Clinical pathway chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não

Người thẩm định: Phùng Nam Lâm Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán chấn thương sọ não

Xem bảng tại đây

1. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

• Loại tai nạn
• Cơ chế và thời gian chấn thương
• Mất tri giác ngay sau chấn thương
• Quên sau chấn thương
• Khoảng tỉnh, động kinh sau chấn thương

1.1. Nguyên tắc chung:

• Phải khám toàn diện, theo dõi thường xuyên và đều đặn để phát hiện các thương tổn xuất hiện muộn.
• Khám theo thứ tự ưu tiên: Các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Phân loại mức độ nặng của CTSN giúp định hướng xử trí.

1.2. Khám toàn diện:

• Tam chứng Cushing: Mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở.
• Phát hiện đa chấn thương phối hợp: Ngực, bụng, chậu…

1.3. Khám chấn thương sọ não:

• Thương tích vùng đầu mặt:
  • Vết bầm, rách da đầu
  • Sờ thấy nứt sọ, lún sọ
  • Dấu hiệu vỡ sàn sọ
  • Dấu hiệu vỡ xương mặt
• Thang điểm Glasgow (GCS): E4 (mở mắt), V5 (ngôn ngữ), M6 (vận động)
• Đồng tử:
  • Kích thước, phản xạ ánh sáng
  • Phát hiện liệt dây III
  • Rung giật nhãn cầu…
• Vận động:
  • Tim yếu liệt chi
  • Yếu ½ người đối bên tổn thương
• Phản xạ thân não: Phản xạ mắt búp bê, phản xạ mắt tiền đình, phản xạ nôn sặc, phản xạ giác mạc.

2. Chỉ định chụp CT scan bệnh nhân CTSN

• Bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ trung bình hoặc cao bao gồm: GCS ≤ 14, dấu thần kinh khu trú, quên sau chấn thương, thay đổi trạng thái tâm thần (bao gồm cả những bệnh nhân say rượu nặng), tình trạng thần kinh xấu đi, vỡ sàn sọ và bản sọ.
• Các bệnh nhân cần gây mê cho các phẫu thuật khác ngoài sọ não (không theo dõi được tình trạng tri giác trong lúc gây mê).

3. Dấu hiệu hình ảnh học máu tụ trên CT scan chẩn đoán xác định

3.1. Các tổn thương tiên phát

• Tổn thương hộp sọ và da đầu
  • Đường nứt xương sọ thẳng, lún sọ hoặc đường chân chim; ở vòm sọ hoặc đáy sọ.
• Các khối máu tụ ngoài trục:
  • Máu tụ ngoài màng cứng: Hình ảnh thường là hình thấu kính đậm độ máu tụ hai mặt lồi, giới hạn bởi khớp sọ, thường có nứt xương sọ kèm theo.
  • Máu tụ dưới màng cứng: Hình ảnh thường gặp là hình thấu kính một mặt lồi, bờ trong không đều; có thể gặp ở giai đoạn cấp, bán cấp hay mãn tính (dịch hoa).
  • Chảy máu màng não: Hình ảnh máu trong các rãnh não và các bể dịch não tủy, thường gặp trong các CTSN vừa và nặng với.
• Các tổn thương trong trục
  • Máu tụ nhu mô não: Hình ảnh các khối máu tụ trong nhu mô não; khó phát hiện ở vùng hố sau hay ở vùng đỉnh vì hiện tượng nhiễu ảnh do xương.
  • Tổn thương trục thần kinh lan tỏa: Biểu hiện bởi các nốt tổn thương có đường kính từ 1-15mm ở chỗ nối chất xám và chất trắng, thường hay gặp ở các tai nạn mô tô chạy với tốc độ cao.
  • Chảy máu não thất: Hình ảnh máu trong não thất; gặp trong các CTSN nặng, tỷ lệ tử vong cao.

3.2. Các tổn thương thứ phát

• Thoát vị não
  • Thoát vị dưới liềm đại não: Não bị dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm não để vượt qua đường giữa. ĐM não trước cùng bên và các TM sâu bị đẩy vượt qua đường giữa có thể bị chèn ép vào liềm não gây nhồi máu não.
  • Thoát vị qua khe bướm: Đoan não và trung não dịch chuyển xuống dưới.
  • Thoát vị qua lều tiểu não đi xuống: Móc hồi hải mã và cạnh hải mã của thùy thái dương bị đẩy về phía đường giữa và chui qua khe Bichat.
  • Thoát vị hạnh nhân tiểu não: Hạnh nhân tiểu não thoát vị chui vào lỗ chẩm chèn trực tiếp vào hành não.
• Nhồi máu não: Hình ảnh một vùng não giảm tỷ trọng.
• Phù não: Hình ảnh giảm tỷ trọng lan tỏa, thường gặp ở trẻ em.
• Các tổn thương mạch máu: Tắc mạch, phình hay giả phình mạch, bóc tách mạch máu, huyết khối, vỡ TM vỏ não, huyết khối xoang màng cứng, rò động – tĩnh mạch; thường kèm theo các tổn thương xương vùng nền sọ.

4. Yếu tố nguy cơ trung bình – cao máu tụ nội sọ

• Bệnh sử có thay đổi tri giác hay giảm tri giác sau chấn thương
• Đau đầu tiến triển
• Có dấu hiệu ngộ độc rượu hay độc chất
• Co giật sau chấn thương
• Không khai thác được bệnh sử và chấn thương rõ ràng
• Ói
• Quên sau chấn thương
• Dấu hiệu vỡ sàn sọ
• Đa chấn thương
• Lún sọ hay vết thương sọ não
• Giảm tri giác không rõ ràng là do ngộ độc rượu, hoá chất hay chuyển hoá
• Dấu hiệu thần kinh khu trú
• Giảm mức độ tri giác
• Lún sọ hay vết thương sọ não

Phụ lục A Phụ lục B Phụ lục C

Phần 2: Điều trị chấn thương sọ não

Xem bảng tại đây

1. Xử trí cấp cứu (nếu có) 

Cố định cột sống cổ nếu chưa loại trừ CTCS cổ

1.1. Khai thông đường thở: (Airway)

• Hút đờm máu: Mũi, họng
• Lấy dị vật
• Đặt nội khí quản hoặc khai khí quản: GCS ≤ 8, chấn thương hàm mặt nặng

1.2. Hô hấp (Breathing)

• Thở oxy liều cao
• Mục tiêu đảm bảo Sp02 ≥ 90% (PaO2 ≥ 60mmHg)
• Đánh giá chấn thương ngực, phát hiện và xử trí: Các thương tổn tràn khí áp lực, tràn máu màng phổi lượng nhiều, mảng sườn di động, chèn ép tim cấp.

1.3. Huyết áp (Circulation)

• Nguyên nhân tụt huyết áp thường không phải do tổn thương não trừ khi ở giai đoạn muộn (chức năng hành não bị ảnh hưởng).
• Các nguyên nhân tụt huyết áp phải nghĩ đến là: Mất máu (gãy xương, vỡ tạng đặc), tràn máu màng ngoài tim, tràn khí màng phổi áp lực.
• Hồi sức bằng dịch truyền đẳng trường với mục tiêu đưa huyết áp tâm thu ≥ 100mmHg ở BN 50-69 tuổi, ≥ 110mmHg ở BN 15-49 và BN trên 70 tuổi.

2. Điều trị nội khoa bệnh nhân CTSN mức độ nhẹ

• Nằm nghỉ tại giường, đầu cao 30-45 độ.
• Kiểm tra thần kinh mỗi 2 giờ (mỗi 1 giờ nếu nghi ngờ diễn tiến, nên nằm ở ICU các trường hợp nghi ngờ này) gọi BS khi có dấu thần kinh trở nặng.
• Nhịn ăn cho đến khi tỉnh táo hẳn, bắt đầu bằng nước trong sau đó mới tiếp các chế độ ăn từ lỏng đến đặc.
• Truyền dịch đẳng trương: Natri Clorid 0.9% + 20mEp/ KCL/l: Truyền tĩnh mạch tốc độ 100ml/ giờ.
• Giảm đau nhẹ: Acetaminophen (uống hoặc nhét hậu môn nếu nhịn ăn), kết hợp Codein khi cần thiết.
• Chống nôn: Thường dùng loại không có an thần. Thường dùng Tigan (Trimethobenzamide) 200mg tiêm bắp mỗi 8 giờ.

3. Chỉ định phẫu thuật trong CTSN

Mục đích chung của phẫu thuật trong CTSN là loại bỏ khối choán chỗ (máu tụ, não dập) và/hoặc mở sọ giải ép. Do vậy nguyên tắc chung cho các chỉ định trong CTSN là:

• Có khối choán chỗ nội sọ đáng kể (Máu tụ ngoài màng cứng cấp > 30 cm3 , máu tụ dưới màng cứng cấp bề dày > 10mm, máu tụ trong nhu mô > 50 cm3 (> 20cm3 đối với thuỳ trán và thái dương).
• Kèm theo hiệu ứng choán chỗ (đường giữa lệch > 5mm, các khoang dịch não tuỷ bị chèn ép, đẩy lệch, mất hoàn toàn, giãn não thất trên lều với khối choán chỗ hố sau). 

Và/hoặc

• Chức năng thần kinh diễn tiến xấu liên quan đến tổn thương nội sọ.
• Chỉ định phẫu thuật cụ thể cho từng loại chấn thương được liệt kê trong bảng:

4. Điều trị nội khoa bệnh nhân CTSN mức độ trung bình:

• Điều trị giống cho chấn thương mức độ nhẹ, nhưng không ăn uống trong trường hợp có thể phải can thiệp phẫu thuật.
• GCS từ 9-12 phải nhập ICU, GCS=13 nhập ICU nếu trên CT scan có dấu hiệu bất thường (trừ trường hợp dập não xuất huyết rất nhỏ hoặc chỉ một dải nhỏ máu tụ dưới màng cứng).
• Những bệnh nhân có CT scan bình thường hay gần như bình thường phải cải thiện tri giác sau vài giờ, nếu sau 12 giờ tình trạng tri giác chưa cải thiện nên chụp lại một CT scan lần 2.
• Đối với các trường hợp hình ảnh chụp CT scan không lý giải được tình trạng nặng nề của bệnh nhân, cần chỉ định chụp MRI sọ não để đánh giá các xuất huyết vỏ não, các tổn thương sợi trục lan tỏa (đặc biệt các chuỗi xung T2 sao, swan, tractography).

5. Chuẩn bị trước phẫu thuật

5.1. Người thực hiện:

• Các phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh: 1 BS chính, 1 BS phụ
• Các thành viên phòng mổ: 1 BS, 1 KTV gây mê, 2 điều dưỡng phòng mổ

5.2. Người bệnh:

• Giải thích, ký cam kết
• Vệ sinh có thể cạo hoặc không cạo tóc. Gội đầu theo phác đồ nếu không cạo tóc.
• Xét nghiệm tiền phẫu, dự trù máu
• X–quang phổi thẳng, đo ECG
• Đường truyền tĩnh mạch
• Kháng sinh dự phòng trước mổ

5.3. Phương tiện:

• Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh
• Khoan máy, mũi mài cắt tiêu hao kèm theo
• Vật liệu cầm máu trong mổ: surgical, spongel…
• Máy đốt Bipolar và Monopolar.
• Màng cứng nhân tạo
• Dẫn lưu áp lực
• Chỉ khâu, vật tư tiêu hao khác trong mổ: Nẹp vis Titan cố định nắp sọ
• Chuẩn bị các phương tiện hồi sức người bệnh nặng trong mổ, dự trù máu, dịch truyền.

6. Điều trị bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi ALNS

6.1. Chỉ định theo dõi áp lực nội sọ:

• Theo khuyến cáo của hiệp hội chấn thương não, áp lực nội sọ nên được chỉ định ở các trường hợp sau:
  • Bệnh nhân CTSN nặng ( GCS ≤ 8) có khả năng hồi sức, kèm hình ảnh tổn thương trên CT scan đầu bao gồm máu tụ, dập não, phù não, thoát vị não hoặc chèn ép bể nền.
  • Bệnh nhân CTSN nặng với hình ảnh CT scan đầu bình thường nếu có nhiều hơn 2 yếu tố sau tại thời điểm nhập viện: tuổi > 40, tư thế gồng mất vỏ hoặc mất não một bên hoặc hai bên, hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.
• Khi BN được theo dõi áp lực nội sọ
• Ngưỡng áp lực nội sọ được khuyến cáo: ≤ 20mmHg
• Áp lực tưới máu não tối ưu: 60-70 mmHg

6.2. Kiểm soát ALNS và ALTMN:

• Mục tiêu can thiệp chính nhằm đạt được ALNS < 20mmHg, ALTMN 60- 70 mmHg
• Nằm tư thế đầu cao:
  • Tư thế đầu cao 30-45 độ và tránh gập cổ giúp máu từ não về tim dễ dàng cũng như thoát lưu dịch não.
  • Trên những bệnh nhân có chấn thương bụng kèm theo nên đặt đầu ở vị trí trung tính để làm giảm áp lực ổ bụng.
• Giảm đau, an thần và giãn cơ:
  • Thuốc an thần:
    • Thuốc an thần tác dụng và thải trừ nhanh để dễ đánh giá lâm sàng: Propofol liên tục 0.3-3 mg/kg/giờ;
    • Midazolam: 10mg mỗi 4 giờ hoặc liên tục 0.02-0.2 mg/kg/giờ…
  • Thuốc giảm đau:
    • Trung ương vừa giảm đau, an thần, giảm phản xạ ho sặc do nội khí quản và thở máy
    • Fentanyl (0.05-0.15µg/kg/mỗi 30 phút) hoặc morphin (10mg mỗi 4 giờ hoặc liên tục 0.02-0.2 mg/kg/giờ…)
• Thông khí nhân tạo:
  • Để đảm bảo SpO2 > 95% hoặc PaO2 > 90mmHg .
  • Đặt máy thở, các thông số.
  • Tăng thông khí: Mục tiêu PaCO2 từ 30-35mmHg đợt tăng ALNS cấp (15-30 phút).
• Ổn định huyết động:
  • CVP 8-12cmH2O và Hct > 30%, nước tiểu từ 0.5-1 ml/kg/giờ (30-60ml/giờ).
  • Nor-epinephrine hoặc Dopamine: Trung bình < 90mmHg hoặc để duy trì ALTMN > 60mmHg (do ALNS tăng cao).
  • Tầm soát nguyên nhân gây tụt huyết áp.
  • CTSN chỉ gây tụt huyết áp ở giai đoạn muộn tổn thương thân não, chết não.
• Thuốc làm tăng áp lực thẩm thấu:
  • Manitol 20%:
    • Truyền tĩnh mạch 1g/kg trong 20-30 phút khẩn cấp.
    • Duy trì 0.25-0.5g/kg lập lại sau 6 giờ nếu ALNS vẫn còn cao và nồng độ thẩm thấu < 320mOsm/L.
    • Chú ý: Suy thận, tụt huyết áp, nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn đường huyết và điện giải …
  • Muối ưu trương:
    • Chỉ định tốt trên bệnh nhân có tụt huyết áp.
    • NaCl 3% liều 3-5ml/kg (200-300ml). Truyền được bằng đường ngoại vi nhanh trong 20 phút.
    • Truyền lập lại 4-6 giờ nếu ALNS còn cao (duy trì Na+máu mức 150-155mEq/L).
    • Áp lực thẩm thấu cơ thể lên đến 340 mOsmol/L
  • Thuốc lợi niệu quai – Furosemid (Lasix):
    • Thuốc lợi niệu Furosemid hiệp đồng với manitol.
    • Ưu tiên trên bệnh nhân suy tim xung huyết .
    • Liều tĩnh mạch 10-20mg lập lại mỗi 6 giờ.
    • Ngưng dùng Furosemid nếu áp lực thẩm thấu >320mOsmol/L
• Liệu pháp barbituric:
  • Chỉ áp dụng ở những bệnh nhân tăng ALNS thất bại với các biện pháp nội khoa khác.
  • Pentobarbital: Liều 10mg/kg trong hơn 30p
    • Duy trì giảm liều 5mg/kg/giờ trong 3 giờ
    • Duy trì: 1mg/kg/giờ.
  • Thiopental (Pentothal): 3-5mg/kg trong 10p
    • Duy trì 3-5mg/kg/giờ (24 giờ đầu) 2.5mg/kg/giờ (24 giờ tiếp theo).
• Phẫu thuật giải ép:
  • Có dấu hiệu thoát vị não và ALNS còn đáp ứng với điều trị nội khoa nhưng không thể đưa về chỉ số “an toàn” < 20mmHg.
  • ALNS tăng cao kéo dài trên 30 phút mà không đáp ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào.
  • Phẫu thuật giải ép dựa trên ALNS được khuyến cáo nên thực hiện sớm khi tình trạng lâm sàng chưa xấu đi.
• Dẫn lưu dịch não tuỷ
  • Catheter não thất thường khi co giãn não thất đi kèm với 2 mục đích.

7. Theo dõi và xử trí tai biến sau phẫu thuật

7.1. Theo dõi:

• Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
• Theo dõi tri giác, dấu thần kinh: Đồng tử, yếu liệt tay chân
• Tình trạng dẫn lưu, vết mổ

7.2. Xử trí tai biến:

• Chảy máu sau mổ: Có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy máu hố mổ. Điều trị: Nếu ít có thể điều trị nội khoa, nhiều có dấu chèn ép phải phẫu thuật lại.
• Nhiễm trùng: Sưng tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ, viêm màng não. Điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lại làm sạch.
• Nắp sọ quá nhỏ: Gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Phẫu thuật lại giảm áp.
• Tụ dịch dưới màng cứng: Có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.
• Não úng thủy: Nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.

7.3. Chỉ định chụp CT scan não theo dõi:

• Chụp CT scan theo dõi thường quy trong các trường hợp sau:
  • Thực hiện chụp CT scan kiểm tra sau 24 giờ ở tất cả bệnh nhân có lâm sàng ổn định nhưng có bất thường trên CT scan đầu tiên: Xuất huyết dưới nhện, máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng ít, dập nhu mô não.
• Cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng:
  • Chụp CT scan kiểm tra vài giờ sau CT scan ban đầu để phát hiện máu tụ xuất hiện muộn.
  • Bệnh nhân ổn định, CT scan thực hiện 24 giờ sau CT scan đầu tiên, ngày thử 3-5 và khoảng giữa ngày thứ 10-14.
• Bệnh nhân chấn thương đầu mức độ nhẹ và trung bình:
  • CT scan ban đầu có bất thường: Chụp CT scan 24 giờ sau CT scan đầu tiên và CT kiểm tra trước xuất viện.
  • Bệnh nhân chấn thương đầu nhẹ, CT scan đầu không có thương tổn, lâm sàng bệnh nhân ổn định thì không cần thiết chụp CT scan theo dõi.

8. Điều trị nội khoa tổng quát khác

8.1. Đặt nội khí quản và tăng thông khí:

• Chỉ định đặt nội khí quản trong chấn thương:
  • Giảm tri giác bệnh nhân không thể bảo vệ được đường thông khí (GCS<8)
  • Cần liệu pháp tăng thông khí
  • Chấn thương hàm mặt nặng
  • Cần sử dụng thuốc liệt cơ để đánh giá và điều trị

8.2. Sử dụng Manitol:

• Chỉ định:
  • Bằng chứng tăng ALNS:
    • Giãn đồng tử 1 hoặc 2 bên, đồng tử mất đối xứng và không phản xạ ánh sáng.
    • Tư thế gồng mất vỏ hay duỗi mất não.
    • Dấu thần kinh tiến triển xấu dần không phải do nguyên nhân ngoài sọ.
  • Bằng chứng của khối choán chỗ: Dấu thần kinh khu trú: Liệt nửa người
  • Bệnh nhân xấu đột ngột trước khi có CT scan (bao gồm giãn đồng tử)
  • Sau chụp CT scan: Xác định được tổn thương gây tăng ALNS
  • Sau chụp CT scan: Xác định được khối choán chỗ và chuẩn bị chuyển phòng mổ.
  • Đánh giá “ khả năng phục hồi”: Trên những bệnh nhân đã mất chức năng thân não, tìm sự quay lại của chức năng thân não.
• Chống chỉ định:
  • Không sử dụng cho chỉ định phòng ngừa vì sẽ gây giảm thể tích.
  • Giảm thể tích, tụt huyết áp: Nên sử dụng tăng thông khí hay muối ưu trương để giảm ALNS cho đến khi có thể cho Manitol.
  • Chống chỉ định tương đối: Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
  • Suy tim: Do trước khi gây lợi tiểu, Manitol sẽ gây tăng thể tích thoáng qua. Nên sử dụng cẩn thận Manitol, có thể sử dụng lợi tiểu trước đó.
  • Liều: Bolus 0.25-1mg/kg trong 20 phút (350ml dung dịch 20% ở người lớn)
• Sử dụng chống co giật phòng ngừa:
  • Chỉ định: cho các tình trạng tăng nguy cơ co giật sau chấn thương.
    • Có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não
    • Lún sọ hở có tổn thương nhu mô.
    • Co giật xuất hiện 24 giờ đầu sau chấn thương
    • Thang điểm GCS < 10
    • Vết thương thấu não
    • Tiền căn nghiện rượu nặng
    • Trên CT scan có dập (xuất huyết) vỏ não.
  • Thuốc sử dụng: Phenytoin, Valproate, Levetiracetam

8.3. Phòng ngừa loét dạ dày:

• Ngăn ngừa loét do stress bao gồm trung hòa acid dịch vị và giảm sự sản xuất acid dịch vị.
• Sử dụng ức chế bơm proton hoặc Sucralfate có thể là lựa chọn tốt nhất để phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trong những bệnh nhân ngoại thần kinh.

8.4. Điều trị rối loạn nước và điện giải:

• Tăng hay giảm Natri
• Tăng đường huyết
• Suy tuyến yên

8.5. Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc:

• Cả với áp lực cũng như Heparin liều thấp đều có hiệu quả làm giảm nguy cơ huyết khối thuyên tắc và thuyên tắc phổi.
• Khi các dấu hiệu trên CT scan cho thấy xuất huyết não đã ổn định, thì sau 12-24 giờ chỉ định heparin trọng lượng phân tử thấp có thể bắt đầu an toàn.
• Bên cạnh sử dụng với áp lực, thì dự phòng bằng thuốc có thể được xem xét nếu tổn thương não đã ổn định và lợi ích là vượt trội so với nguy cơ xuất.

8.6. Nâng đỡ về dinh dưỡng:

• Nhu cầu tiêu thụ Caloric sau CTSN trung bình khoản 140% so với nhu cầu tiêu thụ năng lượng khi nghỉ bình thường (REE: Resting Energy Expenditure).
• Với một bệnh nhân 70kg, 25 tuổi, REE bình thường là 1700kcal/ngày, vậy năng lượng tiêu thụ dự kiến cho bệnh nhân này là 2400 Kcal.
• Trên những bệnh nhân bị liệt hoặc hôn mê bằng Bibiturate, tiêu thụ caloric là 100-120 % so với mức độ khi nghỉ bình thường.
• Sự mất Nitrogen trung bình ở bệnh nhân CTSN là 0.2g/kg mỗi ngày, hoặc 14g/ngày ở bệnh nhân nam nặng 70kg
• Khối lượng mất dự kiến này nên được bù, thường bằng đường tiêu hoá, bắt đầu càng sớm càng tốt sau chấn thương nhưng chắc chắn phải trong 72 giờ sau chấn thương.
• Nuôi ăn bằng đường tiêu hoá tốt hơn so với nuôi ăn đường ngoài đường tiêu hoá bởi vì sẽ duy trì tốt hơn sự toàn vẹn của hệ thống tiêu hoá và điều này có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Các triệu chứng được cải thiện và ổn định: Đau đầu, chóng mặt, co giật
• Kiểm soát được các nguy cơ biến chứng phẫu thuật
• Kiểm soát tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ
• CTscan kiểm tra tình trạng máu tụ, dập xuất huyết não đã ổn định
• Hoàn thành tư vấn theo dõi và tập phục hồi chức năng tại nhà
• Lên kế hoạch rõ ràng với bệnh nhân và người nhà trước xuất viện

2. Phục hồi chức năng

• Hướng dẫn bệnh nhân đến các trung tâm hồi phục chức năng hoặc hồi phục tại nhà.
• Đánh giá khuyết tật và nhu cầu phục hồi chức năng: Đánh giá bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân.
• Đánh giá nhận thức cho bệnh nhân trước xuất viện và mỗi lần tái khám: Nếu có thay đổi theo chiều hướng xấu nên tìm nguyên nhân và can thiệp kịp thời.
• Đánh giá khả năng vận động: Kết hợp trị liệu vận động, các dụng cụ và các công nghệ số để đánh giá sự cải thiện của bệnh nhân.
• Khả năng quay lại với công việc: luôn khuyến khích bệnh nhân quay lại công việc nếu có thể hoặc thay đổi công việc cho phù hợp.
• Đánh giá khả năng giao tiếp: Trò chuyện, quan sát, lời nói, ngôn ngữ, nhận thức, đọc, viết.
• Các phục hồi chức năng luôn được đánh giá càng sớm càng tốt sau 24 giờ nhập viện.

4. Hướng dẫn cho bệnh nhân CTSN xuất viện theo dõi ở nhà

Hãy quay lại các cơ sở Y tế khi có các dấu hiệu sau:

1. Thay đổi tri giác (ngủ gà, gọi khó thức dậy)
2. Hành vi bất thường
3. Đau đầu gia tăng
4. Nói lẫn lộn
5. Yếu hay mất cảm giác ở tay hoặc chân
6. Nôn nhiều lần
7. Giãn lớn một hoặc hai bên đồng tử (phần đen ở giữa mắt) không co nhỏ khi chiếu ánh sáng vào
8. Co giật
9. Chỗ chấn thương tăng phù nề, sưng phồng

5. Hướng dẫn theo dõi điều trị, tái khám

• Tái khám sau xuất viện 5-7 ngày: Gội đầu, cắt chỉ vết mổ
• Tuỳ loại máu tụ, thương tổn phối hợp để có kế hoạch điều trị hỗ trợ tiếp theo
• Nếu có co giật sau chấn thương: Cần duy trì thuốc chống động kinh ít nhất là 1 năm.
• Tái khám: Lâm sàng, hình ảnh học CT scan không cản quang.
• Theo dõi các biến chứng do CTSN: Dò dịch não tủy qua mũi, tai, áp xe não, máu tụ dưới màng cứng mãn tính, dãn não thất, dò động mạch cảnh xoang hang và rối loạn tâm thần.
• Thời gian: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, mỗi 1 năm trong 3 năm và sau đó mỗi 3 năm.

Phụ lục 1:  Checklist chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: Là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đo là không đạt).
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%.

Tài liệu tham khảo

1. A.G Osborn (Elsevier 2018, p.5-88), Brain, Imaging, Pathology and Anatomy. Second Edition
2. Mark S. Greenberg, Head trauma, in Handbook of Neurosurgery, Mark S. Greenberg, Editor. 2020, Thieme p. 958-968.
3. Carney, N., et al., Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, 2016. 80(1): p. 6-15.
4. Youmans and Winn Neurological Surgery, 7th edition.
5. Principles of Neurological Surgery, 3rd edition
6. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa: Chuyên Khoa phẫu thuật thần kinh. Bộ Y tế (2017)
7. Quy trình chuyên môn: Hướng dẫn và điều trị chấn thương sọ não mức độ nặng ở người lớn

Các từ viết tắt

• CTSN: chấn thương sọ não,

• ALNS: Áp lực nội sọ,

• CLVT: Cắt lớp vi tính

• YTNC: yếu tố nguy cơ

Ghi chú:

• Văn bản được phát hành lần đầu.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0