Clinical pathway chẩn đoán và điều trị ung thư đường mật

Người thẩm định: Phạm Đức Huấn Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán ung thư đường mật

Biểu đồ đánh giá và chẩn đoán ung thư đường mật

Phụ lục A Phụ lục B Phụ lục C Phụ lục D

Phần 2: Điều trị ung thư đường mật

Phụ lục E Phụ lục G Phụ lục H

2.1. Phương pháp điều trị ung thư đường mật

• Nguyên tắc điều trị đa mô thức: Phẫu thuật + Hóa xạ trị ± Thử nghiệm lâm sàng. Kế hoạch điều trị phải được thống nhất bởi Hội chẩn đa chuyên ngành (MDT, multidisciplinary team).
• Phẫu thuật (có kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư đường mật có khả năng cắt bỏ và là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất; Chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy vào loại khối u, vị trí u và phải được thống nhất tại Hội chẩn đa chuyên ngành. Xử trí phẫu thuật đối với ung thư đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt gan theo giải phẫu nhằm đạt được diện cắt âm tính. Phẫu thuật liên quan đến cắt gan sẽ cần tính đến phần gan còn lại sau mổ để tránh biến chứng suy gan, do đó có thể phải nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước mổ hoặc cắt gan hai thì (ALPPS, Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Phương pháp cắt bỏ các khối u đường mật rốn gan tùy theo phân loại u của Bismuth-Corlette. Ung thư phần xa của đường mật được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối tá tụy. Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán ngẫu nhiên ung thư túi mật (sau phẫu thuật cắt túi mật), cần can thiệp phẫu thuật lại với mục đích đạt mức độ triệt căn (Ro) cho giai đoạn T1b trở lên (cắt gan hình chêm vùng giường túi mật.
• Hóa trị liệu toàn thân là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển tại chỗ hoặc không thể phẫu thuật được; hóa trị kết hợp (Gemcitabine + Cisplatin) cho các bệnh nhân toàn trạng tốt (PS 0-1), và đơn trị liệu (Gemcitabine) cho bệnh nhân PS 2. Không có bằng chứng về vai trò vượt trội của điều trị đích; NB nên được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. 
• Xạ trị có thể được xem xét ở những bệnh nhân có bệnh khu trú, sau khi đã hóa trị liệu bước đầu. Hóa xạ đồng thời có thể được xem xét ở những bệnh nhân ung thư đường mật trong gan không thể phẫu thuật, thường là sau hóa trị liệu bước 1.
• Trong các trường hợp tắc mật cần can thiệp thì đặt stent qua nội soi (ERCP) được ưu tiên, dẫn lưu qua da qua da (PCD) khi không thực hiện được ERCP.
• Điều trị tân bổ trợ và ghép gan trong ung thư đường mật rốn gan giai đoạn sớm còn đang được tiến hành nghiên cứu ở một số trung tâm.
• Dinh dưỡng:
  • Ăn sau mổ 24h, ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần, không kiêng khem
  • Dinh dưỡng bình thường trong các trường hợp điều trị không mổ
• Phục hồi chức năng
  • Vận động theo nhu cầu và tùy từng trường hợp bệnh (Vận động sớm sau mổ, phục hồi chức năng hô hấp)

2.2. Xử trí cấp cứu

• Chống sốc (trường hợp nhiễm trùng huyết)
• Truyền dịch, điện giải 
• Thuốc giảm đau 
• Thuốc giảm tiết acid
• Theo dõi toàn trạng, huyết động, tình trạng bụng 
• Kháng sinh phổ rộng 
• Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày 
• Công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm, X quang, MRI, CT
• Dẫn lưu mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) hoặc qua da (PCD, Percutaneous Catheter Drainage)

2.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Bổ sung xét nghiệm mổ
• Nhịn ăn uống
• Hoàn thiện hồ sơ bệnh án

2.4. Xử trí tai biến/ Biến chứng trong TT/PT

Biến chứng trong can thiệp tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật/thủ thuật được áp dụng; xử trí biến chứng tùy theo từng trường hợp cụ thể. Có thể cần can thiệp phẫu thuật nếu ERCP hoặc dẫn lưu qua da thất bại/biến chứng thủng đường mật.

• Chảy máu khi phẫu tích cuống (rách tĩnh mạch cửa,..), rách các mạch máu lớn khi cắt nhu mô → khâu cầm máu hoặc cặp clip, nếu không được thì chuyển mổ mở (nếu đang thực hiện mổ nội
• Rò mật do tổn thương đường mật khi cắt nhu mô → khâu lại chỗ rách đường mật

2.5. Xử trí tai biến/ Biến chứng sau TT/PT

Biến chứng sau can thiệp tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật/thủ thuật được áp dụng. Xử trí biến chứng bao gồm Điều trị nội khoa, dẫn lưu qua da, đặt stent, hay phải mổ lại

• Chảy máu sau mổ: truyền máu + dịch nếu không đáp ứng → mổ mở cầm máu
• Rò mật: Can dẫn lưu qua da ± đặt stent đường mật qua ERCP. Mổ lại nếu có dấu hiệu viêm
• phúc mạc mật hoặc dẫn lưu qua da thất bại
• Suy gan sau mổ: Điều trị nội khoa tích cực, lọc huyết tương nếu cần
• Rò miệng nối mật ruột: theo lượng dịch rò qua dẫn lưu và bồi phụ nước- điện giải. Rò thường tự liền sau 10 -15 ngày, nếu không liền phải phẫu thuật để làm lại miệng nối
• Viêm phúc mạc do bục miệng nối: mổ lại
• Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: điều trị nội khoa

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Dấu hiệu sinh tồn ổn định
• Bụng mềm, vết mổ khô (phẫu thuật), dẫn lưu/stent thông tốt (không phẫu thuật)
• Xét nghiệm máu trong giới hạn chấp nhận được (tùy từng trường hợp)

3.2. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân

• Chế độ chăm sóc: vết mổ, dẫn lưu, stent, quản lý đau
• Tái khám sau ra viện theo lịch hoặc ngay khi có biểu hiện bất thường (đau bụng, nôn, sốt, vàng da, bụng chướng,…). 
• Trao đổi kế hoạch điều trị hóa chất hoặc lịch thay stent (nếu có).
• Thông tin nhân viên Y tế liên lạc trong trường hợp khẩn cấp hoặc khi cần tư vấn.
• Chế độ dinh dưỡng không kiêng khem

3.3. Hướng điều trị tiếp theo

• Không có lịch theo dõi được coi là Tiêu chuẩn cho mọi bệnh nhân, lịch khám lại tùy thuộc vào phương pháp điều trị, giai đoạn bệnh; và cần trao đổi/tư vấn trước với NB
• Sau phẫu thuật, lịch theo dõi 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó 6 tháng/lần đến 5 năm đầu, sau đó là 1 lần/năm. Mỗi lần khám sẽ gồm khám lâm sàng, xét nghiệm (chức năng gan, CEA, CA19-9), CT bụng ngực.
• CA19-9 và/hoặc CEA có thể được xét nghiệm để theo dõi diễn biến của bệnh, giúp tiên lượng
• Điều trị hóa chất bổ trợ, xạ trị, hóa xạ đồng thời, điều trị đích, thử nghiệm lâm sàng,… (nếu có chỉ định)

Phụ lục 1

Checklist chẩn đoán và điều trị ung đường mật

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%.

Tài liệu tham khảo

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hepatobiliary cancer. Version 1.2021. Accessed at www.nccn.org/
2. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992; 215:31-38
3. Cai Y, Cheng N, Ye H et al. The current management of cholangiocarcinoma: A comparison of current guidelines. BioScience Trends. 2016; 10(2):92-102
4. Rizvi S and Gores G. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2013; 145(6):1215–1229
5. Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020; 17(9):557-588.
6. Valle JW, Borbath I, Khan SA et al. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016; 27(suppl 5):v28-v37
7. Dondossola D, Ghidini M, Grossi F et al. Practical review for diagnosis and clinical management of perihilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2020; 26(25): 3542-
8. Gores GJ, Darwish Murad S, Heimbach JK, Rosen CB. Liver transplantation for perihilar cholangiocarcinoma. Dig Dis 2013; 31(1):126-129

Những quy trình chuyên môn liên quan

1. Quy trình siêu âm ổ bụng (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)
2. Chụp cắt lớp vi tính bụng -tiểu khung thường quy
3. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu hóa (gồm cả mổ cấp cứu) 
4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng 
5. Dẫn lưu các ổ dịch trong ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm
6. Quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống
7. Hướng dẫn sàng lọc ghép gan người lớn từ người cho sống tại Bệnh viện Vinmec (Áp dụng cho các trường hợp trên 16 tuổi)
8. Chụp cộng hưởng từ tầng bụng có tiêm chất tương phản
9. Quy trình kỹ thuật chụp PET/CT với 18FDG chẩn đoán khối u
10. Chẩn đoán và điều trị vàng da tắc mật ngoại khoa thường gặp
11. Hướng dẫn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng
12. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm
13. Protocol xạ trị SBRT ung thư gan
14. Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng đường mật

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0