Clinical pathway chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

Người thẩm định: Bùi Đức Phú  Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Chẩn đoán và đánh giá tăng huyết áp

Phụ lục 1 Phụ lục 2

1.1. Nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát

• Bệnh lý nhu mô thận và mạch thận
• Cường Aldosteron nguyên phát
• Bệnh phổi tắc nghẽn
• Lạm dụng rượu và thuốc lá
• Bệnh lý thượng thận: U tủy thượng thận. Phì đại thượng thận bẩm sinh
• Bệnh tuyến giáp: Cường giáp hoặc suy giáp
• Hội chứng Cushing
• Hẹp eo động mạch chủ (không được chẩn đoán và sửa chữa)
• Cường cận giáp
• Hội chứng cường mineralcorticoid quá mức (khác với cường Aldosteron)
• Bệnh to viễn cực

1.2. Tiền sử gia đình và bản thân

• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử bản thân và gia đình bị THA, bệnh tim mạch, đột quỵ hoặc bệnh thận.
  • Tiền sử bản thân và gia đình có các yếu tố nguy cơ khác: tăng lipid máu, tiểu đường. Tiền sử hút thuốc lá: Đang hút hoặc đã hút.
  • Chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý: Nhiều chất béo, mặn nhiều, thiếu chất xơ. Lạm dụng rượu, bia.
  • Thừa cân hoặc béo phì; ít vận động.
  • Nam: Rối loạn cương dương. Nữ: Tiền sản giật trong thời kỳ mang thai, mãn kinh sớm.
  • Ngủ ngáy, ngừng thở khi ngủ.
• Tiền sử hoặc triệu chứng tổn thương cơ quan đích, bệnh tim, đột quỵ, bệnh thận: 
  • Não: Chóng mặt, đau đầu, mắt nhìn mờ, TIA, rối loạn cảm xúc, nhận thức, đột quỵ.
  • Tim: Đau thắt ngực, NMCT, khó thở, hồi hộp trống ngực, ngất, rối loạn nhịp tim, suy tim.
  • Thận: Tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu máu, nhiễm trùng tiết niệu, tiền sử bệnh thận đa nang.
  • Bệnh động mạch chi dưới: Lạnh đầu chi, đau cách hồi, tiền sử tái tưới máu mạch chi.
• Tiền sử hoặc dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát:
  • Khởi phát sớm THA độ 2, 3 (< 40 tuổi), đột ngột xuất hiện THA. Tiền sử bệnh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
  • Tiền sử có lạm dụng thuốc hoặc đang điều trị hóa trị liệu, corticoids, thuốc NSAIDs. Tái phát nhiều lần các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận: Ra mồ hôi, hồi hộp, đau đầu. Tiền sử có các triệu chứng của hạ kali máu hoặc có các cơn Tetany, yếu cơ.
  • Các dấu hiệu triệu chứng gợi ý bệnh cường tuyến giáp hoặc cường tuyến cận giáp.
  • Tiền sử hoặc hiện đang sử dụng thuốc tránh thai.
• Đang điều trị THA:
  • Tiền sử điều trị thuốc hạ HA, không dung nạp thuốc, tự ý bỏ điều trị.

1.3. Các mức nguy cơ tim mạch 10 năm (Bảng điểm score)

• Nguy cơ rất cao: 
  • Bệnh tim mạch rõ về lâm sàng: NMCT, HCVC, đã can thiệp ĐMV, đột quỵ, TIA, bóc tách thành động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên.
  • Bệnh tim mạch rõ về hình ảnh: Mảng xơ vữa dày ≥ 50% khi siêu âm hay chụp mạch.
  • Tiểu đường có tổn thương cơ quan đích như có Protein niệu hoặc đái tháo đường kèm theo THA độ 3 hoặc có tăng Cholesterol máu.
  • Suy thận nặng: eGFR < 30 mL/ phút/1.73m2.
  • Chỉ số nguy cơ 10 năm SCORE ≥ 10%.
• Nguy cơ cao: 
  • Tăng rõ rệt 1 yếu tố nguy cơ: Cholesterol > 8mmol/L, Tăng Cholesterol gia đình, THA độ 3.
  • Hầu hết người bệnh tiểu đường (chưa có tổn thương cơ quan đích)
  • Dày thất trái do THA.
  • Suy thận mức độ vừa: eGFR 30-59 mL/ phút/ 1.73m2.
  • Chỉ số nguy cơ 10 năm SCORE: 5 – 10%.
• Nguy cơ vừa: 
  • THA độ 2
  • Chỉ số nguy cơ 10 năm SCORE 1-5%.
• Nguy cơ thấp: Chỉ số nguy cơ 10 năm SCORE: < 1%.

Phụ lục 3 Phụ lục 4 Phụ lục 5

Phần 2: Điều trị tăng huyết áp

2.1. Tiêu chuẩn điều trị và chăm sóc tại viện

• Chẩn đoán THA lần đầu hoặc cần đánh giá về các tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch – thận mạn đi kèm để phân tầng nguy cơ cho quyết định điều trị
• Nghi ngờ THA thứ phát cần tìm nguyên nhân
• THA độ II ở người trẻ <40 tuổi cần loại trừ THA thứ phát
• THA kháng trị
• THA khởi phát đột ngột khi HA trước đó bình thường
• THA cấp cứu
• THA kèm theo các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích

2.2. Thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu

• Labetalol: khởi đầu 0.25 – 0.5mg/ kg, duy trì 2 – 4mg/ phút đến khi đạt HA mục tiêu. Sau đó là 5 – 20mg/ giờ.
• Nicardipine: 5 – 15mg/ giờ khởi đầu, tăng 2.5mg mỗi 15 – 30 phút đến khi đạt HA đích. Sau đó giảm liều xuống 3mg/ giờ.
• Nitroglycerin: khởi đầu 5 – 200mcg/ phút, tăng 5mcg/ phút mỗi 5 phút.
• Nitroprusside: khởi đầu 0.3 – 0mcg/ kg/ phút, tăng 0.5mcg/ kg/ phút mỗi 5 phút
• Esmolol: khởi đầu 0.5 – 1mg/ kg, duy trì 50 – 300mcg/ kg/ phút

2.3. Ngưỡng huyết áp cần điều trị 

(Xem bảng tại đây) 

2.4. Huyết áp mục tiêu điều trị 

(Xem bảng tại đây) 

2.5. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

• Nhóm thuốc chẹn kênh canxi
• Dihydropyridine: Amlodopine, Felodipine, Nifedipine, Isradipine, Nitrendipine, Lercanidipine
• Nondihydropyridine: Diltiazem, Verapamil
• Nhóm lợi tiểu:
  • Thiazide và tương đương: Bendroflumethazide, Chlorthalidone, Hydrochlorothiazide, Indapamide.
  • Lợi tiểu quai: Bumetamide, Furosemide, Torsemide

2.6. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

• Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Spironolacton, Eplerenone, Triamterene.
• Ức chế men chuyển Angiotensin II: Captopril, Enalapril, Fosinopri, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Rimipril, Trandolapril, Imidapril.
• Ức chế thụ thể Angiotensin: Azilsartan, Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan.
• Chẹn Beta giao cảm: Acebutalol, Atenolol, Bisoprolol, Carvediolol, Labetalol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Propranolol

Phần 3: Quản lý người bệnh tăng huyết áp

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Huyết áp được kiểm soát tốt: Huyết áp tâm thu tại viện < 140mmHg.
• Hết các triệu chứng thần kinh của tăng huyết áp.
• Kiểm soát được nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.
• Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ đi kèm.

3.2. Hướng điều trị tiếp theo 

• Theo dõi hiệu quả hạ huyết áp, phát hiện tác dụng không mong muốn.
• Đạt số đo huyết áp mục tiêu tối đa sau 2 tháng điều trị.
• Phối hợp thuốc phải cố định liều và giảm huyết áp sau 2 tuần, đạt đích sau 2 tháng.
• Theo dõi đánh giá các yếu tố nguy cơ và đánh giá tổn thương cơ quan đích hàng năm.
• Duy trì điều trị những yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc.

Phụ lục 6 Phụ lục 7 Phụ lục 1. Checklist chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp  Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
• British Hypertension Society guidelines for hypertension management, NICE 2013: summary.
• 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
• 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.
• 2018 Hiệp hội tim mạch học Việt Nam/ Phân hội tăng huyết áp Việt Nam. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp.
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
• Quy trình chuyên môn chẩn đoán điều trị và chăm sóc người bệnh THA Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT ngày 22 tháng 08 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Những quy trình chuyên môn liên quan 

• Quy trình cấp cứu xử trí hội chứng động mạch vành cấp, trang 28 – 33 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Cấp cứu 
• Quy trình cấp cứu xử trí bóc tách động mạch chủ ngực, trang 23 – 27 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Cấp cứu 
• Phác đồ chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, trang 49 – 69 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Tim mạch 
• Quy trình kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ, trang 22 – 23 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Tim mạch
• Quy trình siêu âm Doppler tim, trang 24 – 28 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Tim mạch 
• Quy trình siêu âm Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ, trang 268 – 273 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh 
• Quy trình siêu âm Doppler mạch máu ổ bụng (động mạch chủ, mạc treo tràng trên, thân tạng), trang 330 – 332 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh 
• Quy trình siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới hai bên, trang 365 – 367 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh 
• Quy trình chụp cộng hưởng từ tầng trên ổ bụng có khảo sát các tạng không tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch, trang 483 – 487 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh
• Quy trình chụp CT tầng trên ổ bụng có khảo sát mạch tạng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, trang 711 – 717 bộ quy trình chuyên môn chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh
• Bộ hướng dẫn thực hiện quy trình chuyên môn chuyên ngành hóa sinh 

Các từ viết tắt

• ABI (Ankle-Brachial Index): Chỉ số cổ chân cánh tay
• CT (Computer Tomography): Chụp cắt lớp vi tính.
• ĐMV: Động mạch vành.
• HA: Huyết áp.
• HATTr: Huyết áp tâm trương.
• HCVC: Hội chứng vành cấp.
• MAU (Microalbuminuria): Vi đạm niệu.
• SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation): đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành hệ thống.
• TIA (transient ischaemic attack): Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
• YTNC: Yếu tố nguy cơ
• BMV: Bệnh mạch vành.
• DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): Chế độ dinh dưỡng để kiểm soát huyết áp.
• ĐTĐ: Đái tháo đường.
• HATT: Huyết áp tâm thu.
• HbA1c (hemoglobin A1c): Lượng glucose gắn với hemoglobin trong các tế bào hồng cầu.
• eGFR (Estimated glomerular filtration rate): Mức lọc cầu thận ước tính.
• NMCT: Nhồi máu cơ tim
• THA: Tăng huyết áp.
• TTCQĐ: Tổn thương cơ quan đích

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0