Giá trị chẩn đoán của Hs-troponin T thời điểm 0-1h ở bệnh nhân đau ngực đến cấp cứu

Tóm tắt

Nghiên cứu nhằm tìm hiểu giá trị của xét nghiệm hs  Troponin  T  thời  điểm  0-1h  trong  chẩn  đoán  hội chứng vành cấp ở các bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu. Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 290 bệnh  nhân  đau  ngực  vào  cấp  cứu.  Các  bệnh  nhân được làm 2 mẫu xét nghiệm hs troponin T lúc nhập viện và sau 1h để tìm hiểu giá trị của xét nghiệm với bệnh nhân đau ngực cấp. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu do HCVC gặp ở 49,7% trường hợp. Giá trị và biến thiên nồng độ troponin thời điểm 0-1h có hiệu quả rất tốt trong chẩn đoán NMCT cấp với diện tích dưới đường cong (AUC) lần lượt là: 0,863; 0,914; 0,932 (với p<0.001). Với ngưỡng giá trị hs troponin T lúc nhập viện là 5 ng/l để loại trừ chẩn đoán NMCT (Rule-out) thì độ nhạy là 0,989 và giá trị dự  báo  âm  tính  là  94,9%.  Trong  khi  đó  nếu  lấy ngưỡng 52 ng/l để chẩn đoán NMCT (Rule-in) thì độ đặc hiệu là 0,957 giá trị dự báo dương tính là 85,6%. Với ngưỡng biến thiên Hs-Troponin T   0-1h là 5 ng/l, thì độ đặc hiệu chẩn đoán NMCT là 0,957 giá trị dự báo dương tính là 88,7%. Nghiên cứu cho thấy xét nghiệm hs-Troponin T và biến thiên hs-Troponin T 0-1h có giá trị cao trong chẩn đoán NMCT ở bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu. 

Từ khóa: Đau ngực cấp, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp, Hs-Troponin T

1Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam

2TrườngĐại học Y Hà Nội 

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trọng Khoa 

Email: Drtrongkhoa@gmail.com 

Ngày nhận bài: 7.9.2021 

Ngày phản biện khoa học: 29.10.2021 

Ngày duyệt bài: 8.11.2021.

1. Đặt vấn đề

Đau ngực là cấp cứu thường gặp tại khoa cấp cứu.  Đây  là  lý  do  phổ  biến  thứ  2  khiến  bệnh nhân phải đi khám bệnh1. Trong số các nguyên nhân  gây  đau  ngực  cấp,  NMCT  là  một  trong những lý do chính gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển và ngày càng gia tăng tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. 

Xét  nghiệm  các  mẫu  troponin  tại  các  thời điểm khác nhau là cần thiết để chẩn đoán NMCT cấp và phân biệt tình trạng tổn thương cơ tim cấp và mạn tính2. Căn cứ vào giá trị troponin khi vào viện và biến đổi sau 1h giúp chẩn đoán và loại trừ sớm NMCT cấp ở bệnh nhân đau ngực ở khoa cấp cứu3. Sự tăng và biến đổi troponin trên ngưỡng bách phân vị 99 rất đặc hiệu cho tổn thương cơ tim trong NMCT, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các trường hợp đau ngực cấp khác như tắc động mạch phổi cấp, lóc tách động mạch chủ4…Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: tìm hiểu giá trị chẩn đoán hs Troponin T với các bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu.

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2. Đối tượng nghiên cứu. 

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân vào viện vì triệu chứng đau ngực cấp nhập viện khoa cấp cứu-Hồi sức tích cực bệnh viện đại học Y Hà Nội.

Tiêu  chuẩn lựa  chọn. Bệnh  nhân  đủ  18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu; Có đủ 2 mẫu xét  nghiệm  hs  Troponin  T  thời  điểm  lúc  nhập viện và sau 1h vào viện 

Tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân không đủ dữ liệu nghiên cứu; Thời gian xét nghiệm giữa 2 mẫu không phù hợp (thời gian giữa 2 xét nghiệm có  thể  dao  động trong  khoảng  50-80  phút); Bệnh nhân và gia đình không đồng ý nghiên cứu

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi.

Công  thức  tính  cỡ mẫu: Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện 

Xét nghiệm hs troponin T: Thực hiện trên máy  cobas E601 khoảng đo:3-10000 ng/L, giới hạn trống 3 ng/l, giới hạn phát hiện 5 ng/l, giới hạn định lượng 13 ng/l. Giá trị tham khảo bách phân vị 99 người bình thường khỏe mạnh 14ng/l. 

Quy trình nghiên cứu. Các bệnh nhân đau ngực cấp vào cấp cứu được khám, làm điện tim, xét nghiệm Troponin T lúc nhập viện và sau 1h. Chẩn đoán cuối  cùng  của  bệnh nhân được  ghi nhận khi bệnh nhân ra viện, những chẩn đoán có liên quan đến  bệnh  lý  tim  mạch  sẽ được  quyết định dựa trên sự thống nhất của bác sĩ cấp cứu và 1 bác sĩ tim mạch. Các bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được theo dõi sau 1 tháng thông qua gọi điện thoại trực tiếp, các bệnh nhân phải tái khám hoặc tái nhập viện cũng sẽ được theo dõi trên hệ thống  theo  dõi  bệnh  nhân  nội  trú  và  ngoại  trú của bệnh viện. 

Địa điểm, thời gian nghiên cứu 

Địa điểm: Khoa Cấp cứu –Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 

Thời gian: Từ 01/08/2020 Tới 01/09/2021

3. Đạo đức nghiên cứu. 

Thực hiện lấy và phân tích 2 mẫu troponin T đã được thông qua và  khuyến  cáo  áp  dụng  trong  phác  đồ  Hs troponin T 0-1h bởi Bộ y tế trong quyết định ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử lý hội chứng vành cấp -2019”. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, không ảnh hưởng đến sức khỏe, không làm thay đổi phác đồ điều trị cho người bệnh. 

III. Kết quả nghiên cứu  

Trong  thời  gian  nghiên  cứu,  chúng  tôi  ghi nhận 413 bệnh nhân trong đó có 290 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 63 tuổi trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân HCVC là 65 tuổi và những bệnh nhân khác là 62 tuổi, khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,42. Tuy nhiên yếu tố nguy cơ và tiền sử các bệnh lý tim mạch của 2 nhóm là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

2. Biến đổi nồng độ Hs  troponin  T  thời điểm 0-1h ở bệnh nhân đau ngực cấp.

   Biểu đồ 1. Tỉ lệ HCVC theo nồng độ hs troponin T
   
   

   Biểu đồ 2: Biến đổi hs troponin T thời điểm 0-1h ở bệnh nhân đau ngực

   Nhận xét: Có  26,6%  bệnh  nhân  HCVC  có mức  troponin  T  lúc  nhập  viện  dưới  14  ng/l.

   Những bệnh nhân có mức troponin T trên 52ng/l thì tỉ lệ NMCT ở những bệnh nhân này là 89,9%Với điểm cắt 5 ng/l, tăng hoặc giảm nồng độ hs troponin T thời điểm nhập viện và sau 1h >5 ng/l  chủ  yếu  gặp  ở  bệnh  nhân  NMCT  (n=  63 chiếm 85,1%). Các giá trị trên 5 ng/l ở các nhóm bệnh nhân khác chủ yếu nằm ở các giá trị ngoại vi (outliers). Những bệnh nhân này chủ yếu là những bệnh nhân có tình trạng tổn thương cơ tim trực tiếp như viêm cơ tim, tắc mạch phổi có sốc….
   

   3. Giá  trị chẩn đoán của  Hs  troponin  T 0-1h và Delta troponin T 0-1h ở bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên.

   Hình 1. Đường cong ROC chẩn đoán NMCT không ST 

   Sử dụng đường cong ROC tính độ nhạy độ đặc  hiệu  của  giá  trị hs  troponin  T  trong  chẩn đoán  nhồi  máu  cơ  tim  cấp  không  ST  chênh chúng tôi có kết quả như sau:

   Bảng 2. Giá trị chẩn đoán của hs troponin T ở bệnh nhân NMCT cấp không ST chê

   Biến đánh giá	AUC (95% CI) (p<0.001)	Điểm cắt 1 (Se-Sp) (PPV-NPV)	Điểm cắt 2 (Se-Sp) (PPV-NPV)	Điểm cắt 3 (Se-Sp) (PPV-NPV)
   Hs troponin T 0h (ng/l)	0,863 (0,814-0,912)	5 (0,989-0,097)NPV: 0,949	14 (0,891-0,677) (0,557-0,928)	52 (0,543-0,957) (0,856-0,816)
   Hs troponin T 1h (ng/l)	0,914 (0,880-0,947)	14 (0,935-0,677) (0,576-0,956)	52 (0,630-0,952) (0,860-0,845)	100 (0,480-0,968) PPV=0,877
   Delta Hs troponin T (ng/l)	0,932 (0,896-0,968)	3 (0,859-0,914) (0,824-0,932)	5 (0,717-0,957) (0,887-0,877)	7 (0,641-0,995) PPV=0,983
   Se: Độ nhạy, Sp: Độ đặc hiệu, AUC: Diện tích dưới đường cong PPV: Giá trị dự báo dương tính, NPV: Giá trị dự báo âm tính

    

   Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC) của Hs troponin T 0h, 1h, Delta hs troponin T 0-1h lần lượt là: 0,863; 0,914;  0,932. AUC khác biệt 0,5 có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

   Xét nghiệm Hs troponin T 0h: Sử dụng giá trị 5ng/l của xét nghiệm Hs troponin T lúc nhập  viện  để  loại  trừ  nhồi  máu  cơ  tim  thì  độ nhạy là 0,989, giá trị dự báo âm tính là 0,949.

   Với điểm cắt 14ng/l của xét nghiệm Hs troponin T  lúc  nhập  viện độ  nhạy  chẩn  đoán  NMCT  là 0,891 độ đặc hiệu 0,677. Với điểm cắt 52ng/l độ đặc hiệu là 0,957 giá trị dự báo dương tính là 0,856. 

   Delta  hs  troponin  T  0-1h. Sử dụng điểm cắt 3ng/l để loại trừ NMCT thì độ nhạy là 0,859, giá trị dự báo âm tính là 0,932. Sử dụng điểm cắt 5ng/l để chẩn đoán bệnh nhân NMCT thì độ đặc hiệu là 0,957 giá trị dự báo dương tính là 0,887. Sử dụng điểm cắt 7ng/l thì độ đặc hiệu là 0,995 giá trị dự báo dương tính là 0,983.

   1. Bàn luận

   Tỉ lệ HCVC trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,7% (34% trong tổng số 413 bệnh nhân ban đầu),  tỉ  lệ  này  cao  hơn  trong  nghiên  cứu  của Tobias Reichlin và cộng sự, nghiên cứu 872 bệnh nhân đau ngực tỉ lệ NMCT không ST chênh là 17%, đau thắt ngực không ổn định là 12% 5. Ronald  Maag  và  cộng  sự  nghiên  cứu  hồi  cứu 1772 bệnh nhân thấy rằng khi triệu chứng chính của bệnh nhân là đau ngực thì tỉ lệ NMCT typ 1 trong  những  bệnh  nhân  có  tăng  men  tim  là 48,5%.6 Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tỉ  lệ bệnh nhân có tăng troponin T trên 14 ng/l khi nhập viện là 53,4%, trong đó bệnh nhân HCVC là 37,5%. Ngưỡng hs troponin T ở mức 14 ng/l không những gặp ở bệnh nhân NMCT mà còn gặp ở nhiều tình trạng bệnh lý khác do đó khi giải  thích  kết  quả  hs  troponin  T  cần  kết  hợp đánh giá lâm sàng, điện tim cũng như các kết quả cận lâm sàng khác để có chẩn đoán hợp lý.

   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  xét nghiệm hs Troponin T 0-1h cũng như delta hs troponin  T  0-1 giờ có giá trị rất tốt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân đau ngực với diện tích dưới đường cong AUC lần lượt là 0,863; 0,914; 0,932. Kết quả này cũng tương đương với kết quả từ nghiên cứu của Yonathan Freund nghiên cứu giá trị chẩn đoán NMCT của hs  troponin  T so với troponin thế hệ trước với AUC  là  0,93.7 Phác đồ hs troponin T 0-1h dùng để chẩn đoán và loại trừ nhanh NMCT cấp không ST chênh lên trong 1h8. Phác đồ được ESC 2020 khuyến cáo mức độ IA. Phác đồ sử dụng nhiều mức điểm cắt của giá trị troponin T lúc nhập viện và sau 1h để đảm bảo khi loại trừ NMCT độ nhạy và giá trị dự báo âm tính tối thiểu là 99% cũng như thiết lập các ngưỡng tối ưu để đảm bảo những bệnh nhân chẩn đoán NMCT thì giá trị dự báo dương tính trên 70%8.  Trong nghiên cứu của chúng tôi  khi chọn ngưỡng giá trị hs troponin T lúc nhập viện là 5ng/l để loại trừ chẩn đoán NMCT (Rule-out) thì độ nhạy là 0,989 và giá trị dự báo âm tính là 94,9%. Trong khi đó nếu  lấy  ngưỡng  52ng/l  để  chẩn  đoán  NMCT (Rule-in)  thì độ đặc hiệu là 0,957 giá trị dự báo dương  tính  là  0,856.  Với  biến  đổi nồng  độ  hs troponin  T  0-1h  là  5ng/l thì chúng tôi thấy rằng độ đặc hiệu chẩn đoán NMCT là 0,957 giá trị dự báo dương tính là 0,887 trong khi nếu lấy giá trị 7ng/l thì độ đặc hiệu là 0,995. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng thấy rằng khi biến đổi nồng độ hs troponin  T  0-1h ở những bệnh nhân đau ngực cấp đến cấp cứu trên 5 ng/l thì đều gặp ở những bệnh nhân có tình trạng tổn thương cơ tim trực tiếp như NMCT, viêm cơ tim hay tắc mạch phổi, những tình trạng bệnh lý này đều là những tình trạng  bệnh  nặng  cần  chẩn  đoán  nhanh  để  có những điều trị hợp lý. 

   1. Kết luận

   Bệnh  nhân  đau  ngực  cấp  vào  cấp  cứu  do nhiều nguyên nhân trong đó HCVC chiếm 49,7%. Xét  nghiệm  Hs-Troponin  T  và  biến  thiên  Hs-Troponin T  0-1h có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh nhân đau ngực do nhồi máu cơ tim vào cấp cứu. Ở những bệnh nhân đau ngực cấp nồng độ hs troponin T lúc nhập viện càng cao khả năng NMCT càng cao. Biến thiên hs troponin thời điểm 0-1h (delta hs troponin 0-1h) càng nhiều thì khả năng NMCT càng cao.

   Tài liệu tham khảo

   1. Jerjes-Sánchez  C. Cardiology  in  the  ER:A Practical  Guide.  Springer International  Publishing; 2019. doi:10.1007/978-3-030-13679-6
   2. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, et al.How to use   high-sensitivity   cardiac   troponins   in   acute cardiac care. Eur Heart J. 2012;33(18):2252-2257. doi:10.1093/eurheartj/ehs154
   3. DeLaney MC, Neth M, Thomas JJ. Chest pain triage:Current  trends  in  the  emergency  departments in   the   United   States. J   Nucl   Cardiol. 2017;24(6):2004-2011. doi:10.1007/s12350-016-0578-0
   4. Lindner    G,    Pfortmueller    CA,    Braun    CT, Exadaktylos  AK.  Non-acute  myocardial  infarction-related  causes  of  elevated  high-sensitivity troponin T   in   the  emergency   room:   a   cross-sectional analysis. Intern  Emerg  Med. 2014;9(3):335-339. doi:10.1007/s11739-013-1030-y
   5. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, et al. One-Hour  Rule-out  and  Rule-in  of  Acute  Myocardial Infarction  Using  High-Sensitivity  Cardiac  Troponin T. Arch     Intern     Med.     2012;172(16):1211. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698
   6. Maag R, Sun S, Hannon M, Davies R, Alagona P,  Foy  A.  Positive  predictive  value  of  an  elevated cardiac troponin for type I myocardial infarction in ED  patients  based  on  the  chief  complaint. The American  Journal  of  Emergency  Medicine.  2015;33(4):516-520. doi:10.1016/j.ajem.2015.01.003
   7. Freund  Y,  Chenevier-Gobeaux  C,  Bonnet  P, et al. High-sensitivity versus conventional troponin in  the  emergency  department for  the  diagnosis  of acute myocardial infarction. Crit Care. 2011;15(3):R147. doi:10.1186/cc1027
   8. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines  for  the  management  of  acute  coronary syndromes     in     patients     presenting     without persistent  ST-segment  elevation. European  Heart Journal.    2021;42(14):1289-1367.    doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

   Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

   Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

   Đường link liên kết

   Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0