Clinical pathway đái tháo đường type 2 người trưởng thành

Tác giả: Lê Bá Ngọc,Trịnh Ngọc Anh

Ngày xuất bản: 16/04/2022

Clinical pathway đái tháo đường type 2 người trưởng thành áp dụng cho Bác sĩ, Điều dưỡng chuyên ngành Nội tiết.

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 19/11/2020

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán đái tháo đường type 2 người trưởng thành

Nội dung bài viết

Phụ lục A

Phụ lục A: Hỏi tiền sử bệnh – Bệnh sử

Lý do khám bệnh

o Đếm mạch, đo huyết áp

Thời gian biểu hiện triệu chứng mới
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ, bệnh lý theo kèm ( Biến chứng: thận, mắt, thần kinh ngoại vi, mạch vành, TBMN, ĐM ngoại vi, THA, rối loạn lipid máu)
Thuốc đang dùng tại nhà
TCLS tăng đường máu cấp tính: sụt cân, khát nước, tiểu nhiều, mệt mỏi
Hạ đường huyết tại nhà? Bao nhiêu lần/ tuần?
TCLS biến chứng mắt: mờ mắt, ruồi bay trong mắt
TCLS mạch máu lớn: đau ngực, khó thở, đau cách hồi, đau chân khi nghỉ
TCLS nhiễm trùng: sốt? ho? tiểu buốt rắt? đau nhức răng? viêm da?
TCLS biến chứng thần kinh ngoại vi: tê bì, rát bỏng, dị cảm bàn chân

Phụ lục B

Phụ lục: Thăm khám lâm sàng

Đếm mạch, đo huyết áp
Tính BMI và vòng eo
Nghe tim, bắt mạch cảnh, mạch chi dưới 2 bên
Khám phổi, tuyến giáp, hội chứng cushing
Khám dấu hiệu kháng insulin: acanthosis nigrican
Khám bụng
Khám thần kinh, bàn chân

Phụ lục C

Phụ lục C: Chỉ định cận lâm sàng
Công thức máu toàn phần Chức năng thận, gan Đường huyết đói, HbA1c Điện giải đồ Acid uric máu	Bilan lipid máu X quang tim phổi thẳng Điện tâm đồ Tổng phân tích nước tiểu Cận lâm sàng khác (Phụ lục D)

Phụ lục D

Phụ lục D: Cận lâm sàng khác (tuỳ theo đánh giá lâm sàng)
Đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ khi nghi ngờ có hội chứng ngừng thở khi ngủ Siêu âm tim mạch khi nghi ngờ suy tim Siêu âm mạch máu: ĐM cảnh Siêu âm mạch máu: ĐM chi dưới hoặc đo chỉ số ABI GAD 65, ZnT8, IA-2 khi nghi ngờ ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ thể LADA Soi đáy mắt

Phụ lục E

Phụ lục E: Chẩn đoán phân biệt

ĐTĐ type 1

TCLS cấp tính: sụt cân nhanh, khát nước, tiểu đêm, thường xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần
Thường gặp ở lứa tuổi < 30
Thường gặp toan ceton lúc chẩn đoán
Thể trạng gầy

ĐTĐ type 2

Khởi phát từ từ
Thường gặp ở người lớn tuổi, nhưng cũng có thể ở người trẻ tuổi
TCLS lúc chẩn đoán: thể trạng béo, có đặc điểm của hội chứng chuyển hóa: THA, RL lipid máu, bệnh ĐMV, ngừng thở khi ngủ…

ĐTĐ thể LADA (Latent autoimmune diabetes of adults)

Khởi phát từ từ
Thường gặp ở lứa tuổi > 30 và hay gặp ở nữ giới
Thể trạng gầy hoặc cân nặng bình thường, không béo phì và không có biểu
hiện hội chứng chuyển hóa

Phụ lục F

Phụ lục F: Biến chứng mạch máu lớn – Mạch máu nhỏ

Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định
Bệnh mạch máu não: nhồi máu não, TIA, xuất huyết não
Bệnh động mạch ngoại vi: đau cách hồi, đau khi nghỉ, tắc mạch chi
Biến chứng thần kinh ngoại vi và loét bàn chân: tê bì chân, chân chai, mất cảm giác bàn chân, loét bàn chân
Biến chứng mắt: đục thuỷ tinh thể, bệnh võng mạc tăng sinh, không tăng sinh
Biến chứng thận: Albumin niệu, suy thận

Phụ lục G

Phụ lục G: Các yếu tố nguy cơ và bệnh theo kèm
Hút thuốc lá Rối loạn lipid máu Thừa cân, béo phì Tăng huyết áp BTMXV (bệnh tim mạch xơ vữa): bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi hoặc bệnh động mạch chủ do xơ vữa. BTM (bệnh thận mạn): gồm albumin niệu và/hoặc giảm mức lọc cầu thận

Phụ lục H

Phụ lục H: Tiêu chuẩn nhập viện

Glucose máu tăng >13.8 mmol/l kèm pH <7.3 và HCO3- <15 mmol/l (Nhiễm toan xê ton) hoặc

Glucose máu >33 mmol/l kèm áp lực thẩm thấu máu tăng >320 mOsmol/kg (tăng áp lực thẩm thấu) hoặc

Glucose máu bất kỳ >15 mmol/l kèm triệu chứng lâm sàng (khát, uống, tiểu nhiều) (tăng glucose máu cấp)

Phần 2: Điều trị đái tháo đường type 2 người trưởng thành

Phụ lục I

Phụ lục I: Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 người trưởng thành

SGLT2i (ức chế SGLT2): Empagliflozin, Dapagliflozin
Metformin
DPP4i (ức chế DPP4): Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin
Insulin hỗn hợp: Premix, AspMix, IDegAsp
Insulin basal: NPH, Detemir, Glargine
Insulin bolus: Regular, Aspart

Phụ lục J

Phụ lục J: Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 người trưởng thành

Mục tiêu HbA1c ≤ 7% với hầu hết các trường hợp.

Mục tiêu có thể cao hơn với HbA1c 7.5-8% với những người >65 tuổi, tiền sử hạ đường huyết nặng, có nhiều biến chứng hay bệnh lý nặng phối hợp

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

3.1. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Điều chỉnh dinh dưỡng
- - Tỷ lệ Carb 45 – 60%, Protein 15 – 20%, Lipid 20 – 35%
  - Hạn chế đồ ngọt, thức ăn chỉ số đường huyết cao
  - Giảm lượng chất béo bão hòa
  - Ăn tăng chất xơ
  - Hạn chế bia rượu
Hướng dẫn luyện tập thể lực
- - Thời gian: 20 – 60 phút/ ngày, tổng thời gian ≥150 phút/ tuần
  - Không nghỉ tập 2 ngày liên tiếp
  - Tập thể lực tăng cường sức mạnh cơ (nâng, kéo, đẩy) 2 – 3 lần/ tuần
  - Mỗi lần tập 2 – 4 liệu trình, mỗi liệu trình từ 8 – 10 lần nhắc lại
Tư vấn tiêm vaccine dự phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phế cầu với người > 65 tuổi

3.2. Tiêu chuẩn ra viện

Người bệnh tỉnh táo
Ăn đường miệng
Hết các biến chứng cấp
pH > 7.3
HCO3- >18mEq/ l, Anion gap bình thường
ALTT máu ≤ 280mOsmol/kg
Glucose kiểm soát được bằng insulin tiêm dưới da và/ hoặc thuốc viên
Glucose đói/ trước ăn từ 4.4 – 7.8mmol/ l, glucose sau ăn bất kỳ <10mmol/ l

3.3. Xử trí tác dụng phụ do thuốc: Hạ đường huyết

Theo dõi, phát hiện hạ glucose: BN có biểu hiện đói, vã mồ hôi, tim nhanh, nhìn đôi hoặc hôn mê kèm theo glucose máu <3.9mmol/ l, các triệu chứng sẽ cải thiện khi ăn/truyền glucose
Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây hạ glucose (Sulfunylurea, Insulin)
Xét nghiệm glucose mao mạch (nếu có thể)
BN tỉnh: ăn/ uống 15g glucose (1 gói glucose 15g, 3 thìa cafe đường, 1 viên kẹo, 1 cốc sữa, 3 cái bánh quy,…)
NB hôn mê: truyền tĩnh mạch nhanh (75ml glucose 20% hoặc 150ml glucose 10%)
Thử lại glucose sau mỗi 15 phút, lặp lại xử trí cho đến khi glucose > 5.5 mmol/ l và NB tỉnh táo
Đánh giá tìm nguyên nhân hạ glucose máu để tránh tái phát

3.4. Hướng điều trị tiếp theo

Duy trì chế độ ăn, tập luyện thể lực
Theo dõi glucose mao mạch tại nhà: 1 – 2 lần/ ngày với thuốc viên, 2 – 4 lần/ ngày nếu tiêm insulin
Nội khoa: Dùng thuốc theo đơn, học tiêm insulin tại nhà (nếu có)
Hướng dẫn tự phát hiện, xử trí các biểu hiện tăng/ hạ glucose máu tại nhà
Khám lại định kỳ chuyên khoa Nội tiết theo hẹn

Phụ lục 1. Checklist kiểm tra tuân thủ clinical pathway đái tháo đường type 2 người trưởng thành không mang thai
Hướng dẫn:
Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đo là không đạt)
Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 người trưởng thành từ các chuyên gia đầu ngành

Tài liệu tham khảo

American Diabetes Association (2020). Standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S89–S97 | https://doi.org/10.2337/dc20-S008.
A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2019 Dec; dci190066.
Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologist and American College of Endocrinology on the Comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2020 Executive summary. ENDOCRINE PRACTICE Vol 26 No. 1 January 2020
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2. Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 07 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y Tế

Những quy trình chuyên môn liên quan