Clinical pathway viêm ruột thừa cấp

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 24/11/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Biểu đồ Đánh giá và Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Phụ lục A&B Phụ lục C

Phần 2: Điều trị viêm ruột thừa cấp

Biểu đồ điều trị viêm ruột thừa cấp

Phụ lục D

2.1. Xử trí cấp cứu nếu có

• Cho hạ sốt nếu ≥ 39 độ C hoặc kiểm soát đâu VAS > 4 (Lưu ý khám và đánh giá tình trạng bụng trước khi cho giảm đau, không sử dụng thuốc giảm đau khi chưa có chẩn đoán).
• Bù dịch đường tĩnh mạch nếu có dấu hiệu thiếu dịch.
• Chống sốc và hồi sức trong trường hợp bệnh nhân đến muộn và có dấu hiệu sốc nhiễm trùng
• Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải nếu có.

2.2. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp (bao gồm điều trị toàn diện: Dinh dưỡng, PHCN,…)

• Điều trị nội khoa không mổ với kháng sinh tĩnh mạch khi ruột thừa chưa vỡ và đồng ý điều trị nội khoa và tình trạng bệnh nhân không chịu được phẫu thuật.
• Điều trị chọc hút và dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scan với trường hợp áp xe ruột thừa phối hợp kháng sinh tĩnh mạch.
• Điều trị phẫu thuật cắt ruột thừa (Nội soi, mổ mở).

Hướng dẫn đánh giá viêm ruột thừa từ các chuyên gia đầu ngành

Với bệnh nhân phẫu thuật: 

• Dinh dưỡng: Cho ăn sau mở 2 giờ khi bệnh nhân có cảm giác đói và không nôn, không buồn nôn. Bắt đầu với chế độ ăn lỏng và sau đó đặc dần. Với bệnh nhân nôn, buồn nôn hoặc chướng bụng: dinh dưỡng đường tĩnh mạch hỗ trợ cho đến khi có thể dung nạp đường miệng. 
• Tập PHCN: vận động sớm sau mổ, tập ho, tập thở, tập cơ thành bụng. 
• Kháng sinh điều trị: cho các trường hợp viêm ruột thừa hoại tử hoặc biến chứng vỡ.

2.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ viêm ruột thừa cấp

• Nhịn ăn uống
• Cho bệnh nhân đi tiểu ngay trước khi vào phòng mổ hoặc không thì phải đặt sonde tiểu
• Hoàn thành hồ sơ bệnh án mổ theo quy định

2.4. Xử trí tai biến/biến chứng trong và sau thủ thuật/phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

• Chảy máu: có hội chứng chảy máu trong, sốc mất máu: mổ lại cầm máu
• Áp xe tồn lưu: tùy kích thước có thể dẫn lưu qua da dưới siêu âm, mổ lại làm sạch ổ áp xe và sau đó phối hợp kháng sinh điều trị (Chú ý nâng bậc kháng sinh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có), hoặc chỉ điều trị kháng sinh đơn thuần
• Tổn thương cơ quan lân cận: Chuyển mổ mở hoặc xử lí qua phẫu thuật nội soi
• Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa, nếu không cải thiện mổ giải quyết nguyên nhân gây tắc
• Rò manh tràng: Gây viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa: mổ cấp cứu, xét cắt vát manh tràng hoặc đưa manh tràng ra da + lau rửa và dẫn lưu bụng. Nếu rò ra da: điều trị bảo tồn, nếu không khỏi, xét cắt mổ lại sau 3-4 tháng
• Viêm phổi: điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm phổi bệnh viện. Dự phòng bằng tập thở, tập ho, vỗ rung, vận động sớm sau mổ.
• Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông để điều trị

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

Quy trình theo dõi sau ra viện điều trị viêm ruột thừa cấp

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Bệnh nhân tỉnh táo
• Dấu hiệu sinh tồn ổn định, không sốt
• Ăn uống được
• Lưu thông tiêu hóa bình thường
• VAS < 3 hoặc có thể kiểm soát bằng thuốc giảm đau đường uống

3.2. Hướng dẫn điều trị tiếp theo

• Các trường hợp áp xe ruột thừa đáp ứng với điều trị dẫn lưu và kháng sinh điều trị nên tái khám và mổ cắt ruột thừa sau 6 – 8 tuần. Những bệnh nhân > 40 tuổi bị áp xe hoặc đám quánh ruột thừa nên nội soi đại tràng và tầm soát ung thư sau 6 – 8 tuần.
• Những trường hợp cần dùng kháng sinh điều trị cần tiếp tục với kháng sinh uống theo đúng liệu trình sau khi ra viện

3.3. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân

• Về diễn tiến của viêm ruột thừa nếu không điều trị có một tỉ lệ nhỏ tự khỏi. Phần lớn có thể tiến triển nặng lên có thể vỡ gây áp xe hoặc viêm phúc mạc.
• Về chẩn đoán với tất cả phương tiện cận lâm sàng và hình ảnh cùng với khám lâm sàng tỷ lệ chính xác cho chẩn đoán viêm ruột thừa là 95%. Do đó phẫu thuật là một phương pháp điều trị đồng thời là một phương pháp thăm dò chẩn đoán.
• Về phương pháp điều trị, diễn tiến, biến chứng có thể xảy ra, nguy cơ thất bại phải thay đổi phương pháp, thời gian nằm viện và quá trình hồi phục.
• Với phẫu thuật cần thông tin cho bệnh nhân về phương pháp mổ, khả năng thay đổi phương pháp, những vấn đề có thể gặp sau phẫu thuật.
• Về ăn uống, về tập vận động sau mổ và sau khi ra viện.
• Các dấu hiệu bất thường cần khám lại ngay: đau, sốt, bí trung đại tiện, chảy dịch tại vết mổ, chướng bụng.

Phụ lục 1. Checklist tuân thủ clinical pathway Viêm ruột thừa cấp Check list kiểm tra tuân thủ clinical pathway chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt). 
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

1. Viêm ruột thừa cấp – Cấp cứu ngoại khoa, tập 2. Bộ Y tế 2010: 108 – 118
2. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Bộ Y tế 2014: 168
3. Bệnh học Ngoại khoa Bộ Y tế – 2010: 181
4. Hướng dẫn thực hành điều trị viêm ruột thừa cấp Bộ Y tế 2007: 234
5. Alfredo Alvarado. How to improve the clinical diagnosis of acute appendicitis in resource limited settings. World Journal of Emmergency Surgery 2016: 0071-8.
6. Outperforms the Alvarado Score. World Journal of Surgery, 32(8), 1843 – 1849
7. American college of surgeons. Division of Education Appendectomy.
8. Patient information and consent to appendicectomy (removal of an inflamed appendix). Cambridge university hospital. 
9. Management of acute appendicitis in adult (uptodate Dec 2019 )
10. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) guideline Appendicitis 2010
11. Di Saverio et al (2020), Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines, World Journal of Emergency Surgery.
12. Andersson M and Andersson RE (2008). The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that

Những quy trình chuyên môn liên quan

1. Chẩn đoán theo dõi và điều trị đau bụng cấp và bụng cấp tính 
2. Cấp cứu sốc nhiễm khuẩn 
3. Chẩn đoán và điều trị Viêm ruột thừa 
4. Hướng dẫn thực hành gây mê tại hệ thống y tế Vinmec 
5. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng 
6. Phác đồ gây mê phẫu thuật cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi
7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật đường tiêu hóa 
8. Dẫn lưu các ổ dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm 
9. Chọc hút ổ dịch, apxe dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính 
10. Cắt ruột thừa nội soi 

Từ viết tắt:

• VAS (Visual Analog Scale): Thang điểm đánh giá mức độ đau
• XN: Xét nghiệm
• CTM: Công thức máu
• ĐGĐ: Điện giải đồ

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0