Clinical pathway chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp

Người thẩm định: Bùi Đức Phú Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 Phụ lục 4 Phụ lục 5

Phần 2: Điều trị nội trú nhồi máu cơ tim cấp

2.1. Điều trị nội khoa nhồi máu cơ tim cấp

• Kháng kết tập tiểu cầu kép: Kết hợp Aspirin và một loại thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel)
• Aspirin: Liều nạp: 150 – 300mg. Liều duy trì: 75 – 100mg/ ngày
• Ticagrelor: Liều nạp 180mg. Liều duy trì: 90mg x 2/ ngày (không dùng ở bệnh nhân tiền căn xuất huyết nội sọ) 
• Prasugrel: Prasugrel với những BN chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60mg liều nạp, 10mg hàng ngày hoặc 5mg hằng ngày đối với bệnh nhân ≥ 75 tuổi hay < 60kg), không dùng ở bệnh nhân co tiền căn đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não
• Clopidogrel: chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này. Ưu tiên sử dụng Clopidogrel nếu bệnh nhân dùng chung với tiêu sợi huyết
  • Đối với nhồi máu cơ tim không ST chênh: liều nạp 300 – 600mg, liều duy trì 75mg/ ngày
  • Đối với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh: Liều nạp 600mg đối với bệnh nhân không sử dụng tiêu sợi huyết và liều nạp 300mg (75mg ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi) đối với bệnh nhân sử dụng tiêu sợi huyết, liều duy trì: 75mg/ ngày
• Thuốc kháng đông: Được sử dụng kết hợp với kháng tiểu cầu kép
  • Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp):
  • Liều tải (đối với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên): 0.5mg/ kg tiêm mạch (đối với bệnh nhân ≥ 75 tuổi không cần liều tải)
  • Liều duy trì: 1mg/ kg x 2 lần/ngày tiêm dưới da, giảm liều còn 0.75mg/ kg đối với bệnh nhân ≥ 75 tuổi và sử dụng 1 lần/ngày ở bệnh nhân có suy thận với MLCT <30mL/ phút.
  • Thời gian sử dụng: Cho đến khi bệnh nhân được điều trị tái thông hoặc tối đa 8 ngày.
• Điều trị hạ lipid máu: Sử dụng statin liều cao (Atorvastatin 40 – 80mg hoặc rosuvastatin 20 – 40mg được sử dụng sớm nhất co thể, mục tiêu LDL-C < 1.4mmol/l hoặc giảm > 50% mức LDL hiện tại nếu LDL hiện tại 1.8 – 3.5
• Ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể: Sử dụng sớm trong 24h giờ đầu đặc biệt ở bệnh nhân suy tim, rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, nhồi máu thành trước. Thuốc ức chế thụ thể được sử dụng thay thế ức chế men chuyển khi bệnh nhân không dung nạp được.
• Thuốc kháng aldosterol: Khuyến cáo ở bệnh nhân EF ≤ 40% và suy tim hoặc đái tháo đường
• Ức chế beta: Sử dụng trong 24h đầu nếu bệnh nhân không co chống chỉ định
• PPI: Được phối hợp với DAPT nếu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nguy cơ tiêu hóa cao

2.2. Điều trị cấp cứu ban đầu

• Oxy liệu pháp khi SpO2 < 90%
• Nitrate ngậm dưới lưỡi hoặc ức chế beta được sử dụng để giảm triệu chứng thiếu máu cơ tim
• Giảm đau bằng opioid có thể được xem xét
• An thần nhẹ (benzodiazepine) có thể được sử dụng ở bệnh nhân rất lo lắng
• Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, bệnh nhân cần được theo dõi ở đơn vị hồi sức mạch vành và theo dõi ECG ít nhất 24 giờ

2.3. Điều trị tái tưới máu

2.3.1. Đối với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

• Tiêu sợi huyết
  • Alteplase: 15mg Bolus: 
    • Sau đó 0,75mg/ kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút (tối đa 50mg). 
    • Sau đó 0,5mg/ kg truyền tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 35mg)
  • Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị, truyền tĩnh mạch trong 30 – 60 phút
• Can thiệp mạch vành: 
  • PCI được chỉ định ở tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 12h. 
  • Can thiệp mạch vành được xem xét ở bệnh nhân giai đoạn muộn  (12 – 48 giờ)
• Phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Khi giải phẫu mạch vành không phù hợp để PCI hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học khi chưa được điều trị tái thông.

2.3.2. Đối với nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh

• Chiến lược điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành phụ thuộc vào phân tầng nguy cơ như sơ đồ   .
• Phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh,…) mà việc can thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi ích không tốt. Có thể dùng thang điểm SYNTAX để ước lượng hiệu quả/ nguy cơ của can thiệp hoặc phẫu thuật trên bệnh nhân để quyết định (tham khảo www.syntaxscore.org) 

Phần 3: Ra viện và điều trị ngoại trú

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện 

• Triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp như đau tức ngực hoặc khó thở được cải thiện
• Tăng khả năng gắng sức mà không còn triệu chứng
• Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ đi kèm như: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu.
• Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ điều trị, chăm sóc tại nhà phù hợp

3.2. Hướng điều trị tiếp theo

• Kháng kết tập tiểu cầu kép được sử dụng ít nhất 12 tháng nếu như nguy cơ xuất huyết thấp (theo thang điểm PRECISE DAPT)
• Statin cường độ cao và lâu dài (suốt đời)
• Điều trị giảm đau thắt ngực: Nitrate; chẹn beta hoặc chẹn kênh calci tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện
• Dùng thuốc chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh nhân có EF giảm
• Dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron hoặc ức chế thụ thể AT1 theo chỉ định
• Phối hợp thuốc PPI nếu bệnh nhân có bệnh lý dạ dày – tá tràng
• Phòng ngừa cúm ở bệnh nhân trên 65 tuổi

3.3. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân 

• Hướng dẫn thay đổi lối sống
• Bỏ thuốc lá
  • Chế độ ăn lành mạnh
  • Rau và trái cây >200g/ ngày
  • 35 – 45g chất xơ mỗi ngày, đặc biệt là ngũ cốc
  • Khẩu phần cá 1-2 lần/tuần (có dầu cá)
  • Hạn chế chất béo bão hòa (<10% năng lượng), thay thế bằng chất béo không bão hòa
  • Hạn chế muối < 5 – 6g/ ngày
  • Hạn chế rượu < 100g/ tuần hay 15g/ ngày
  • Tránh thực phẩm giàu năng lượng như nước ngọt có đường
• Kiểm soát cân nặng
  • Vòng eo < 94cm đối với nam (90 với người châu Á) và < 80cm đối với nữ BMI 18.5 – 25kg/ m2
• Hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất 30 – 60p ít nhất 5 ngày/ tuần và đều đặn
• Tuân thủ điều trị

Phụ lục 1. Checklist chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đo là không đạt).
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

• 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
• 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
• 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
• Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam

Những quy trình chuyên môn liên quan

• Quy trình kỹ thuật chuyên môn can thiệp thì đầu trong nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên. 
• Quy trình điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên (stemi).
• Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong hội chứng động mạch vành cấp.
• QTKT chuẩn bị dụng cụ, người bệnh trước khi đưa đi can thiệp và chăm sóc người bệnh sau can thiệp tim mạch – trang 163.
• Quy trình chụp động mạch vành.
• QTKT nong và đặt stent mạch vành theo chương trình – trang 257.
• Quy trình phẫu thuật mạch vành.

Các từ viết tắt

• GRACE SCORE: The Global Registry of Acute Coronary Events
• PCI: percutaneous coronary intervention
• DAPT: Dual Antiplatelet Therapy
• PCI: percutaneous coronary intervention

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0