Điều chỉnh chế độ ăn để điều trị bệnh thận mạn

1. Chế độ ăn là một phần quan trọng trong quản lý bệnh thận mạn.

Chế độ ăn (CĐA) là thành phần cốt lõi trong điều trị đái tháo đường (ĐTĐ), một nguyên nhân chính của bệnh thận mạn (CKD) ở các nước phát triển. Chế độ ăn lành mạnh giúp giảm tỉ lệ tử vong và nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn (CKD). Tương tự, chế độ ăn là hướng điều trị đầu tay cho bệnh nhân tăng huyết áp (có thể xuất hiện ở hơn 90% cùng bệnh thận mạn). Kiểm soát huyết áp tốt sẽ giảm tỉ lệ tử vong của CKD.

Ngoài ra, chế độ ăn tốt còn giúp kiểm soát một số biến chứng chuyển hóa của ĐTĐ, giảm triệu chứng suy cơ quan liên quan CKD. Chế độ ăn phù hợp giúp hạn chế tích tụ chất đào thải. Chế độ ăn lành mạnh còn giúp làm chậm diễn tiến CKD, giảm tốc độ giảm eGFR.

2. Sự đóng góp của chế độ ăn trong giảm tỉ lệ mắc mới và diễn tiến CKD

2.1. Các yếu tố về CĐA liên quan sự xuất hiện CKD.

Chế độ ăn Địa Trung Hải, ưu tiên các loại rau quả tươi, dầu olive và cá giúp làm giảm nguy cơ mắc CKD. Chế độ ăn giàu chất xơ cũng cho thấy hiệu quả làm giảm nguy cơ CKD. Ngược lại, chế độ ăn giàu thịt đỏ, với nguồn đạm cao từ động vật khi chuyển hóa sẽ giải phóng nhiều acid, và các chất chuyển hóa có tính độc với thận. Các nghiên cứu cũng cho thấy chế độ ăn giàu đạm động vật, đặc biệt là thịt đỏ làm tăng nguy cơ mắc CKD.

Một yếu tố bảo vệ thận khác của chế độ ăn Địa Trung Hải đến từ omega 3 từ dầu cá và các thực phẩm từ thực vật. Omega 3 còn giúp giảm nguy cơ béo phì, béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của CKD.

Ảnh: Tháp dinh dưỡng trong chế độ ăn Địa Trung Hải. Nguồn: Nutrients. 2019; 11(6):1296.

2.2. Các yếu tố về CĐA liên quan với diễn tiến CKD.

Chế độ ăn với nguồn protein thực vật chủ yếu cho thấy làm giảm các chỉ số của tổn thương thận và làm chậm diễn tiến của CKD. Các protein thực vật này khi chuyển hóa sinh ra base, làm giảm acid sinh ra từ thức ăn nhờ đó làm giảm tốc độ giảm eGFR. Ngoài ra còn một cơ chế khác đó là protein thực vật có lợi cho sự phát triển của vi khuẩn chí đường ruột, giảm sinh độc tố thận. Đồng thời, nó cũng có hàm lượng muối thấp hơn so với nguồn thực phẩm động vật ưu thế, do đó có lợi cho thận.

2.3. Các cơ chế của tổn thương thận do CĐA.

• Hiện tượng tăng lọc. Khi mất một số lượng lớn nephron, các nephron còn lại sẽ tăng lọc trên ngưỡng bình thường để bù trừ hoạt động các nephron mất. Đây gọi là hiện tượng tăng lọc, là một yếu tố giảm GFR tiến triển. Sử dụng nhiều thực phẩm giàu đạm động vật gây tăng lọc cầu thận và tăng áp lực cầu thận.
• Stress oxy hóa. Các phân tử sinh ra do oxy hóa có thể gây tổn thương mô, nếu lượng sản xuất vượt quá cơ chế giải độc bình thường của cơ thể. Hiện tượng này gọi là stress oxy hóa, liên quan với  giảm số lượng nephron trong các nghiên cứu. Các stress oxy hóa này có thể bị khởi phát bởi hàm lượng đạm động vật cao trong thức ăn.
• Viêm. Bệnh thận tiến triển đặc trưng bởi hiện tượng viêm, gồm cả xơ hóa, đặc biệt ở cầu thận và mô kẽm. Hàm lượng đạm động vật cao trong thực phẩm làm tăng sản xuất các TGF β-1 và fibronectin, 2 chất góp phần làm xơ thận. Ngoài ra, nó còn làm tăng endothelin-1, aldosterone, và angiotensin II, đều thúc đẩy giảm GFR và xơ hóa ống thận – mô kẽ.
• Tổn thương thận do acid. Sử dụng thực phẩm sinh ra nhiều acid có liên quan với tăng tỉ lệ mắc mới CKD và diễn tiến của bệnh. Chúng làm tăng nồng độ các chất như endothelin-1, aldosterone, và angiotensin II, tăng acid hóa ống thận và giảm GFR.

Ngược lại, các bằng chứng cho thấy sử dụng nguồn thực phẩm từ thực vật chủ yếu giảm bớt tổn thương thận hoặc tổn thương ít hơn theo các cơ chế trên.

Ảnh: Tác động của chế độ ăn giàu đạm động vật và chất xơ lên vi khuẩn chí ruột. Nguồn: Nat Rev Nephrol 16, 525–542 (2020).

3. Quản lý CĐA ở người bệnh CKD

3.1. Các yếu tố về dinh dưỡng

• Nhu cầu năng lượng. Người CKD có nhu cầu năng lượng không khác biệt với người không CKD, nhưng ở người CKD nhu cầu năng lượng không giảm theo lượng calo nhập. Do đó người bệnh thận mạn sẽ không đáp ứng được với sự sụt giảm calo. Người CKD ở trạng thái ổn định cần năng lượng thấp hơn mức 30-35 kcal/kg/ngày. Carbohydrate chiếm 5 – 15%.

• Nhu cầu protein: Các nghiên cứu ủng hộ nhu cầu protein tối thiểu nên 0.6g/kg/ngày, thêm 2 lần độ lệch chuẩn cho ta khuyến cáo chung là  0.75 g/kg/ngày thường làm tròn 0.8g/kg/ngày. Khuyến cáo này áp dụng cho cả người ăn chay và ăn mặn. Các khuyến cáo cũng đề nghị nên tăng nhu cầu lên 1.2g/kg/ngày cho người lọc máu do tỉ lệ dị hóa protein cao và mất đạm. Các aminoacid khi chuyển hóa có thể sinh các chất thải chứa nito (các chất ure máu), ảnh hưởng xấu chức năng thận. Do đó, giảm đạm trong chế độ ăn giúp làm chậm nhu cầu thay thế thận. 
• Chế độ ăn protein thấp 0.6-0.8 g/kg/ngày có thể bổ sung các chất ketoanalog không nito giúp giảm tốc độ giảm GFR. Đạm ăn vào nếu không sử dụng tổng hợp protein sẽ được chuyển thành ure. Ure có thể tích tụ và gây triệu chứng, nồng độ ure máu tương quan thuận với nồng độ các chất thải chứa nito khác.
• Natri. Hàm lượng natri cao trong CKD liên quan với huyết áp cao. Giảm lượng natri cho giúp giảm được huyết áp, albumin niệu.
• Kali. Bệnh nhân CKD có lợi từ nguồn thực phẩm thực vật, như rau củ quả, nhưng hàm lượng kali cao cũng gây trở ngại cho bác sĩ do giảm bài tiết kali ở người bệnh CKD. Một phân tích trên 36,000 bệnh nhân CKD cho thấy nguy cơ tử vong hình chữ U, tăng đối với kali cao > 5 mEq/L và kali thấp < 3.5 mEq/L. NKF-KDOQI khuyến cáo lượng kali nhập vào ở người CKD giai đoạn 1, 2 tương tự dân số chung >4g/ngày và nên giảm xuống còn 2 – 4g ngày với CKD 3 – 4. Hạn chế kali nên điều chỉnh để: (1) người bệnh tăng huyết áp có thể ăn được chế độ Địa Trung Hải, (2) bổ sung nguồn thực phẩm thực phẩm để điều chỉnh rối loạn calci phospho, (3) ăn các loại rau củ quả sinh nhiều chất kiềm để điều chỉnh toan chuyển hóa.
• Phospho. Người bệnh CKD có giảm GFR và bilan phospho dương nên duy trì nồng độ phospho bình thường cho giai đoạn tiến triển. Khuyến cáo đề nghị nên hạn chế phospho trong khẩu phần ăn 800mg/ngày. Các thực phẩm giàu phospho như thực phẩm chế biến sẵn nên hạn chế, đạm động vật nên được giới hạn và thêm vào đạm thực vật cho khẩu phần.

• Calci. Khuyến cáo đưa ra lượng calci trong khẩu phần nên là 1g/ngày cho người lớn 19 – 50 tuổi, 1200mg/ngày cho nữ 51 – 70 tuổi và 1,2g cho người trên 70 tuổi.

4. Các cách tiếp cận chế độ ăn trong quản lý CKD.

Dự phòng CKD chủ yếu tập trung vào dự phòng 2 vấn đề phổ biến nhất dẫn tới CKD đó là đái tháo đường và tăng huyết áp. Các chiến lược trong dự phòng tăng huyết áp và đái tháo đường đều có những điểm chung như: giảm sản xuất acid nội sinh, ưu tiên thực phẩm nguồn gốc thực vật, giới hạn lượng muối ăn, và giảm béo phì. 

4.1. Chiến lược tiếp cận giảm nguy cơ xuất hiện CKD ở đối tượng nguy cơ.

• Giảm sản xuất acid nội sinh: tăng cường thực phẩm rau củ quả sản sinh chất kiềm; giảm thực phẩm từ động vật; giảm lượng NaCl.
• Tăng tỉ lệ chất xơ so với protein động vật: tăng thực phẩm từ thực vật; giảm thực phẩm nguồn gốc động vật, đặc biệt là thịt đỏ. 
• Bổ sung chất béo tốt cho sức khỏe thận: các acid béo đa, chưa bão hòa, như omega 3.

4.2. Quản lý chế độ ăn ở người bệnh CKD.

• Năng lượng: 30-35 kcal/kg/ngày. 5%-15% từ carbohydrates. Tránh sử dụng fructose.
• Đạm: 0.7-0.8 g/kg/ngày đối với bệnh thận không lọc máu. 1.2g/kg cho người bệnh lọc máu. Bổ sung ketoanalog không chứa nito vào lượng đạm khuyến cáo. Ưu tiên sử dụng đạm thực vật nếu bệnh nhân dung nạp lượng kali cao.
• Natri: <2g (90 mmol)/d.
• Kali: >4 g (102 mmol)/d cho CKD giai đoạn 1, 2. Đối với giai đoạn 3,4 dùng 2-4 g (51-102 mmol)/d. Với giai đoạn 5 dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Phospho< 800 mg/d, tăng cường thực phẩm thực vật. Hạn chế thức ăn chế biến sẵn.
• Calci: 1000 mg (23 mmol)/d với người lớn 19-50 tuổi; 1200 mg (28 mmol)/d với người trên 51 tuổi.
• Chất xơ: ≥25 g/d.

Tài liệu tham khảo: 

Brenner and Rector’s the kidney, eleventh edition. 

Kelly JT, Palmer SC, Wai SN, et. al.: Healthy dietary patterns and risk of mortality and ESRD in CKD: a meta-analysis of cohort studies. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: pp. 272-279. 

Dunkler D, Dehghan M, Teo K, et. al.: Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2. diabetes mellitus. JAMA Int Med 2013; 173: pp. 1682-1692.

Tag: “chế độ ăn”, “bệnh thận mạn”, “đái tháo đường”, “bệnh thận giai đoạn cuối”, “dinh dưỡng”, “Địa Trung Hải”, “năng lượng, “đạm thực vật”, “nhu cầu đạm”.

0