Clinical pathway chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Người thẩm định: Nguyễn Tường Vân Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xem chi tiết bảng tại đây Phụ lục A Phụ lục B Phụ lục C

1. Tiêu chuẩn nhập ICU

• Chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập
  • Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
  • Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
  • Tần số thở > 25 lần/phút.
• Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
  • Cần thông khí xâm lấn
  • Huyết động không ổn định
  • Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở
  • Khó thở tăng không đáp ứng với điều trị ban đầu

Phần 2: Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xem chi tiết bảng tại đây

1. Tiêu chuẩn nhập viện

• Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức.
• Suy hô hấp
• Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím).
• Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu.
• Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …).
• Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà
• Thông khí nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:
  • Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
  • Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
  • Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40 mmHg.
  • pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
  • Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở
  • Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
  • Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
  • Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại

2. Phương pháp điều trị

• Thở oxy 1 – 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 – 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy:
  • Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45 mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng.
  • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45 mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút.
  • Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45 mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút.
  • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập.
• Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic. Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.
• Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày.
• Kháng sinh: cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày…).

Phụ lục D Phụ lục E

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

Xem chi tiết bảng tại đây

1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Sử dụng thuốc cường Beta 2 dạng hít không quá 6 lần/24 giờ.
• Có thể đi lại trong phòng.
• Có thể ăn ngủ mà không bị gán đoạn bởi khó thở.
• Tình trạng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trong vòng 12 – 24 giờ.
• Bệnh nhân, gia đình và thày thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có thể kiểm soát ở nhà.
• Biết cách sử dụng thuốc, sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ.

2. Hướng điều trị tiếp theo

• Khám lại sau xuất viện 1 tháng
  • Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
  • Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị.
  • Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
  • Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn.
  • Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
  • Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC
  • Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc.
• Khám lại sau xuất viện 3 tháng
  • Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
  • Hiểu biết về phác đồ điều trị.
  • Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
  • Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/hoặc khí dung tại nhà.
  • Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
  • Đo FEV1.
  • Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC
  • Tình trạng các bệnh đồng mắc

3. Giáo dục sức khỏe bệnh nhân

• Các phương pháp tập thở: bao gồm thở chúm môi, thở ra chủ động, các tư thế đối phó khó thở và cách phối hợp giữa tập thở và các hoạt động thường ngày.
• Các kỹ thuật làm sạch phế quản: bao gồm ho hữu hiệu, kỹ thuật thở ra mạnh (forced expiratory technique – FET, dẫn lưu tư thế và vỗ rung.
• Phòng ngừa và chẩn đoán sớm đợt cấp BPTNMT.
• Cai thuốc lá
• Tiêm phòng cúm, phế cầu định kỳ

Tài liệu tham khảo

1. Bộ y tế ban hành Quyết định số: 3874/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tháng 6/2018
2. Global strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Update 2020. http://ww.goldcopd.org
3. Stoller J.K, Barnes P.J, Hollingsworth H (2020). Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (2018).  https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managing-exacerbations-of-copd (Accessed on February 03, 2020) Eur Respir J 2017; 49.
5. Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline.

Những quy trình chuyên môn liên quan (Phần được đánh số và bôi vàng trong các lưu đồ bên trên)

1. Hướng dẫn liều dùng kháng sinh trên người
2. Hướng dẫn lâm sàng – quy trình cấp cứu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4. Quy trình kỹ thuật chuyên môn: thông khí nhân tạo xâm nhập
5. Quy trình kỹ thuật chuyên môn thông khí không xâm nhập
6. Hướng dẫn kỹ thuật lấy đờm làm xét nghiệm
7. Hướng dẫn chăm sóc người bệnh thở

Từ viết tắt:

• BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• NB: Người bệnh
• ICU: khoa Hồi sức tích cực

Ghi chú: Văn bản được phát hành lần đầu.

Phụ lục 1. Checklist chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây: Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là ko đạt). Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%. Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0