 17.2 với 34% bạch cầu ái toan (AEC 5854). Bệnh nhân không có sốt, sụt cân hoặc nhận thấy có giun trong phân của mình, cũng không có bất kỳ chuyến du lịch nào trong thời gian gần đây. Vì bệnh nhân xuất hiện tăng bạch cầu ái toan dai dẳng, đau bụng từng cơn và nôn mửa nên đã được nhập viện để kiểm tra tình trạng tăng bạch cầu ái toan và xử trí thêm.

Kết quả thăm khám của bệnh nhân không phát hiện bất thường. Các xét nghiệm khi nhập viện như sau: Số lượng bạch cầu là 17 200 với 34% bạch cầu ái toan (AEC 5854). Protein phản ứng C, tốc độ máu lắng, nồng độ immunoglobulin (Ig) E và không có trứng và ký sinh trùng trong phân. Kiểm tra ký sinh trùng với các loại Trichinella, Toxocara, Strongyloides, Ascaris và Entamoeba đều cho kết quả âm tính. Siêu âm tim, creatinine kinase MD và nồng độ troponin đều bình thường. Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng và khung chậu để tìm khối u ác tính ẩn cũng cho kết quả âm tính. Chọc hút và sinh thiết tủy xương đã được thực hiện, cho thấy bệnh nhân xuất hiệntăng bạch cầu ái toan rõ rệt mà không có sự xuất hiện của tế bào blast (tế bào non ác tính). Các xét nghiệm về di truyền tế bào cho thấy sự chuyển đoạn giữa các nhiễm sắc thể số 1, 5 và 14. Các xét nghiệm lai huỳnh quang tại chỗ cho kết quả dương tính với PDGFRB (5q33.l) phù hợp với biến thể tăng sinh tủy của HES. Đếm tế bào dòng chảy cũng cho kết quả bình thường.

Báo cáo ca lâm sàng số 2:

Một bé gái 3 tuổi có biểu hiện đau bụng từng cơn và nôn mửa trong 6 tuần. Ban đầu, triệu chứng nôn mửa xuất hiện một lần trên ngày, sau đó tăng dần từ 2 đến 3 lần mỗi ngày, chất nôn không chứa dịch mật, không có máu, màu trong, có chứa vụn thức ăn. Trẻ cũng đã bị đau bụng trong 6 tuần với cơn đau âm ỉ, lan tỏa, xuất hiện ít nhất một lần trong ngày, kéo dài vài phút và tự hết. Không có tiền sử sụt cân, chán ăn, ho, phân lỏng, sợ ánh sáng, phát ban, không có các triệu chứng hô hấp khu trú hoặc các triệu chứng tim mạch. Mẹ của bệnh nhân cũng cho biết rằng bà của trẻ là một nhân viêncứu hộ động vật, bà thỉnh thoảng đến thăm và chăm sóc động vật với cháu gái. Họ có 3 con chó cưng và gia đình phủ nhận bất kỳ lịch sử du lịch nào gần đây.

Khi thăm khám, bệnh nhân không có phát hiện bất thường khu trú nào, gần như không phát hiện nổi hạch, phát ban, sắc tố bất thường, khối u hoặc cục, hoặc bằng chứng  của tình trạng suy dinh dưỡng, và khám toàn thân trong giới hạn bình thường.

Các kết quả cận lâm sàng bao gồm số lượng bạch cầu 30 900/µL, với 12% bạch cầu trung tính, 20% tế bào lympho và 64% bạch cầu ái toan (AEC 19 770), với hemoglobin và tiểu cầu bình thường. Tốc độ máu lắng bình thường, kháng thể bệnh celiac âm tính, bảng trao đổi chất toàn diện bình thường, amylase tăng nhẹ 160 U/L, lactate dehydrogenase và acid uric bình thường, Pro-BNP bình thường, điện tâm đồ và siêu âm tim bình thường. Bệnh nhân không có bằng chứng của viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan. Soi phân không thấy trứng giun, nang trứng hay ký sinh trùng; kháng thể đối với giun đũa chó và giun lươn âm tính, do đó loại trừ nguyên nhân bệnh nhân mắc ký sinh trùng. Xét nghiệm phát hiện IgE đặc hiệu với các dị nguyên như lúa mì, sữa bò hay trứng đều âm tính, nên loại trừ các nguyên nhân dị ứng. Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng bạch cầu ái toan rõ rệt, không có dự trữ sắt, và không có tế bào blast (tế bào non ác tính), đếm tế bào dòng chảy là bình thường, và cũng loại trừ các khối u. Các globulin miễn dịch IgA, IgG, IgM và IgE bình thường.

Nội soi đường tiêu hóa trên cho thấy các nốt sần trên phần hang vị và phần thân dạ dày. Sinh thiết dạ dày cho thấy có các vết trợt trên bề mặt của dạ dày cùng với sự tăng bạch cầu ái toan khu trú. Siêu âm bụng bình thường và X-quang phổi cho thấy xẹp phổi tối thiểu ở đáy phổi. Trẻ được chẩn đoán mắc chứng HES vô căn.

Bàn luận:

Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều có biểu hiện giống nhau, có các triệu chứng tiêu hóa và đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩn đoán HES. Tuy nhiên, một người trong số họ được chẩn đoán là mắc bệnh HES vô căn, đã được điều trị hỗ trợ, và người còn lại mắc HES thể tăng sinh tuỷ (myeloproliferative variant), đã được điều trị bằng imatinib. Do đó, xác định loại HE là rất quan trọng, vì điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào diễn biến của bệnh.

Tăng bạch cầu ái toan đã được phân loại thành nhẹ (AEC 500-1500/µL), trung bình (AEC 1500-5000/µL) và nặng (AEC> 5000/µL). Tăng bạch cầu ái toan cũng có thể được phân loại thành nguyên phát, thứ phát và vô căn. Tăng bạch cầu ái toan nguyên phát có liên quan đến các bất thường vô tính hoặc tân sinh của tủy xương (tăng sinh tủy/tăng sinh tế bào lympho); tăng bạch cầu ái toan thứ phát là do các bệnh lý truyền nhiễm (nhiễm ký sinh trùng/nấm) hoặc bệnh lý miễn dịch-dị ứng, hoặc do thuốc gây ra; và tăng bạch cầu ái toan vô căn là chẩn đoán loại trừ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Do đó, bất cứ khi nào bệnh nhân có biểu hiện của HE, việc nhớ chẩn đoán phân biệt và xác định tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh  là rất quan trọng.

Cơ chế bệnh sinh chính xác của HES vẫn chưa được biết rõ. Ở thể tăng sinh tủy, tăng sản xuất bạch cầu ái toan là kết quả của đột biến trong tế bào nguồn đa năng tạo máu, và ở dạng tế bào lympho, đó là do tăng sản xuất ít nhất một bạch cầu ái toan (IL-3 và/hoặc IL-5). Bất kể nguyên nhân gây tăng bạch cầu ái toan ngoại biên là gì, diễn biến tiếp theo của bệnh  là sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan vào các mô, và nó gây ra các biểu hiện trên lâm sàng.

Các tế bào bạch cầu ái toan xâm nhập vào đường tiêu hóa có thể tạo ra các triệu chứng khác nhau, và thường không đặc hiệu. Nếu chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, kém hấp thu, bệnh đường ruột mất protein; nếu chúng xâm nhập vào lớp cơ có thể gây tắc ruột (đặc biệt là môn vị); và nếu chúng xâm nhập vào lớp thanh mạc có thể gây ra cổ trướng, chướng bụng.

Mục tiêu chính của điều trị là giảm tải lượng bạch cầu ái toan. Điều trị hiện tại dựa trên thể gây bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đối với bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan thứ phát, việc điều trị hướng đến tác nhân gây bệnh. Đối với bệnh nhân HES vô căn mà không có triệu chứng hoặc không có bằng chứng về rối loạn chức năng các cơ quan, thì mặc dù AEC cao cũng sẽ không cần điều trị, nhưng phải theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 6 tháng một lần. Ở những bệnh nhân bị thâm nhiễm đến các cơ quan, điều trị ban đầu là với prednisone (1-2 mg/kg/ngày). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với steroid hoặc cho mục đích giảm liều sử dụng corticosteroid, có thể thử các chất điều hòa miễn dịch khác, bao gồm hydroxyurea, interferon alpha và imatinib.

Đối với bệnh nhân mắc HES thể tăng sinh tuỷ, imatinib là phương pháp điều trị đầu tay được khuyến cáo. Đối với HES thể lympho, corticosteroid là liệu pháp đầu tay. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid, các loại thuốc hàng thứ hai như interferon-alpha, hydroxyurea, và imatinib được khuyến cáo.

Chúng tôi đã điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân HES vô căn bằng  pantoprazole và zofran. Trẻ được theo dõi hàng tháng với xét nghiệm công thức máu toàn phần. Số lượng bạch cầu ái toan của trẻ giảm dần và trở lại bình thường sau 4 tháng; và đối với bệnh nhân HES tăng sinh tủy, bệnh nhân được cho dùng imatinib liều ban đầu là 400 mg PO mỗi ngày một lần nhưng phải giảm xuống 100 mg trong một khoảng thời gian, vì bệnh nhân bị giảm bạch cầu nặng. Sau một tháng điều trị số lượng bạch cầu ái toan của bệnh nhân đã trở lại bình thường. Bệnh nhân đã được thực hiện chọc hút tủy xương và sinh thiết gần đây, không có bằng chứng về đột biến gen PDGFRB, nhưng có 1/20 tế bào cho thấy sự chuyển đoạn của nhiễm sắc thể số 1, 5 và 14. Bệnh nhân tiếp tục được cho dùng imatinib, đang theo dõi chặt chẽ, và số lượng bạch cầu ái toan của bệnh nhân đang trong giới hạn bình thường.

Kết luận: Vì ở nhiều bệnh nhân, chúng tôi phát hiện tăng bạch cầu ái toan một cách tình cờ, nên việc xác định tăng bạch cầu ái toan và hội chứng tăng bạch cầu ái toan là chìa khóa trong chẩn đoán và xử trí sớm. Bởi vì nó có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và nếu bỏ sót có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Sự đóng góp của các tác giả:

• VHN: Đóng góp vào việc hình thành ý tưởng và thiết kế; đóng góp vào việc thu nhận, phân tích và giải thích; bản thảo viết tay; bản thảo đã được sửa đổi phê bình; bản thảo được phê duyệt cuối cùng; đồng ý chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc và đảm bảo tính toàn vẹn và chính xác.
• NYE: Đóng góp vào thiết kế; bản thảo đã được sửa đổi phê bình; bản thảo được phê duyệt cuối cùng; đồng ý chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc và đảm bảo tính toàn vẹn và chính xác.
• JJB: Đóng góp vào thiết kế; bản thảo đã được sửa đổi phê bình; bản thảo được phê duyệt cuối cùng; đồng ý chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc và đảm bảo tính toàn vẹn và chính xác.
• PA: Đã đóng góp vào thiết kế; bản thảo đã được sửa đổi phê bình; bản thảo được phê duyệt cuối cùng; đồng ý chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc và đảm bảo tính toàn vẹn và chính xác.

Chú thích:

Tuyên bố về xung đột lợi ích: (Các) tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào đối với nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài báo này.

Kinh phí: (Các) tác giả không nhận được hỗ trợ tài chính cho việc nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài báo này.

• PMID: 28491930
• PMCID: PMC5406201
• DOI: 10.1177/2333794X17705239

Từ khoá: HES, Hội chứng tăng bạch cầu ái toan, Bệnh viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan; Xét nghiệm máu; WBC

“Không có mục Cited by”

Tài liệu tham khảo

1. Hardy WR, Anderson RE. The hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med. 1968;68:1220-1229. [PubMed] [Google Scholar]
2. Chusid MJ, Dale CD, West BC, Wolff SM. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine (Baltimore). 1975;54:1-27. [PubMed] [Google Scholar]
3. Valent P, Klion AD, Horny HP, et al. Contemporary consensus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:607-612. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Gotlieb J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2014 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2014,86:325-337. [PubMed] [Google Scholar]
5. Brigden M, Graydon C. Eosinophilia detected by automated blood cell counting in ambulatory North American outpatients. Incidence and clinical significance. Arch Pathol Lab Med. 1997;121:963-967. [PubMed] [Google Scholar]
6. Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med. 1998;338:1592-1600. [PubMed] [Google Scholar]
7. Pardanani A, Patnaik MM, Tefferi A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. Br J Haematol. 2006;133:468-492. [PubMed] [Google Scholar]
8. Simon HU, Rothenberg ME, Bochner BS, et al. Redefining the definition of hypereosinophilic syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:45-49. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Heine RG. Pathophysiology, diagnosis and treatment of food protein induced gastrointestinal disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:221-229. [PubMed] [Google Scholar]
10. Ngo P, Furuta G, Burks W. The pathobiology of eosinophilic gastroenteritis of childhood: is it really the eosinophil, allergic mediated, or something else. Curr Gastroenterol Rep. 2004;6:436-440. [PubMed] [Google Scholar]
11. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. NIH conference. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med. 1982;97:78-92. [PubMed] [Google Scholar]
12. Rothenberg ME, Klion AD, Roufosse FE, et al. Treatment of patients with the hypereosinophilic syndrome with mepolizumab. N Engl J Med. 2008,358:1215-1228. [PubMed] [Google Scholar]
13. David M, Cross NC, Burgstaller S, et al. Durable responses to imatinib in patients with PDGFRB fusion-gene positive and BCRABL: negative chronic myeloproliferative disorders. Blood. 2007;109:61-64. [PubMed] [Google Scholar]
14. Muller AM, Martens UM, Hofmann SC, Bruckner-Tuderman L, Mertelsmann R, Lubbert M. Imatinib mesylate as a novel treatment option for hypereosinophilic syndrome: two case reports and a comprehensive review of the literature. Ann Hematol. 2006;85:1-16. [PubMed] [Google Scholar]

0