Clinical pathway chẩn đoán và điều trị tự kỷ bằng phương pháp ghép tế bào gốc

Người thẩm định: Nguyễn Thanh Liêm Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán tự kỷ 

Phụ lục 1

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ghép tế bào gốc

Tiêu chuẩn lựa chọn ghép tế bào gốc: Người bệnh được chẩn đoán xác định tự kỷ (Autism disorder) theo tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ của Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ DSM – V thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

• Tuổi: từ 3 tuổi đến dưới 10 tuổi
• Giới: cả nam và nữ
• Người bệnh có điểm CARS ≥ 30 điểm và < 50. Điểm Vineland ≥ 50

Người bệnh đã được điều trị bằng các phương pháp khác: thuốc uống, giáo dục can thiệp hành vi, châm cứu…nhưng tình trạng bệnh không cải thiện hoặc cải thiện ít. Các thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng trước ghép của người bệnh đảm bảo điều kiện sức khỏe thực hiện ghép TBG điều trị Người giám hộ hoàn toàn đồng ý và tự nguyện đồng ý xin ghép TBG điều trị

1.2. Chống chỉ định tương đối ghép tế bào gốc

Chống chỉ định tương đối ghép tế bào gốc:

• Có điểm CARS < 30 điểm
  • Người bệnh dưới 3 tuổi chưa có can thiệp điều trị bằng các phương pháp quy ước hoặc đã can thiệp và có tiến bộ tốt, các trường hợp tự kỷ > 10 tuổi (chống chỉ định tương đối, xem xét từng trường hợp cụ thể)
  • Người bệnh tự kỷ đang có động kinh, điều trị chưa ổn định > 3 tháng 
  • Người bệnh có rối loạn đông máu
  • Dị ứng với thuốc gây tê, gây mê, thuốc kháng sinh…
• Người bệnh có các tình trạng bệnh lý mạn tính nặng: ung thư, bệnh tim, phổi, suy gan, suy thận nặng.
• Người bệnh mắc các bệnh lý tâm thần khác có liên quan đến di truyền về gen hoặc nhiễm sắc thể, hội chứng RETT, chậm phát triển tinh thần, tăng động, giảm chú ý…
• Người bệnh có biểu hiện lâm sàng phù hợp với các bệnh lý cấp tính: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận, chuyển hóa, máu, thần kinh, tâm lý, hệ thống, mắt, phụ khoa, hoặc bất cứ bệnh nhiễm trùng hoặc dấu hiệu bệnh cấp tính có thể ảnh hưởng đến tính an toàn của người bệnh trong quá trình điều trị TBG.
• Người bệnh/gia đình người bệnh không đồng ý điều trị bằng liệu pháp TBG sau khi nghe bác sỹ tư vấn giải thích về quá trình điều trị.
• Các người bệnh không tuân thủ cam kết chương trình can thiệp giáo dục trị liệu sau ghép tế bào gốc, không tuân thủ lịch tái khám, chế độ dinh dưỡng, chăm sóc cho trẻ… trong quá trình ghép TBG điều trị

1.3. Chẩn đoán và phân loại tự kỷ 

Chẩn đoán xác định Rối loạn phổ tự kỷ dựa theo tiêu chuẩn DSM V:

• Suy giảm kéo dài về giao tiếp và tương tác xã hội trong nhiều hoàn cảnh
• Những hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp, lặp lại 
• Các triệu chứng trên phải biểu hiện từ khi còn nhỏ tuổi
• Các triệu chứng gây ra những suy giảm đáng kể về mặt xã hội, nghề nghiệp hoặc hoạt động chức năng.
• Những rối loạn này không phải do chậm trí tuệ hoặc chậm phát triển toàn diện

Đánh giá mức độ rối loạn phổ tự kỷ dựa vào các test đánh giá: CARS, Denver-II, ADOS-II, Vineland – II… và các test tâm lý phù hợp với tình trạng của trẻ.

1.4. Tiêu chuẩn xử lý tế bào gốc

• Quy trình xử lý tế bào gốc từ tủy xương: tủy xương sau khi thu thập được cho vào hộp vô trùng để vận chuyển lên trung tâm tế bào gốc tiếp tục xử lý theo đúng quy trình.
• Tiêu chuẩn tế bào gốc sau thu thập và xử lý: tham chiếu theo các tiêu chuẩn của FDA đối với các sản phẩm có nguồn gốc sinh học, các tiêu chuẩn của sản phẩm dùng trong liệu pháp tế bào theo GMP, các tiêu chí về kiểm soát chất lượng khối tế bào gốc bao gồm các nội dung sau: tỉ lệ tế bào sống >85%, xét nghiệm Endotoxin < 0.05 EU/ML, Mycoplasma âm tính, vi khuẩn âm tính.
• Quy trình nuôi cấy tế bào gốc trung mô MSC: số lượng 1 triệu tế bào/Kg, pha thành dung dịch 5 ml. Tham chiếu theo các tiêu chuẩn của FDA đối với các sản phẩm có nguồn gốc sinh học, các tiêu chuẩn của sản phẩm dùng trong liệu pháp tế bào theo GMP, các tiêu chí về kiểm soát chất lượng khối tế bào gốc bao gồm các nội dung sau: tỉ lệ tế bào sống > 85%, xét nghiệm Endotoxin < 0.05 EU/ML, Mycoplasma âm tính, vi khuẩn, vi nấm âm tính

Phần 2: Điều trị tự kỷ 

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Bệnh nhân được tắm ngoại khoa 2 lần trước làm thủ thuật 
• Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật bằng Rocephin, liều 100 mg/kg, tối đa 4g nếu tổng liều > 2g thì chia 2 lần, trường hợp dị ứng kháng Rocephin sẽ lựa chọn kháng sinh thay thế Vancomycin liều 30 mg/kg/lần đối với liều đầu tiên, các liều tiếp theo điều chỉnh theo chức năng thận, dùng trước phẫu thuật/thủ thuật và sau phẫu thuật/thủ thuật 1 ngày theo quy định sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện. Trường hợp người bệnh dị ứng nhiều loại kháng sinh thì có thể hội chẩn BS Dị ứng – miễn dịch lâm sàng, DS lâm sàng để quyết định kháng sinh sử dụng cho NB.
• Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống theo quy định trước gây mê

2.2. Phương pháp điều trị tự kỷ 

• Ghép tế bào gốc:
  • Lợi ích: Kích thích phục hồi kết nối nơ-ron thần kinh và dẫn truyền synap, tăng cường lưu lượng máu não, thúc đẩy sự phát triển mạch máu mới và điều hòa miễn dịch, từ đó thúc đẩu sự phát triển não bộ và khả năng phản ứng của bệnh nhân, làm giảm tăng động, tăng khả năng tập trung chú ý.
  • Hỗ trợ phương pháp điều trị bằng can thiệp giáo dục đạt hiệu quả cao hơn.
  • Rủi ro: Có thể gặp các nguy cơ trong thực hiện thủ thuật: suy hô hấp tuần hoàn, dị ứng thuốc, nhiễm trùng, chảy máu, đau…
    • Ghép tế bào gốc tự thân từ tủy xương cho các trường hợp trẻ đủ điều kiện thu thập dịch tủy xương: không bị thiếu máu, HbsAg âm tính, không nhiễm trùng tại vị trí thu thập…). Lượng tủy xương thu thập: 8 ml/kg, không quá 300 ml dịch tủy xương, tại vị trí các gai chậu
    • Ghép tế bào gốc trung mô: chỉ đinh khi trẻ có chống chỉ định thu thập dịch tủy xương. Liều tế bào gốc: 1 triệu tế bào/Kg
  • Truyền tế bào gốc vào khoang tủy sống có gây mê: khe đốt sống L4-L5, thời gian 30 phút
• Kết hợp can thiệp giáo dục trị liệu sau ghép tế bào gốc

2.3. Xử trí tai biến/Biến chứng trong PT/TT

• Dị ứng thuốc kháng sinh, thuốc gây mê, shock phản vệ: xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế
• Suy hô hấp, suy tuần hoàn: xử trí cấp cứu suy hô hấp tuần hoàn
• Chảy máu: cầm máu, bù thể tích tuần hoàn bằng dịch hoặc máu nếu có chỉ định

2.4. Theo dõi & xử trí tai biến/biến chứng sau PT/TT

• Đau đầu, buồn nôn, nôn: xử trí tùy theo mức độ của triệu chứng: biện pháp hỗ trợ hoặc dùng thuốc (nếu cần) 
• Đau vùng lấy tủy xương và vùng truyền tế bào gốc vào khoang tủy sống: dự phòng đau và kiểm soát đau bằng thuốc paracetamol và ibuprofen
• Nhiễm khuẩn sau ghép TBG: nhiễm khuẩn vùng lấy tủy xương, nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết: điều trị nhiễm trùng tùy theo nguyên nhân và vị trí nhiễm trùng

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

Theo dõi các biến chứng: sốt, đau nôn trong tuần đầu sau ghép tế bào gốc

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Sau khi ghép TBG tối thiểu 2 ngày
• Bệnh nhân toàn trạng ổn định
• Không xuất hiện các tai biến sau ghép

3.2. Hướng điều trị tiếp theo

• Tái khám tâm lý định kỳ 3 tháng 1 lần hoặc 6 tháng – 12 tháng/ 1 lần để đánh giá sự tiến bộ của trẻ
• Kế hoạch ghép TBG lần 2 sau ghép lần 1 tối thiểu 6 tháng, số lần ghép tế bào gốc thông thường 2 lần, tùy trường hợp có thể ghép tế bào gốc lần 3
• Thuốc hỗ trợ (nếu cần): thuốc điều chỉnh hành vi (Risperidone,..), điều chỉnh cảm xúc (carbamazepine,..), thuốc bổ thần kinh – tăng tuần hoàn não (Piracetam), vi chất (vitamin B6, canxi,…) khi có chỉ định
• Tiếp tục can thiệp giáo dục tích cực, liên tục: can thiệp phù hợp với tình trạng của trẻ và điều kiện của gia đình

3.3. Giáo dục sức khỏe cho người giám hộ

• Hướng dẫn theo dõi các dấu hiệu bất thường của trẻ: sốt, đau, nôn, tăng động quá mức
• Hướng dẫn theo dõi sự tiến bộ của trẻ về hành vi, ngôn ngữ, tương tác..
• Hướng dẫn, giải thích về tầm quan trọng của việc tiếp tục can thiệp trị liệu cho trẻ sau ghép tế bào gốc
• Hướng dẫn gia đình quan tâm tác động sớm tới trẻ trong chơi tương tác, vận động, phát triển ngôn ngữ giao tiếp
• Giải thích tầm quan trọng của sự quan tâm của xã hội, sự tham gia của gia đình kết hợp với các nhà chuyên môn trong dạy trẻ nhằm giúp trẻ thích nghi và hòa nhập cộng đồng

Phụ lục 1 

Checklist Chẩn đoán và điều trị tự kỷ bằng phương pháp ghép tế bào gốc

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là ko đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

1. Autism Speaker (2013) : Autism Diagnosis Criteria : DSM 5
2. Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy (2009). Đánh giá kết quả can thiệp sớm cho trẻ RLPTK tại Bệnh viện nhi Trung ương. Tạp chí nghiên cứu y học Hội thảo nhi khoa Việt c.
3. Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2013), “Rối loạn tự kỷ”. Phác đồ điều trị Nhi khoa, NXB Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 1552-1557.
4. Dennis K. Kinney, Daniel H. Barcha, Bogdan Chayka, Siena Napoleona, and Kerim M. Munir (2010), Environmental Risk Factors for Autism: Do They Help Cause DeNovo Genetic Mutations That Contribute to the Disorder? Med Hypotheses, 74(1): 102–106.
5. Laura J. Hall (2009), Autism spectrum disorders from theory to practice, Pearson Education, Inc

Những quy trình chuyên môn liên quan

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rối loạn phổ tự kỷ
2. Hướng dẫn chăm sóc trước và sau ghép tế bào gốc
3. Quy trình phối hợp dịch vụ tiêm và ghép tế bào gốc
4. Hướng dẫn thu hoạch tế bào gốc từ tủy xương
5. Quy trình kỹ thuật truyền tế bào gốc qua đường tủy sống
6. Quy trình chuyên môn nhóm giáo dục đặc biệt
7. Quy trình chuyên môn nhóm âm nhạc trị liệu
8. Quy trình chuyên môn nhóm mỹ thuật trị liệu
9. Quy trình chuyên môn nhóm âm ngữ trị liệu
10. Quy trình chuyên môn nhóm tâm lý
11. Quy trình chuyên môn nhóm thiền trị liệu

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0