Clinical pathway chẩn đoán và điều trị hội chứng vành cấp ST không chênh

Người thẩm định: Bùi Đức Phú Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 03/08/2021       

Phần 1: Chẩn đoán và đánh giá hội chứng vành cấp ST không chênh

Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 Phụ lục 4

Phần 2: Điều trị nội trú hội chứng vành cấp ST không chênh

2.1. Điều trị nội khoa

Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là HCV cấp không ST chênh lên: cần dùng phối hợp hai loại: aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT), như sau :

• Aspirin: Liều dùng: liều nạp ngay 150 – 300mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 – 100mg/ngày (nên dùng liều 81mg/ ngày).
  • Ticagrelor không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó, với liều nạp 180mg sau đó dùng liều 90mg x 2 lần trong ngày.
  • Prasugrel ở những BN chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60mg liều nạp, 10mg hàng ngày).
• Clopidogrel (600mg liều nạp, 75mg hàng ngày) chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này.
• Thuốc kháng đông:
  • Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) nên được ưu tiên lựa chọn, tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi bệnh nhân được tiến hành PCI. Liều thường dùng là 1mg/ kg tiêm dưới da (TDD) mỗi 12 giờ, giảm nửa liều ở bệnh nhân có suy thận với MLCT <30mL/phút.
• Các thuốc khác :
  • Thuốc chẹn beta giao cảm (BB): Nên sử dụng trong vòng 24 giờ đầu. Các thuốc thường dùng là Metoprolol, Carvedilol hoặc Bisoprolol.
  • Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1.
• Điều trị rối loạn lipid máu:sử dụng liệu pháp điều trị Statin tích cực cường độ cao ở những BN không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL cholesterol trước đó như thế nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là atorvastatin (40 – 80mg) hoặc rosuvastatin (20 – 40mg).

2.2. Chỉ định phẫu thuật cầu nối chủ – vành 

• Các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh,…) mà việc can thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi ích không tốt. Có thể dùng thang điểm SYNTAX để tính toán, ước lượng hiệu quả/ nguy cơ của can thiệp hoặc phẫu thuật để quyết định (tham khảo www.syntaxscore.org)
• Thất bại khi can thiệp mạch vành
• Tổn thương nhiều nhánh ĐMV mà đoạn xa còn tốt hoặc tổn thương thân chung ĐMV trái mà không thể can thiệp hoặc nguy cơ cao khi can thiệp tính theo thang điểm Syntax score
• Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: Tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,… Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV.

Phần 3: Theo dõi sau khi ra viện

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Triệu chứng đau tức ngực hoặc khó thở được cải thiện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh
• Tăng khả năng gắng sức mà không còn triệu chứng
• Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ đi kèm như:
  • Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu.
  • Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ điều trị, chăm sóc tại nhà phù hợp

3.2. Đơn thuốc ngoại trú

• Kháng kết tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng đầu tiên với bệnh nhân đặt stent động mạch vành hoặc theo thang điểm DAPT Score
• Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời)
• Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta hoặc chẹn kênh calci tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện
• Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh nhân có EF giảm.
• Dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron hoặc ức chế thụ thể AT1 theo chỉ định
• Phổi hợp thuốc PPI nếu bệnh nhân có bệnh lý dạ dày – tá tràng

3.3. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân 

• Giáo dục người bệnh
  • Tuân thủ điều trị, đặc biệt thuốc kháng đông
  • Thảo luận với BN về phương pháp tối ưu để kiểm soát yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu, thừa cân, ít vận động,…
  • Chú ý vấn đề tập quán, thói quen có thể ảnh hưởng đến sự tuân trị của người bệnh
• Hướng dẫn thay đổi lối sống
  • Lượng muối ăn vào: hạn chế 2 – 3g/ ngày
  • Thức uống có cồn: Nam < 20 – 30g/ ngày; nữ < 10 – 20g/ ngày.
  • BMI cần đạt: dưới 23kg/ m2.
  • Vòng eo: Nam < 90cm; nữ < 80cm.
  • Hằng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa thành chất béo không bão hòa.
  • Tập luyện thể dục 30 – 45 phút/ ngày và từ 3 – 5 ngày/ tuần

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là không đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

• 2014 aha/acc guideline for the management of patients with non-st-elevation acute coronary syndromes
• 2015 esc guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation
• 018 esc/eacts guidelines on myocardial revascularization
• Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành cấp không st chênh lên 2016, hội tim mạch học việt nam.
• Quy trình chụp động mạch vành 
• QTKT chụp động mạch vành – trang 191
• QTKT nong và đặt stent mạch vành theo chương trình – trang 257
• QTKT chuẩn bị dụng cụ, người bệnh trước khi đưa đi can thiệp và chăm sóc người bệnh sau can thiệp tim mạch – mã văn bản: 9.   QTKT can thiệp mạch vành vôi hóa nặng – trang 246 
• Quy trình phẫu thuật mạch vành 

Từ viết tắt:

• HCMVCKSTCL: Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

• GRACE SCORE: The Global Registry of Acute Coronary Events

• SYNTAX SCORE: Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery

• CABG: Coronary Artery Bypass Grafting

• PCI: percutaneous coronary intervention

• DAPT SCORE: Dual Antiplatelet Therapy

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0