Điều trị ban đầu nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI)

1. Tổng quan tiếp cận bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị đau thắt ngực, có ba biểu hiện đau thắt ngực gợi ý hội chứng vành cấp:

• Đau thắt ngực khi nghỉ, thường kéo dài hơn 20 phút
• Đau thắt ngực mới khởi phát làm hạn chế đáng kể hoạt động thể chất
• Đau thắt ngực tăng dần, thường xuyên hơn, kéo dài hơn hoặc xảy ra với ít gắng sức hơn so với cơn đau thắt ngực trước đó

Đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI cấp tính khác nhau chủ yếu ở việc liệu thiếu máu cục bộ có đủ nghiêm trọng để gây tổn thương cơ tim đủ để giải phóng một lượng có thể phát hiện được của dấu hiệu tổn thương cơ tim (troponin) hay không:

• Đau thắt ngực không ổn định được nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ gợi ý hội chứng vành cấp và không tăng troponin, có hoặc không có thay đổi điện tâm đồ cho thấy thiếu máu cục bộ (ví dụ: đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên thoáng qua hoặc sóng T mới đảo ngược).
• NSTEMI được nghi ngờ ở những bệnh nhân có các biểu hiện tương tự như ở bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định, nhưng có sự gia tăng troponin.

Vì sự gia tăng troponin có thể không được phát hiện trong nhiều giờ sau khi xuất hiện, Đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI thường không thể phân biệt được khi đánh giá ban đầu. Do đó, việc điều trị ban đầu là giống nhau đối với hai hội chứng này. 

2. Liệu pháp chống thiếu máu cục bộ và giảm đau

Oxy  —  Ở những bệnh nhân mắc STEMI có độ bão hòa oxy ≥94 phần trăm và không có dấu hiệu suy hô hấp, không nên điều trị thường quy bằng oxy bổ sung. Bệnh nhân có độ bão hòa oxy thấp hơn hoặc suy hô hấp nên được điều trị bằng oxy khi cần thiết.

Cơ sở sinh lý bệnh học về khả năng gây hại khi bổ sung oxy ở bệnh nhân oxy máu bình thường đã được chứng minh. Tình trạng tăng oxy máu, có thể xảy ra khi cung cấp oxy cho những người bình thường, đã được chứng minh là có tác dụng co mạch trực tiếp lên các động mạch vành.

Nitroglycerin  —  Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi được dùng cho những bệnh nhân có biểu hiện đau ngực do thiếu máu cục bộ, tiếp theo là nitroglycerin tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân bị đau dai dẳng sau khi điều trị ba viên nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, tăng huyết áp hoặc suy tim.

Nitrat phải được sử dụng thận trọng hoặc tránh sử dụng ở những trường hợp có khả năng bị hạ huyết áp hoặc có thể dẫn đến mất bù huyết động nghiêm trọng, chẳng hạn như nhồi máu thất phải hoặc hẹp động mạch chủ nặng. Ngoài ra, nitrat chống chỉ định ở những bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế phosphodiesterase để điều trị rối loạn cương dương trong vòng 24 giờ trước đó.

Morphine  —  Trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp, nên tránh tiêm tĩnh mạch morphine nếu có thể và dành cho những bệnh nhân có mức độ đau không thể chịu được. 

Mặc dù (các) cơ chế tác dụng của morphine có thể liên quan đến việc giảm thời gian sống vẫn còn chưa được biết đến, nhưng ít nhất hai nghiên cứu đã đưa ra khả năng rằng nó hoạt động bằng cách có thể thâm nhập vào tác dụng kháng tiểu cầu của thuốc chẹn thụ thể P2Y 12 

Thuốc chẹn beta — Tác dụng có lợi của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã được ghi nhận nhiều lần ở các thử nghiệm lâm sàng; tuy nhiên, chưa thử nghiệm ngẫu nhiên bất kỳ chủ đề công cụ cập nhật nào có thể dẫn đến hiệu quả của các loại thuốc này trong bệnh vành cấp không có ST chênh lên. 

Tuy nhiên, với hiệu quả đã được chứng minh ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không được chọn lọc và không có tác động gây hại trong NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn định, việc điều trị nên bao gồm sử dụng thuốc sớm beta tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân không có tác dụng chống chỉ định đau ngực liên tục, tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh không phải do suy tim. Lựa chọn thuốc lọc trên tim mạch (metoprolol hoặc atenolol ) được ưu tiên hơn.

Điều trị bằng statin — Đối với tất cả bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), điều trị bằng statin cường độ cao được khuyến nghị (atorvastatin 80 mg mỗi ngày hoặc rosuvastatin 20 hoặc 40 mg mỗi ngày) bất kể LDL-C ban đầu. 

3. Liệu pháp chống huyết khối trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

Liệu pháp kháng kháng cầu — Trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối, liệu pháp kháng kháng cầu bằng aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y12 chỉ được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp không có ST chênh lên. 

Chống đông máu — Đối với tất cả các bệnh nhân hội chứng vành cấp không có ST chênh lên, điều trị chống đông máu càng sớm càng tốt sau khi nghi ngờ.

Tầm quan trọng của liều dùng — Sử dụng quá liều thuốc chống huyết khối và chống kết tập tiểu cầu là phổ biến và có liên quan đến việc tăng nguy cơ chảy máu. 

Ngưỡng truyền máu — Truyền hồng cầu thường được dành cho trường hợp thiếu máu nặng hoặc có triệu chứng, giả hạn như huyết sắc tố <8 g/dL hoặc huyết sắc tố 8 đến 10 g/dL với tình trạng huyết động không ổn định hoặc thiếu máu.
Đánh giá lâm sàng là cần thiết để xác định xem việc truyền máu có khả năng cải thiện thiện việc cung cấp oxy hay không hoặc có những lý do khác để xem xét việc truyền máu như chảy máu hoặc chấn thương.

Kali và magie — Không có thử nghiệm lâm sàng nào ghi nhận lợi ích của việc bù điện giải trong nhồi máu cơ tim cấp. Nên duy trì nồng độ kali huyết thanh trên 4,0 meq/L và nồng độ magie huyết thanh trên 2,0 meq/L (2,4 mg/dL hoặc 1 mmol/L). 

Thuốc chống viêm không steroid — Thuốc chống viêm không steroid (trừ aspirin ) nên được ngừng ngay lập tức do làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch liên quan đến việc sử dụng. 

Glucose-insulin-kali tiêm tĩnh mạch — Không khuyến khích sử dụng glucose-insulin-kali (GIK) tiêm tĩnh mạch để cải thiện kết quả ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Phần lớn các bằng chứng sẵn có đến từ các nghiên cứu về bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

4. Phòng ngừa và quản lý rối loạn nhịp tim

Cả rối loạn nhịp tim thất và nhĩ đều có thể thấy trong và sau giai đoạn cấp tính của NSTEMI. Chúng bao gồm rung tâm nhĩ hoặc cuồng nhĩ, có thể gây giảm tưới máu có triệu chứng do nhịp tim nhanh hoặc nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF) đe dọa tính mạng. 

Không có báo cáo việc sử dụng lidocain tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm phòng dự phòng để ngăn ngừa nhịp nhanh thất/rung thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính. Các biện pháp dự phòng được đề xuất bao gồm sử dụng sớm thuốc chẹn beta và điều trị hạ kali máu và hạ magie máu. 

0