Clinical pathway chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày

Người thẩm định: Phùng Nam Lâm Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành lần đầu: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán ung thư dạ dày

1.1. Biểu hiện lâm sàng

• Ở giai đoạn sớm thường tình cờ khám phát hiện bệnh. Giai đoạn này các triệu chứng thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu với các biểu hiện ậm ạch, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi, chán ăn. Cơ thể gầy sút cân gặp ở trên 80% các trường hợp, khi sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
• Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh rõ ràng hơn, xuất hiện thường xuyên và liên tục: sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng, chán ăn,… Khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối u bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh lan tràn đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch di căn, tổn thương lan tràn phúc mạc được thể hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng. Tùy theo các trường hợp có biểu hiện triệu chứng hoặc không và giai đoạn phát hiện bệnh có thể chia ra các nhóm: 
  • Tình cờ phát hiện bệnh khi khám kiểm tra sức khỏe có nội soi dạ dày. 
  • Có các triệu chứng điển hình của bệnh kết hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2. Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm 

• Chỉ định:
  • Bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên
  • Ậm ạch, đầy hơi, chán ăn, đau vùng thượng vị,…
  • Sụt cân, buồn nôn và nôn,…..
• Đặc điểm:
  • Nội soi cho biết vị trí chính xác của khối u.
  • Độ chính xác của nội soi trên 95% với những trường hợp ung thư tiến triển.
  • Sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95%.
  • Nhờ các tiến bộ như nội soi phóng đại, nội soi ánh sáng xanh, nội soi kết hợp với phương pháp nhuộm màu để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết,…. cho độ chính xác cao, giúp phát hiện các thương tổn còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm K dạ dày.

1.3. Chẩn đoán xác định và phân biệt

• Chẩn đoán xác định: Lâm sàng và cận lâm sàng
  • Tổn thương xác định qua nội soi.
  • Hình ảnh học (Siêu âm, CT, MRI, PET/CT)
  • Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định K dạ dày.
• Chẩn đoán phân biệt:
  • Viêm loét dạ dày.
  • Loạn sản dạ dày.
  • U lympho biểu hiện ở dạ dày.
  • U mô đệm đường tiêu hoa (GIST) biểu hiện ở dạ dày.
  • Ung thư cơ quan khác xâm lấn dạ dày

Phụ lục A Phụ lục B

Phần 2: Điều trị ung thư dạ dày

2.1. Xử lý cấp cứu (nếu có) 

• Xử trí tình trạng xuất huyết do K dạ dày :
  • Truyền máu.
  • Nội soi dạ dày để cầm máu.
  • Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày để cầm máu.
• Xử trí thủng dạ dày do K dạ dày: Phẫu thuật.
• Xử lý tình trạng hẹp môn vị do K dạ dày: Phẫu thuật.

2.2. Điều trị nâng đỡ trong K dạ dày: Dinh dưỡng – Chăm sóc giảm nhẹ

• Dinh dưỡng:
  • Ung thư dạ dày ngoài gây ảnh hưởng hấp thu dinh dưỡng còn bị chính bệnh lý ung thư gây suy mòn cơ thể.
  • Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng người bệnh trước, sau phẫu thuật và trong quá trình điều trị bổ trợ cũng như chăm sóc giai đoạn muộn là hết sức cần thiết.
  • Cần tăng cường chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung vi chất qua đường tiêu hóa và cả đường tĩnh mạch như truyền các dung dịch acid amin, lipid, các chế phẩm chứa cả dinh dưỡng và điện giải như các chế phẩm túi 2 ngăn, 3 ngăn: Kabiven, nutriplex, combilipid,…
  • Dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt dạ dày: Tăng dần theo từng ngày được số lượng 2000ml. Ăn nhiều bữa, mỗi bữa (≥ 6 bữa, 200 – 300ml/ bữa), mỗi ngụm vừa phải, 30 – 50ml để nuốt, ăn chậm, khi thấy no, nghỉ 10 phút tiếp tục ăn cho đến hết suất ăn (45 – 60 phút/ bữa).
• Chăm sóc giảm nhẹ
  • Mục đích nâng cao chất lượng sống các người bệnh không còn chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị, hạn chế và kiểm soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho người bệnh. Bằng các biện pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm giảm triệu chứng, dùng các thuốc chống hủy xương khi có di căn xương, chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi,…

2.3. Điều trị K dạ dày

• Điều trị đa mô thức: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị.
• Các phương pháp cắt u qua nội soi dạ dày:
  • Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR) .
  • Cắt hạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD) .
• Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn và không tiêu chuẩn.
• Hóa trị tân bổ trợ; Hóa – xạ sau phẫu thuật

2.4. Phẫu thuật nội soi trong K dạ dày

• Thăm dò sinh thiết (một số trường hợp không đánh giá được trước mổ nhưng mổ ra có di căn xa hay một số không đánh giá giai đoạn trước mổ bằng cắt lớp nên thăm dò sinh thiết bằng nội soi hoặc mổ mở) .
• Mở thông hỗng tràng trong trường hợp có hẹp môn vị nhưng tình trạng không cho phép nối vị tràng hoặc cắt dạ dày không triệt căn (dẫn lưu ngoài).
• Dẫn lưu lỗ thủng do ung thư – phẫu thuật Newman (dẫn lưu ngoài).
• Nối vị – tràng hoặc nối tắt ruột – ruột trong trường hợp hẹp môn vị hoặc hẹp các quai ruột do ung thư di căn xâm lấn (dẫn lưu trong).
• Cắt đoạn dạ dày, mạc nối lớn (cắt 3/4, 4/5,…) và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp) 
• Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp).
• Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày kèm cắt tạng lân cận (gan, đoạn đại tràng, lách và đuôi tụy,….), mạc nối lớn, nạo vét hạch: Có thể triệt để hoặc không triệt để. Các trường hợp cắt dạ dày có hoặc không kèm cắt tạng lân cận dù phẫu thuật vẫn không triệt để là để điều trị các biến chứng như thủng, hẹp hay chảy máu).
• Cắt u qua nội soi ống mềm trong trường hợp ung thư dạ dày sớm.
• Cắt dạ dày hình chêm trong trường hợp ung thư giai đoạn sớm mà không có điều kiện cắt u qua nội soi ống mềm.

2.5. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn điều trị K dạ dày

• Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn thực hiện với mục tiêu điều trị triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo vét hạch D2 (số lượng hạch vét được tối thiểu ≥15 hạch).
• Phẫu thuật cắt dạ dày không tiêu chuẩn: cắt dạ dày và/hoặc vét hạch tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí khối u.
• Phẫu thuật biến đổi: cắt dạ dày và vét hạch D1 hoặc D1+ ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.
• Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng: bao gồm cắt dạ dày kèm các tạng xâm lấn và vét hạch D2+
• Diện cắt: đảm bảo không còn tế bào ung thư ở diện cắt trên và dưới: giới hạn trên cách khối u tối thiểu 6cm, giới hạn dưới qua môn vị 2cm. Trong trường hợp không đạt được diện cắt đủ xa, cần làm tức thì diện cắt. Với những khối u xâm lấn thực quản, không cần thiết đảm bảo diện cắt xa u mà cần làm sinh thiết tức thì diện cắt để đảm bảo diện cắt R0.
• Phẫu thuật để điều trị biến chứng chảy máu, tắc ruột trong giai đoạn muộn.

2.6. Theo dõi sau mổ, xử lý tai biến, biến chứng

• Vấn đề theo dõi:
  • Nguy cơ liên quan đến gây mê: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ và viêm phổi
  • Nguy cơ nhiễm trùng: Vết mổ, chân ống dẫn lưu, nhiễm trùng tiểu
  • Biến chứng liên quan đến miệng nối: chảy máu miệng nối; xì rò miệng nối.
  • Biến chứng liên quan đến ổ bụng: Chảy máu ổ bụng, tắc ruột sớm sau mổ.
• Theo dõi chăm sóc điều dưỡng:
  • Tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ (sốt)
  • Tình trạng lưu thông ruột: bụng chướng, có gas,…
  • Tình trạng vết mổ: có chảy máu, tụ dịch, nhiễm trùng….
  • Dẫn lưu ổ bụng thường rút sau mổ 48 – 72h.
  • Thay băng vết mổ khi thấm dịch.
  • Siêu âm bụng kiểm tra sau mổ 2 – 3 ngày, thường trước khi rút ống dẫn lưu.
  • Tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ kiểm tra 24 – 48 giờ sau mổ.
• Xử lý tai biến, biến chứng:
  • Chảy máu: mổ lại cầm máu hoặc điều trị nội khoa.
  • Xì -rò miệng nối: Mổ lại.
  • Tắc ruột sớm sau mổ: Điều trị nội khoa hoặc mổ lại.
  • Nhiễm khuẩn vết mổ: cắt hết chỉ, cấy dịch vết mổ, thay băng hàng ngày.
• Thời gian theo dõi và nằm viện:
  • Tại PACU: 2 – 4 giờ.
  • Tại hồi sức 24 – 48 giờ
  • Khoa ngoại 3 – 5 ngày.

Phụ lục C Phụ lục D

Phần 3: Theo dõi điều trị bổ trợ sau ra viện

Theo dõi sau mổ bệnh nhân K dạ dày giai đoạn I (Xem bảng tại đây)  Theo dõi sau mổ bệnh nhân K dạ dày giai đoạn II và III (Xem bảng tại đây) 

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Bệnh nhân ăn uống đường miệng.
• Kiểm soát được các nguy cơ biến chứng phẫu thuật.
• Kết quả Siêu âm bụng, tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ trong giới hạn cho phép.
• Hoàn thành tư vấn về dinh dưỡng, theo dõi tại nhà.
• Lên kế hoạch điều trị và theo doi tiếp theo rõ ràng với bệnh nhân và người nhà trước xuất viện.

3.2. Dinh dưỡng sau phẫu thuật K dạ dày 

• Tăng dần theo từng ngày được số lượng 2000ml. Ăn nhiều bữa, mỗi bữa (≥ 6 bữa, 200 – 300ml/ bữa), mỗi ngụm vừa phải, 30-50ml để nuốt, ăn chậm, khi thấy no, nghỉ 10 phút tiếp tục ăn cho đến hết suất ăn (45 – 60 phút/ bữa).
• Thức ăn chế biến:
  • Sữa, súp lỏng: 3 – 5 ngày
  • Súp xay: 3  -5 ngày .
  • Cháo hạt: 5 – 7 ngày (nên nấu 50gam = nửa lạng gạo, ≥ 50gam thịt, rau).
• Nếu ăn vào dung nạp tốt thì chuyển dần cách chế biến từ lỏng sang đặc.
• Ăn cơm từ ngày 21 – 30 sau phẫu thuật: ăn chậm, nhai kỹ, nấu nhừ với rau non, rau mầm trong 2 tháng đầu, hạn chế chất xơ nhiều: măng, rau già,… Nên bổ sung 200ml quả chín/ ngày (xay, bỏ chất xơ) và sữa 2 cốc/ ngày.
• Lượng thực phẩm đủ để ăn 01 ngày, đảm bảo:
  • Thịt cá các loại (thịt, hải sản, đậu… thay đổi theo bữa) ≥ 200 – 300gam/ngày.
  • Rau (các loại thay đổi) ≥ 200 gam/ ngày
  • Gạo ≥ 150 – 200 gam/ ngày.
  • Dầu ăn ≥ 10 – 20 gam/ ngày.
  • Sữa 500ml
  • Hạn chế các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá, cafe,…

3.3. Hướng dẫn điều trị K dạ dày di căn một số vị trí đặc biệt

• Di căn xương: xạ trị chiếu ngoài 30Gy trong 10 buổi hoặc 40Gy trong 20 buổi hoặc 20Gy trong 5 buổi hoặc xạ trị chiếu trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).
• Di căn não: xạ phẫu bằng dao gamma liều 16 – 24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤ 5cm. Hoặc xạ trị toàn não 30Gy trong 10 buổi, 36Gy trong 20 buổi,…

3.4. Theo dõi và tiên lượng 

• Theo dõi
  • Khám lâm sàng 3 – 6 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp theo. Trong các trường hợp khác (người bệnh có nguy cơ cao, có tổn thương theo dõi,…) có thể theo dõi định kỳ sát hơn 2 tháng/ lần.
  • Xét nghiệm CEA, CA 72-4, CA 19-9: 3 – 6 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 – 5 năm.
  • Chẩn đoán hình ảnh (CT, siêu âm, XQ) ngực/ bụng 3 – 6 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 – 12 tháng/ lần đến 5 năm.
  • Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn hoặc CEA hoặc CA 72-4 hoặc CA 19-9 tăng.
  • Nội soi dạ dày 6 – 12 tháng/ lần.
• Tiên lượng
  • Thời gian sống thêm 5 năm từ 20 – 25%.
  • Các yếu tố tiên lượng bệnh bao gồm độ xâm lấn u, di căn hạch và giai đoạn bệnh.
  • Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học…

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày – Bộ Y tế.
• Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 2017; 20 (1):1-19.3. National Comprehensive Cancer Network (2020). Gastric Cancer, version 1.2020. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
• https://pathways.nice.org.uk/pathways/oesophageal-and-gastric-cancer.

Những quy trình chuyên môn liên quan 

• Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày 
• Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày 
• Phẫu thuật nội soi Robot cắt đoạn dạ dày 

Các từ viết tắt

• K dạ dày: Ung thư dạ dày;
• MRI: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging);
• PET/CT: Positron emission tomography – computed tomography (Chụp cắt lớp phát bức xạ positron).

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0