MỚI

Điều trị kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Ngày xuất bản: 02/05/2023

Điều trị kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhằm vào căn nguyên vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn tại từng cơ sở. Việc chẩn đoán chính xác vi khuẩn gây bệnh rất quan trọng, có ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến quá trình điều trị.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dưới siêu âm

1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh nhằm vào căn nguyên vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của vi khuẩn tại từng cơ sở. Việc chẩn đoán chính xác vi khuẩn gây bệnh rất quan trọng, có ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến quá trình điều trị. Yêu cầu lấy máu và/hoặc các bệnh phẩm vô trùng khác để phân lập vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh. Cần lấy ít nhất 3 mẫu cấy máu tại các vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi mẫu cách nhau 30 phút.

Những trường hợp diễn biến bệnh không cấp tính có thể trì hoãn điều trị kháng sinh cho đến khi có kết quả cấy máu. Nếu diễn biến bệnh cấp tính thì cần điều trị kháng sinh ngay. Trong khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn từ máu và/hoặc từ các bệnh phẩm vô trùng khác thì cần phỏng đoán mầm bệnh để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Nhìn chung kháng sinh điều trị kinh nghiệm cần bao vây được tụ cầu (cả nhạy và kháng methicillin), phế cầu và các Enterococcus.


Ưu tiên: Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kháng sinh kìm khuẩn, dùng đường tĩnh mạch hơn là đường uống và thời gian điều trị kéo dài.


Thời gian điều trị kháng sinh: ít nhất 4 – 6 tuần đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên và 6 tuần đối với van nhân tạo. Thời gian liệu trình điều trị kháng sinh nên được tính từ ngày liệu pháp kháng sinh có hiệu quả. Tức là nếu ban đầu bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính, thời gian liệu trình  điều trị kháng sinh nên được tính từ ngày kết quả cấy máu chuyển sang âm tính. Sau phẫu thuật, một liệu trình kháng sinh mới đầy đủ chỉ nên áp dụng trong trường hợp bệnh phẩm nuôi cấy van dương tính.

Theo dõi hiệu quả điều trị kháng sinh dựa trên sự biến đổi các biểu hiện lâm sàng và chỉ dấu sinh học chỉ điểm tình trạng phản ứng viêm. Cần định kỳ cấy máu theo dõi, cách 1 – 2 ngày lại cấy hai mẫu máu cho đến khi kết quả trở về âm tính.

2. Benzylpenicillin (penicillin G)

2.1. Lịch sử

Penicillin được Fleming phân lập từ nấm Penicillium notatum năm 1928 và được Florey, Chain và đồng sự sử dụng trên lâm sàng từ năm 1941. Với đóng góp to lớn này cho y học, Fleming, Florey và Chain đã được trao giải thưởng Nobel năm 1945.
Ban đầu việc sản xuất penicillin từ lên men nấm cho ra nhiều loại penicillin được đặt theo các chữ cái như F, G, X, K… trong đó penicillin G có hiệu lực cao nhất. Hiện nay penicillin G được sản xuất công nghiệp có độ tinh khiết rất cao. Ngoài dạng muối Na và K có độ hòa tan rất cao còn có procaine benzylpenicillin và benzathine penicillin G duy trì kéo dài nồng độ penicillin trong huyết thanh.

2.2. Dược lực học và dược động học

Thuốc tác động đến sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn khi vi khuẩn nhân lên khiến cho vi khuẩn không tổng hợp được vách tế bào, dẫn đến chết tế bào vi khuẩn. Hiệu lực diệt khuẩn trên những vi khuẩn nhạy cảm bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Đây là lựa chọn cơ bản để điều trị liên cầu, phế cầu, tụ cầu vàng không sinh penicillinase, vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens, vi khuẩn giang mai Treponema pallidum và những vi khuẩn ít gặp như Actinomyces sp., vi khuẩn bạch hầu, Enterococcus faecalis, Leptospira sp., P. acnes, P. multocida, Peptostreptococci. Tụ cầu vàng và nhiều vi khuẩn khác có thể sinh penicillinase làm bất hoạt penicillin G.
Thuốc sử dụng đường tiêm (tiêm bắp sâu, tiêm/truyền tĩnh mạch), đạt nồng độ đỉnh huyết thanh ngay sau tiêm/truyền tĩnh mạch.

Phân bố: Thuốc ngấm kém qua hàng rào máu não, kể cả trong trường hợp viêm màng não. Tỷ số nồng độ dịch não tủy: máu khi viêm màng não dao động từ 2% đến 6%.
Thời gian bán thải ở trẻ sơ sinh dưới 6 ngày tuổi là 3,1h, ở trẻ sơ sinh trên 14 ngày tuổi là 1,4h, ở người lớn có chức năng thận bình thường là 31 đến 50 phút, còn ở bệnh thận giai đoạn cuối là từ 6 đến 20h.
Thải trừ qua nước tiểu có tới 58-85% thuốc ở dạng không biến đổi.

2.3. Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng

  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Enterococcus nhạy penicillin:

18 đến 30 triệu đơn vị/24h truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng mỗi 4h, phối hợp gentamicin hoặc streptomycin. Thời gian điều trị 4-6 tuần. VNTMNK do Erysipelothrix rhusiopathiae: 12 đến 20 triệu đơn vị/24h tiêm cách quãng mỗi 4-6h trong 4-6 tuần.
VNTMNK do Listeria monocytogenes: 15 đến 20 triệu đơn vị/24h tiêm cách quãng mỗi 4-6h trong 4 tuần.

  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do liên cầu viridans và S. bovis:

Van tự nhiên: Nếu vi khuẩn nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 0,12 μg/mL) dùng 12 đến 18 triệu đơn vị/24h truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng mỗi 4-6h trong 4 tuần, hoặc dùng trong 2 tuần khi kết hợp với gentamicin. Nếu vi khuẩn tương đối kháng penicillin (MIC từ 0,12 đến dưới 0,5 μg/ml) dùng 24 triệu đơn vị/24h truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng mỗi 4-6 giờ trong 4 tuần, trong đó 2 tuần đầu dùng kết hợp với gentamicin.Van nhân tạo: Nếu vi khuẩn nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 0,12 μg/ml) dùng 24 triệu đơn vị/24h truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng mỗi 4-6 giờ trong 6 tuần (có thể kết hợp với gentamicin trong 2 tuần đầu). Nếu vi khuẩn kháng penicillin (MIC > 0,12 μg/mL) dùng 24 triệu đơn vị/24h truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng mỗi 4-6h trong 6 tuần, kết hợp với gentamicin trong 6 tuần.

2.4. Tác dụng phụ và xử trí

Phản ứng dị ứng:

Mặc dù có tới 10% người bệnh kể tiền sử dị ứng penicillin nhưng 85-90% số bệnh nhân này không xuất hiện dị ứng khi dùng penicillin. Khi người bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng do virus Epstein-Barr dùng penicillin thì có tới 90% xuất hiện phát ban, nhưng sau đợt bệnh đó dùng lại penicillin thì không xảy ra dị ứng. Khi sử dụng procaine penicillin thì dị ứng cũng có thể do procaine chứ không nhất thiết là do penicillin. Dị ứng chéo giữa penicillin với các cephalosporine và carbapenem vào khoảng 10%. Dị ứng nguy hiểm nhất là phản vệ qua trung gian IgE. Mặc dù phản vệ gặp chỉ 0,05% nhưng nguy cơ tử vong tới 5-10%. Các biểu hiện khác cũng qua trung gian IgE là mày đay, phù mạch, phù thanh quản, co thắt phế quản.
Phát ban dạng sởi xuất hiện sau 72h không phải qua trung gian IgE và không nghiêm trọng. Những phản ứng dị ứng muộn nghiêm trọng bao gồm thiếu máu huyết tán, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, bệnh huyết thanh, viêm thận kẽ, viêm gan, tăng bạch cầu ái toan, sốt do thuốc.
Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng penicillin hoặc thuốc kháng sinh betalactam hoặc có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau thì cần test da trước khi dùng penicillin. Giá trị tiên đoán âm tính của test da đối với dị ứng penicillin là 97-99%. Nguy cơ phản ứng toàn thân khi làm test da là dưới 1%.
Nếu vẫn bắt buộc phải dùng penicillin khi test da dương tính thì cần tiến hành giải mẫn cảm. Pha loãng penicillin, tiêm bắt đầu từ liều 20 đơn vị/0,2 mL tăng dần qua 15 bước cho đến khi lên đến liều 800.000 đơn vị/0,8 mL mà không có phản ứng đáng kể thì giải mẫn cảm thành công. Lưu ý giải mẫn cảm phải tiến hành ở các đơn vị hồi sức cấp cứu có sẵn phương tiện xử trí cấp cứu nếu xuất hiện tình trạng phản vệ. Thận trọng khi dùng penicillin cho người bệnh hen phế quản.
Nồng độ cao trong dịch não tủy có thể gây co giật. Cần chú ý giảm liều khi suy thận.
Mức lọc cầu thận > 50 mL/phút: không cần điều chỉnh liều.
Mức lọc cầu thận 10-50 mL/phút: cho dùng 75% liều thông thường.
Mức lọc cầu thận < 10 mL/phút: cho dùng 20-50% liều thông thường.

Rối loạn điện giải:

Dạng chế phẩm chứa muối Na, K khi dùng liều cao đường tĩnh mạch có thể gây thay đổi nồng độ các muối này trong huyết thanh. Khi liều dùng trên 10 triệu đơn vị cần truyền tĩnh mạch chậm trong hơn 30 phút.
Penicillin có thể tăng tác dụng chống đông máu của các thuốc kháng vitamin K (ví dụ như acenocoumarol). Do đó khi điều trị penicillin cần lưu ý theo dõi INR để điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K nếu cần.

2.5. Ý nghĩa lâm sàng

Trong bối cảnh sử dụng kháng sinh có xu hướng lạm dụng và leo thang như hiện nay thì việc chỉ định đúng đắn các kháng sinh cổ điển như penicillin có ý nghĩa hết sức quan trọng. Rào cản lớn hạn chế việc sử dụng penicillin chính là nhận thức về nguy cơ dị ứng penicillin. Khai thác chính xác tiền sử dị ứng cùng với việc thử test da penicillin sẽ giúp người thầy thuốc có thêm căn cứ xác đáng để chỉ định kháng sinh này. Việc thực hiện y lệnh truyền liên tục cũng như tiêm cách quãng penicillin đòi hỏi cơ sở y tế phải có sự chuẩn bị nhất định về trang thiết bị cũng như nhân lực.

facebook
12

Bài viết liên quan

Tương tác thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia