Điều trị chống đông trong rung nhĩ sau can thiệp động mạch vành qua da

1. Vì sao cần điều trị chống đông trong rung nhĩ sau can thiệp động mạch vành qua da?

Người ta ước tính rằng tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ đồng thời có bệnh động mạch vành (CAD) lên đến khoảng 20% ​​đến 40%, một tỷ lệ khá lớn trong số đó cần tái thông mạch bằng đặt stent mạch vành và can thiệp mạch vành qua da (PCI). Những bệnh nhân như vậy cần được điều trị với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) để ngăn ngừa nguy cơ hình thành huyết khối trong stent và các biến cố thiếu máu cục bộ do huyết khối. Về mặt lâm sàng, phác đồ điều trị chống huyết khối tối ưu cho bệnh nhân rung nhĩ trải qua can thiệp mạch vành qua da vẫn là một câu hỏi hóc búa. Về mặt lý thuyết, cần có sự kết hợp giữa liệu pháp kháng tiểu cầu kép và thuốc kháng đông đường uống, một phác đồ còn được gọi là liệu pháp ba thuốc chống huyết khối (TAT) để làm giảm cả nguy cơ nguy cơ biến cố huyết khối do đặt stent mạch vành và huyết khối tắc mạch do rung nhĩ ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành cơ bản. Tuy nhiên, thuốc chống huyết khối làm tăng nguy cơ chảy máu nhiều ở bệnh nhân, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Hiện đã có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh thuốc chống huyết khối với các phác đồ điều trị chống huyết khối thay thế, chẳng hạn như liệu pháp chống huyết khối kép (DAT), kết hợp thuốc kháng đông đường uống với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn (SAPT). Bệnh nhân rung nhĩ yêu cầu thuốc kháng đông đường uống để ngăn ngừa nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch, trong khi điều trị kháng tiểu cầu được yêu cầu để ngăn ngừa huyết khối stent trong thiết lập can thiệp mạch vành qua da.

2. Các thử nghiệm điều trị chống đông trong rung nhĩ sau can thiệp động mạch vành qua da

Trong vài năm qua, các nghiên cứu đã tập trung vào việc điều trị bệnh nhân rung nhĩ trong vòng 12 tháng đầu sau PCI. Trên cơ sở các nghiên cứu này, các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị điều trị bộ ba (thuốc chống đông máu đường uống cộng với thuốc aspirin và chất ức chế P2Y) trong thời gian càng ngắn càng tốt để điều trị chống huyết khối ngay lập tức cho những bệnh nhân rung nhĩ đã trải qua PCI và những người mà nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu.  Điều trị như vậy được theo sau bằng liệu pháp kết hợp với thuốc chống đông máu đường uống cộng với chất ức chế P2Y trong 4 đến 6 tuần 8 hoặc đến 12 tháng ở một số bệnh nhân được chọn. Sau 12 tháng điều trị kết hợp, hoặc ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định không cần can thiệp, các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo đơn trị liệu với thuốc chống đông máu đường uống. Tuy nhiên, cách tiếp cận này vẫn chưa được hỗ trợ bởi bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng. Hơn nữa, một số lượng đáng kể bệnh nhân trong tình trạng này tiếp tục được điều trị bằng liệu pháp kết hợp, điều này cho thấy khoảng cách giữa hướng dẫn và thực hành lâm sàng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng trước đây đã đánh giá hiệu quả và tính an toàn của đơn trị liệu với thuốc chống đông đường uống so với liệu pháp phối hợp với thuốc chống đông đường uống cộng với một thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định hơn 1 năm sau khi đặt stent, nhưng thử nghiệm này kém hiệu quả và không có kết quả vì việc ghi danh bị chấm dứt sớm. Trong thử nghiệm AFIRE (Rung nhĩ và thiếu máu cục bộ với Rivaroxaban ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định), chúng tôi nhằm mục đích điều tra xem liệu đơn trị liệu với rivaroxaban (thuốc chống đông máu đường uống không chứa vitamin K) không thua kém điều trị kết hợp rivaroxaban với thuốc chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định hơn 1 năm sau khi tái thông mạch hoặc ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành được xác nhận về mặt bệnh lý không cần tái thông. Một nhóm nam và nữ từ 20 tuổi trở lên đã được chẩn đoán rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định tại Nhật Bản. Trong quá trình sàng lọc, các nhà nghiên cứu đánh giá các bệnh nhân trên CHADS2 thang điểm trong khoảng từ 0 đến 6, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn; Suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tiểu đường và từ 75 tuổi trở lên được tính 1 điểm, và đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua được tính 2 điểm. Các bệnh nhân được yêu cầu phải có số điểm ít nhất là 1 trên thang điểm. Bệnh nhân cũng phải đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: tiền sử PCI, bao gồm nong mạch có hoặc không đặt stent, ít nhất 1 năm trước khi nhập viện; tiền sử bệnh mạch vành được xác nhận bằng chụp mạch (với độ hẹp ≥50%) không cần tái thông mạch; hoặc tiền sử ghép nối động mạch vành (CABG) ít nhất 1 năm trước khi nhập học. Tiêu chí loại trừ chính là tiền sử huyết khối trong stent, khối u đang hoạt động cùng tồn tại và tăng huyết áp được kiểm soát kém. Để đánh giá thêm nguy cơ đột quỵ, các nhà nghiên cứu sử dụng thang điểm CHA2DS2 -VASc, thang điểm liên quan đến việc cải thiện sự phân tầng giữa các bệnh nhân nguy cơ thấp. Bệnh nhân được đánh giá dựa trên năm tiêu chí của thang điểm CHADS2  cộng với ba tiêu chí bổ sung: tiền sử bệnh về mạch máu, tuổi từ 64 đến 74, giới tính. Mức điểm chia từ 0 đến 9, với độ tuổi từ 75 trở lên là 2 điểm; điểm cao hơn cho thấy rủi ro lớn hơn. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá nguy cơ chảy máu lớn trên thang điểm HAS-BLED, nằm trong khoảng từ 0 đến 9, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Nghiên cứu đã chỉ định ngẫu nhiên các bệnh nhân theo tỷ lệ 1: 1 để dùng rivaroxaban đơn trị liệu (10 mg một lần mỗi ngày cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 15 đến 49 ml mỗi phút hoặc 15 mg mỗi ngày một lần cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ≥50ml mỗi phút) hoặc điều trị phối hợp rivaroxaban với liều đã nêu trước đó cộng với thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12  – ticagrelor và clopidogrel , tùy theo quyết định của bác sĩ điều trị).

3. Các vấn đề cần lưu ý

Cho đến khoảng thời gian gần đây, liệu pháp warfarin được xem là liệu pháp chuẩn nhằm phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống so với placebo và giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống so với aspirin. Warfarin cũng có hiệu quả ngừa đột quỵ cao hơn rõ rệt so với phác đồ điều trị hỗn hợp aspirin-clopidogrel ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đã được chứng minh bởi nghiên cứu của nhiều chuyên gia trên thế giới. Sau can thiệp mạch vành qua da, nhất là nếu có kèm theo đặt stent, liệu pháp chống huyết khối chuẩn là phối hợp aspirin-clopidogrel. Trong các thử nghiệm lâm sàng ISAR (Intra Coronary Stenting and Antithrombotic Regimen trial) và STARS (Stent Anticoagulation Regimen Study) thực hiện trên bệnh nhân đặt stent mạch vành, phối hợp aspirin với ticlopidine (là một thuốc cùng nhóm thienopyridine với clopidogrel nhưng có nhiều tác dụng phụ nên hiện không còn lưu hành) giảm đáng kể các biến cố tim mạch nặng (tử vong, nhồi máu cơ tim, huyết khối stent, tái tưới máu mạch vành đích) so với aspirin đơn trị và aspirin phối hợp warfarin. Một thách thức lớn đối với các bác sĩ là điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da có rung nhĩ. Điều trị phải vừa phòng ngừa được đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống liên quan với rung nhĩ vừa phòng ngừa hữu hiệu huyết khối gây tắc stent mạch vành. Vấn đề là khi phối hợp cả 3 thuốc (vừa warfarin, và aspirin-clopidogrel), nguy cơ chảy máu tăng đáng kể. Làm sao cân bằng giữa một bên là hiệu quả ngừa huyết khối và một bên là giảm thiểu nguy cơ chảy máu là nhiệm vụ rất khó khăn đối với thầy thuốc, nhất là khi chưa có nhiều dữ liệu lâm sàng cho phép xác định một tiếp cận tối ưu. Khoa Tim mạch của Vinmec luôn nhận được nhiều sự tán dương, hài lòng từ khách hàng trong nước & quốc tế, là những người tiên phong ứng dụng thành công những kỹ thuật tiên tiến nhất thế giới trong điều trị các bệnh lý tim mạch.

• Đội ngũ chuyên gia có trình độ chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm: y bác sĩ có trình độ từ Thạc sĩ đến Giáo sư, Tiến sĩ, có uy tín trong điều trị nội khoa, ngoại khoa, thông tim can thiệp, được đào tạo chuyên sâu trong nước & nước ngoài. Đặc biệt, GS.TS.BS Võ Thành Nhân – Giám đốc Tim mạch Vinmec Central Park được công nhận là chuyên gia đầu tiên và duy nhất của Việt Nam được trao chứng chỉ “Proctor” về TAVI.
• Trang thiết bị tối tân, sánh ngang với các bệnh viện lớn trên thế giới: Phòng mổ hiện đại nhất trên thế giới; Máy chụp cộng hưởng từ không tiếng ồn hiện đại nhất Đông Nam Á; Máy CT có tốc độ chụp siêu nhanh chỉ 0,275s/vòng mà không cần sử dụng thuốc hạ nhịp tim; hệ thống PET/CT và  SPECT/CT 16 dãy giúp phát hiện sớm những tổn thương của cơ quan tim mạch ngay cả khi chưa có triệu chứng bệnh.
• Ứng dụng các kỹ thuật tim mạch chuyên sâu tiên tiến nhất trên thế giới trong điều trị: Mổ tim hở không đau; Can thiệp động mạch chủ qua da không gây mê toàn thân; Điều trị hở van 2 lá qua đường ống thông có tỉ lệ thành công 95%; Cấy ghép tim nhân tạo hỗ trợ tâm thất cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối kéo dài cuộc sống chất lượng trên 7 năm. 
• Hợp tác với các Trung tâm tim mạch hàng đầu Việt Nam và thế giới như: Viện Tim mạch quốc gia, Bộ môn Tim mạch Đại học Y Hà Nội, Đại học Paris Descartes – Bệnh viện Georges Pompidou (Pháp), Đại học Pennsylvania (Hoa Kỳ)… với mục đích cập nhật các phương pháp điều trị tim mạch hiện đại nhất trên thế giới.

Để đăng ký khám và điều trị với các bác sĩ hàng đầu của khoa Tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách vui lòng nhấn vào nút “Liên hệ” trên website, hoặc đăng ký khám trực tuyến. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0