Clinical pathway chẩn đoán và điều trị ung thư gan

Người thẩm định: Chủ tịch Hội đồng Cố Vấn Lâm sàng Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán

Biểu đồ đánh giá và chẩn đoán ung thư gan

Phụ lục A Phụ lục B

Phần 2: Điều trị

Phụ lục C Phụ lục D Phụ lục E  Phụ lục G 

2.1. Xử trí cấp cứu

• Xử trí cấp cứu trong trường hợp vỡ u gan:
• Theo dõi toàn trạng, huyết động, tình trạng bụng
• Thuốc giảm đau 
• Truyền dịch 
• Công thức máu, sinh hoa máu, siêu âm, X quang, CT
• Hội chẩn xét can thiệp nút mạch hoặc mổ cấp cứu

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Bổ sung xét nghiệm mổ
• Nhịn ăn uống
• Hoàn thiện hồ sơ bệnh án
• Với cắt gan lớn: đánh giá lại mức độ xơ gan, thể tích gan còn lại dự kiến sau phẫu thuật
• Hội chẩn ghép gan, chuẩn bị mảnh ghép nhân tạo, dự trù thuốc, dự trù máu,…. Theo protocol ghép gan

2.3. Phương pháp điều trị

• Cắt gan, ghép gan nếu có chỉ định và là phương pháp điều trị triệt căn nhất với HCC. Có thể điều trị Down-Staging để đưa HCC về tiêu chuẩn phẫu thuật được. Với cắt gan lớn cần đánh giá tiên lượng nguy cơ suy gan sau mổ
• Can thiệp đốt u tại chỗ bằng RFA/ MWA với các trường hợp ≤ 3 HCC, và kích thước HCC ≤3cm
• Can thiệp mạch TACE/ DEB-TACE/ SIRT áp dụng trong các trường hợp HCC không còn chỉ định phẫu thuật; hoặc là phương pháp Down-Staging 
• Điều trị toàn thân trong các trường hợp HCC không còn chỉ định mổ: 1st-line có Sorafenib/ Lenvatinib; 2nd-line co Regorafenib/ Cabozantinib/ Ramucirumab 
• Chăm sóc giảm nhẹ ở các bệnh nhân HCC giai đoạn cuối, thể trạng suy kiệt hoặc Down-Staging thất bại
• Dinh dưỡng: Ăn sau mổ 24h, ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần, không kiêng khem. Dinh dưỡng tĩnh mạch kết hợp nếu cần (NB suy kiệt)
• Phục hồi chức năng: Vận động sớm sau mổ, phục hồi chức năng hô hấp

2.4. Xử trí tai biến/biến chứng trong thủ thuật/phẫu thuật

• Chảy máu từ diện cắt nhu mô gan, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan… → Xử trí cầm máu tùy thuộc vào mức độ tổn thương và trình độ của phẫu thuật viên
• Cắt gan mở rộng nếu cần để đảm bảo diện cắt an toàn
• Tổn thương đường mật → khâu đường mật hay dẫn lưu
• Các tổn thương khác: ruột non, đại tràng, cơ hoành, tuyến thượng thận,… → xử trí tùy theo tổn thương cụ thể
• Phẫu thuật ghép gan có nhiều biến chứng đặc biệt và cần xử trí theo chuyên khoa: Hẹp miệng nối TM cửa cần can thiệp làm lại miệng nối hoặc đặt stent qua TM mạc treo tràng dưới; làm lại miệng nối động mạch gan;…

2.5. Xử trí tai biến/biến chứng sau thủ thuật/phẫu thuật

• Suy gan sau mổ đánh giá theo tiêu chuẩn “50-50” (Belghiti, 2005): bilirubin >50µmol/l và tỷ lệ prothrombin <50% vào ngày thứ 5 sau mổ → Điều trị nội khoa gồm chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương (MARS, Molecular Adsorbent Recirculating System).
• Chảy máu trong ổ bụng (chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm) → truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
• Rò mật → Theo dõi và điều trị nội khoa; Dẫn lưu ổ tụ mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm; co thể phải can thiệp ERCP để giảm áp đường mật. Mổ lại nếu can thiệp ERCP thất bại hoặc rò mật không cải thiện
• Chảy dịch ổ bụng (ascite) → Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
• Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ
• Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu… → Điều trị nội khoa
• Các biến chứng sau ghép gan được xử trí theo chuyên khoa tùy từng trường hợp cụ thể: Mất chức năng gan sau mổ, suy gan, rò mật, hẹp tắc miệng nối tĩnh mạch cửa/tĩnh mạch gan/động mạch gan, nhiễm CMV/EBV/HBV/HCV, nhiễm Aspergillus phổi, thải ghép gan, hội chứng mảnh ghép bé,…

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

3.1. Tiêu chuẩn xuất việc

• Dấu hiệu sinh tồn ổn định
• Bụng mềm, vết mổ khô (nếu can thiệp phẫu thuật)
• Chức năng gan ổn định
• Siêu âm bụng: không dịch tồn dư
• CT bụng đánh giá gan còn lại tưới máu tốt, không biến chứng mạch máu
• Tiêu chuẩn sau ghép gan theo protocol

3.2. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân

• Khám lại sau mổ ngay khi có triệu chứng bất thường (đau bụng, nôn, sốt, vàng da,…).
• Kế hoạch tái khám trong 5 năm đầu sau mổ để đánh giá HCC tái phát
• Điều trị viêm gan B/C (nếu có)
• Giáo dục sức khỏe sau ghép gan theo protocol

3.3. Hướng điều trị tiếp theo

• Khám lại sau mổ trong tháng đầu để đánh giá biến chứng sau phẫu thuật (nếu có).
• Theo dõi tiến triển HCC sau phẫu thuật: xét nghiệm AFP và chụp CT gan 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, Sau đo, 6 tháng/lần đến hết 5 năm sau mổ; chụp CT ngực đánh giá di căn phổi 1 năm/lần. Nếu AFP tăng cao hoặc co nốt nghi ngờ trên CT, NB sẽ được đánh giá thêm bằng chụp MRI cho các tổn thương tại gan và chụp PET/CT cho các tổn thương ngoài gan. Phẫu thuật cắt gan/ghép gan, TACE được đặt ra tùy theo mức độ tiến triển của khối u và chức năng gan.
• Điều trị sau ghép gan theo protocol, duy trì liều thuốc ức chế miễn dịch theo nồng độ đích Tacrolimus.
• Điều trị bệnh lý kèm theo: HBV, Tăng huyết áp, Đái tháo đường,…

Phụ lục 1

Checklist chẩn đoán và điều trị ung thư gan

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hepatobiliary cancer. Version 1.2021. Accessed at www.nccn.org/
2. Villanueva A. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2019;380(15):1450-62
3. Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology 2018; 289:816–830
4. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB et al. Diagnosis, Staging and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018; 68(2):723-750
5. Cullen JM, Vargas P, Goldaracena N. Living donor liver transplantation for patients with advanced hepatocellular carcinoma. Hepatoma Res 2020;6:76
6. Harrod E, Moctezuma-Velazquez C, Gurakar A, Ala A, Dieterich D, Saberi B. Management of concomitant hepatocellular carcinoma and chronic hepatitis C: a review. Hepatoma Res 2019;5:28
7. Chen L-T, Martinelli E, Cheng A-L et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with intermediate and advanced/relapsed hepatocellular carcinoma: a TOS-ESMO initiative endorsed by CSCO, ISMPO, JSMO, KSMO, MOS and SSO. Ann Oncol 2020
8. Lai Q and Vitale A (2018). Transplantation for hepatocellular cancer: pushing to the limits?. Transl Gastroenterol Hepatol 2018; 3:61.
9. Mehta N and Yao FY. What Are the Optimal Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma?. Clin Liver Dis 2019; 13(1):20-25
10. KimT-H, Kim SY, Tang A, and Lee JM. Comparison of international guidelines for noninvasive diagnosis of hepatocellular carcinoma: 2018 update. Clin Mol Hepatol 2019; 25(3):245-263

Những quy trình chuyên môn liên quan 

1. Quy trình siêu âm ổ bụng (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)
2. Dẫn lưu các ổ dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm
3. Chụp cắt lớp vi tính bụng -tiểu khung thường quy
4. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu hoa (gồm cả mổ cấp cứu)
5. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng
6. Dẫn lưu các ổ dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm
7. Quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống
8. Hướng dẫn sàng lọc ghép gan người lớn từ người cho sống tại Bệnh viện Vinmec (Áp dụng cho các trường hợp trên 16 tuổi)
9. Chụp cộng hưởng từ tầng bụng co tiêm chất tương phản
10. Quy trình kỹ thuật chụp PET/CT với 18FDG chẩn đoán khối u
11. Chụp nút mạch điều trị ung thư gan (TACE)
12. Đốt song cao tần u gan dưới hướng dẫn siêu âm
13. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm
14. Protocol xạ trị SBRT ung thư gan

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0