Clinical pathway chẩn đoán và điều trị bại não bằng ghép tế bào gốc

Người thẩm định: Nguyễn Thanh Liêm Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm  Ngày phát hành: 03/08/2021

Phần 1: Đánh giá và chẩn đoán bại não

Phụ lục 1

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ghép tế bào gốc 

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Bại não và thỏa mãn các tiêu chí sau:
  • Tuổi: từ 6 tháng đến 15 tuổi (các bệnh nhân bại não dưới 6 tháng hoặc >15 tuổi có chỉ định ghép TBG được phê duyệt riêng cho từng ca).
  • Giới: cả nam và nữ
  • Bệnh nhân bị bại não do các nguyên nhân mắc phải sau: suy hô hấp sau sinh, vàng da tăng bilirubin, nhiễm trùng thần kinh( viêm não, màng não…), xuất huyết não, chấn thương sọ não, đuối nước…
  • MRI sọ não có tổn thương phù hợp với nguyên nhân gây bại não
  • Phân loại GMFM ở mức level II đến level V.
  • Người bệnh đã được điều trị bằng các phương pháp khác: thuốc uống, vật lý trị liệu, PHCN, châm cứu…nhưng tình trạng bệnh không cải thiện/ cải thiện ít.
• Các thăm khám và xét nghiệm trước ghép của người bệnh đảm bảo đủ điều kiện sức khỏe thực hiện ghép TBG.
• Người giám hộ hoàn toàn tự nguyện đồng ý xin ghép và tuân thủ các nội dung trong Consent ghép TBG điều trị bại não.

1.2. Tiêu chuẩn chống chỉ định tương đối ghép tế bào gốc

Chống chỉ định tương đối ghép tế bào gốc:

• Bệnh nhân Bại não có điểm phân loại GMFM thuộc level I
• Người bệnh dưới 6 tháng tuổi, chưa có can thiệp điều trị bằng các phương pháp quy ước( thuốc uống, tập luyện PHCN) hoặc đã can thiệp và có tiến bộ tốt, các trường hợp bại não > 15 tuổi (chống chỉ định tương đối, xem xét từng trường hợp cụ thể).
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu
• Bệnh nhân dị ứng với thuốc gây tê, gây mê, thuốc kháng sinh…
• Người bệnh có các tình trạng bệnh lý mạn tính nặng: ung thư, bệnh tim, phổi, suy gan, suy thận nặng.
• Bệnh nhân bại não mắc các bệnh lý tâm thần khác có liên quan đến di truyền về gen hoặc nhiễm sắc thể, bệnh lý chuyển hóa…
• Người bệnh đang có biểu hiện lâm sàng phù hợp với các bệnh lý cấp tính: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận, chuyển hóa, máu, thần kinh, tâm lý, hệ thống, mắt, phụ khoa, hoặc bất cứ bệnh nhiễm trùng hoặc dấu hiệu bệnh cấp tính có thể ảnh hưởng đến tính an toàn của người bệnh trong quá trình điều trị bằng TBG.
• Người bệnh/gia đình người bệnh không đồng ý điều trị bằng liệu pháp TBG sau
• khi nghe bác sĩ/ nhân viên Y tế tư vấn giải thích về quá trình điều trị.
• Các người bệnh không tuân thủ cam kết chương trình tập luyện phục hồi chức năng sau ghép tế bào gốc, không tuân thủ lịch tái khám, chế độ dinh dưỡng, chăm sóc cho trẻ… trong quá trình ghép TBG điều trị

Phần 2: Điều trị bại não

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Bệnh nhân được tắm ngoại khoa 2 lần trước làm thủ thuật
• Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật bằng Rocephin, liều 100 mg/kg, tối đa 4g nếu tổng liều > 2g thì chia 2 lần, trường hợp dị ứng kháng Rocephin sẽ lựa chọn kháng sinh thay thế Vancomycin liều 30 mg/kg/lần đối với liều đầu tiên, các liều tiếp theo điều chỉnh theo chức năng thận, dùng trước phẫu thuật/thủ thuật và sau phẫu thuật/thủ thuật 1 ngày theo quy định sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện. Trường hợp người bệnh dị ứng nhiều loại kháng sinh thì có thể hội chẩn BS Dị ứng – miễn dịch lâm sàng, DS lâm sàng để quyết định kháng sinh sử dụng cho NB.
• Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống theo quy định trước gây mê

2.2. Phương pháp điều trị bại não

• Ghép tế bào gốc:
  • Lợi ích:
    • Kích thích phục hồi kết nối nơ-ron thần kinh và dẫn truyền synap, tăng cường lưu lượng máu não, thúc đẩy sự phát triển mạch máu mới và điều hòa miễn dịch, từ đó thúc đẩu sự phát triển não bộ và khả năng phản ứng của bệnh nhân, làm giảm tăng động, tăng khả năng tập trung chú ý.
    • Hỗ trợ phương pháp điều trị bằng can thiệp giáo dục đạt hiệu quả cao hơn.
  • Rủi ro:
    • Có thể gặp các nguy cơ trong thực hiện thủ thuật: suy hô hấp tuần hoàn, dị ứng thuốc, nhiễm trùng, chảy máu, đau…
  • Ghép tế bào gốc tự thân từ tủy xương:
    • Chỉ định cho các trường hợp trẻ đủ điều kiện sức khỏe để thu thập tủy xương: trẻ không bị thiếu máu, HBsAg (-), HVC(-), không nhiễm trùng tại vị trí thu thập.
    • Lượng tủy xương thu thập: 8 ml/kg, không quá 300 ml dịch tủy xương, tại vị trí gai chậu trước 2 bên
  • Ghép tế bào gốc MSC trung mô từ dây rốn: chỉ định khi trẻ bại não không ghép được TBG từ tủy xương( trẻ gầy yếu, thấp cân, thiếu máu, HBsAg (+), HCV(+)… Liều tế bào gốc trung mô: 1 triệu tế bào/kg
  • Đường truyền: tế bào gốc được truyền vào khoang tủy sống khe đốt sống L4-L5, có gây mê, thời gian truyền 30 phút
• Kết hợp can thiệp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng sau ghép tế bào gốc

2.2. Xử trí tai biến/biến chứng trong PT/TT

• Dị ứng thuốc kháng sinh, thuốc gây mê, shock phản vệ: xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế
• Suy hô hấp, suy tuần hoàn: xử trí cấp cứu suy hô hấp tuần hoàn
• Chảy máu: cầm máu, bù thể tích tuần hoàn bằng dịch hoặc máu nếu có chỉ định

2.3. Theo dõi & xử trí tai biến/biến chứng sau PT/TT

• Đau đầu, buồn nôn, nôn: xử trí tùy theo mức độ của triệu chứng: biện pháp hỗ trợ hoặc dùng thuốc (nếu cần) 
• Đau vùng lấy tủy xương và vùng truyền tế bào gốc vào khoang tủy sống: dự phòng đau và kiểm soát đau bằng thuốc paracetamol và ibuprofen
• Nhiễm khuẩn sau ghép TBG: nhiễm khuẩn vùng lấy tủy xương, nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết: điều trị nhiễm trùng tùy theo nguyên nhân và vị trí nhiễm trùng.

Phần 3: Theo dõi sau ra viện

• Theo dõi các biến chứng: sốt, đau nôn trong tuần đầu sau ghép tế bào gốc

3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

• Sau khi ghép TBG tối thiểu 2 ngày
• Bệnh nhân toàn trạng ổn định
• Không xuất hiện các tai biến sau ghép

3.2. Hướng điều trị tiếp theo

• Tái khám tâm lý định kỳ 3 tháng 1 lần hoặc 6 tháng – 12 tháng/ 1 lần để đánh giá sự tiến bộ của trẻ
• Kế hoạch ghép TBG lần 2 sau ghép lần 1 tối thiểu 6 tháng, số lần ghép tế bào gốc thông thường 2 lần, tùy trường hợp có thể ghép tế bào gốc lần 3
• Thuốc hỗ trợ (nếu cần): thuốc điều chỉnh hành vi ( Risperidone,..), điều chỉnh cảm xúc ( carbamazepine,..), thuốc bổ thần kinh – tăng tuần hoàn não ( Piracetam), vi chất ( vitamin B6, canxi,…) khi có chỉ định
• Tiếp tục can thiệp giáo dục tích cực, liên tục: can thiệp phù hợp với tình trạng của trẻ và điều kiện của gia đình

3.3. Giáo dục sức khỏe cho người giám hộ

• Hướng dẫn theo dõi các dấu hiệu bất thường của trẻ: sốt, đau, nôn, tăng động quá mức
• Hướng dẫn theo dõi sự tiến bộ của trẻ về hành vi, ngôn ngữ, tương tác..
• Hướng dẫn, giải thích về tầm quan trọng của việc tiếp tục can thiệp trị liệu cho trẻ sau ghép tế bào gốc
• Hướng dẫn gia đình quan tâm tác động sớm tới trẻ trong chơi tương tác, vận động, phát triển ngôn ngữ giao tiếp
• Giải thích tầm quan trọng của sự quan tâm của xã hội, sự tham gia của gia đình kết hợp với các nhà chuyên môn trong dạy trẻ nhằm giúp trẻ thích nghi và hòa nhập cộng đồng

Phụ lục 1

Checklist Chẩn đoán và điều trị bại não bằng ghép tế bào gốc

Hướng dẫn: Tiêu chuẩn: Mỗi HSBA được đánh giá là Đạt theo checklist phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau đây:

• Những tiêu chí có đánh dấu *: là tiêu chuẩn bắt buộc phải đạt trong quá trình đánh giá (nếu chỉ cần 1 trong những tiêu chí có dấu * không đạt thì coi như HSBA đó là ko đạt)
• Đảm bảo về số lượng những tiêu chí còn lại (không có dấu sao) đạt 90%

Tài liệu tham khảo

1. Rosenbaum, P; Paneth, N; Leviton, A; Goldstein, M; Bax, M; Damiano, D; Dan, B; Jacobsson, B (2007). “A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006”. Developmental Medicine & Child Neurology 49: 8–14. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x. PMID 17370477.; Corrected in Rosenbaum, P; Paneth, N; Leviton, A; Goldstein, M; Bax, M; Damiano, D; Dan, B; Jacobsson, B (2007). “A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006”. Developmental medicine and child neurology. Supplement 109: 8–14. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x. PMID 17370477.
2. Kent, Ruth (2013). “Chapter 38: Cerebral Palsy”. In Barnes MP, Good DC. Handbook of Clinical Neurology. 3 110. Elsevier. pp. 443–459. ISBN 978-0444529015.
3. James E Carroll, Robert W Mays. “Update On Stem Cell Therapy For Cerebral Palsy”. Expert Opin Biol Ther. 2011 April ; 11(4): 463–471.
4. C.Purandare, D.G.Shitole, V.Belle, A.Kedari, N.Bora, and M.Joshi, “Therapeutic potential of autologous stem cell transplantation for cerebral palsy,”Case Reports in Transplantation,vol.2012, Article ID 825289, 6 pages, 2012.
5. Liming Wang, Haijie Ji, Jianjun Zhou, Jiang Xie, Zhanqiang Zhong, Ming Li, Wen Bai, Na Li, Zijia Zhang, Xuejun Wang, Delin Zhu, Yongjun Liu, and Mingyuan Wu. “Therapeutic Potential of Umbilical Cord Mesenchymal Stromal Cells Transplantation for Cerebral Palsy: A Case Report”. Hindawi Publishing Corporation. Case Reports in Transplantation. Volume 2013, Article ID 146347,4 pages.
6. A. Jensenand E. Hamelmann. “First Autologous Cell Therapy of Cerebral Palsy Caused by Hypoxic-Ischemic Brain Damage in a Child after Cardiac arrest—Individual Treatment with Cord Blood”. Hindawi Publishing Corporation. Case Reports in Transplantation. Volume 2013, Article ID 951827, 2013.
7. Travis Dailey, Yusef Mosley, Mibel Pabon, Sandra Acosta, Naoki Tajiri, Harry van Loveren, Yuji Kaneko, and Cesar V. Borlongan. “Advancing critical care medicine with stem cell therapy and hypothermia for cerebral palsy”. Neuroreport. 2013 December 18; 24(18): 1067–1071.
8. Carroll JE, Borlongan C. Adult stem cell therapy for acute brain injury in children. CNS & Neurological Disorders – Drug Targets 2008;7:361–369. [PubMed: 18991664] * A summary of the benefits of stem cells in acute injury.
9. Wang T, Tang W, Sun S, et al. Intravenous infusion of bone marrow mesenchymal stem cells improves brain function after resuscitation from cardiac arrest. Critical Care Medicine 2008;36(11 Suppl):S486–S491. [PubMed: 20449915].
10. Kranz A, Wagner DC, Kamprad M, et al. Transplantation of placenta-derived mesenchymal stromal cells upon experimental stroke in rats. Brain Research 2010;1315:128–136. [PubMed: 20004649]
11. Zheng W, Honmou O, Miyata K, et al. Therapeutic benefits of human mesenchymal stem cells derived from bone marrow after global cerebral ischemia. Brain Research 2010;1310:8–16. [PubMed: 19913518].
12. Li J, Zhu H, Liu Y, et al. Human mesenchymal stem cell transplantation protects against cerebral ischemic injury and upregulates interleukin-10. Expression in Macaca fascicularis. Brain Research 2010;1334:65–72. [PubMed: 20353760].
13. Section on Hematology and Section on Allergy/Immunology. Cord Blood Banking for Potential Future Transplantation. Pediatrics 2007;119:165–170
14. Yasuhara T, Hara K, Maki M, et al. Intravenous grafts recapitulate the neurorestoration afforded by intracerebrally delivered multipotent adult progenitor cells in neonatal hypoxic-ischemic rats. Journal of Cerebral blood Flow and Metabolism 2008;28:1804–1810. [PubMed: 18594556] * Demonstrates equivalent benefit of intravenous administration
15. Robbins RD, Prasain N, Maier BF, et al. Inducible pluripotent stem cells: not quite ready for prime time? Current Opinion in Organ Transplantation 2010;15:61–67. [PubMed: 19855280] *Good summary for IPS cells.
16. Ma J, Wang Y, Yang J, et al. Treatment of hypoxic-ischemic encephalopathy in mice by transplantation of embryonic stem cell derived cells. Neurochemistry International 2007;51:57–65. [PubMed: 17531351]
17. Zhang P, Li J, Liu Y, et al. Transplanted human embryonic neural stem cells survive, migrate, differentiate and increase endogenous nestin expression in adult rat cortical pre-infarction zone. Neuropathology 2009;29:410–421. [PubMed: 19170896]
18. Liu YP, Seckin H, Izci Y, et al. Neuroprotective effects of mesenchymal stem cells derived from human embryonic stem cells in transient focal cerebral ischemia in rats. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism 2009;29:780–791. [PubMed: 19209181]
19. Sun J, Allison J, McLaughlin C, Sledge L, Waters-Pick B, Wease S, et al. Differences in quality between privately and publicly banked umbilical cord blood units: a pilot study of autologous cord blood infusion in children with acquired neurological disorders. Transfusion. 2010; 50:1980–1987. [PubMed: 20546200]
20. Liao Y, Cotten M, Tan S, Kurtzberg J, Cairo MS. Rescuing the neonatal brain from hypoxic injury with autologous cord blood. Bone Marrow Transplantation. 2013; 48:890–900. [PubMed: 22964590]. Phan Kim Ngọc, Phạm Văn Phúc, Trương Định. “Công nghệ tế bào gốc”. 2009. 556 pages

Những quy trình chuyên môn liên quan

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bại não
2. Hướng dẫn chăm sóc trước và sau ghép tế bào gốc
3. Quy trình phối hợp dịch vụ tiêm và ghép tế bào gốc
4. Hướng dẫn thu hoạch tế bào gốc từ tủy xương
5. Quy trình kỹ thuật truyền tế bào gốc qua đường tủy sống
6. Quy trình vận động trị liệu
7. Quy trình hoạt động trị liệu
8. Quy trình ngôn ngữ trị liệu
9. Quy trình khám, đánh giá tâm lý trẻ bại não
10. Quy trình đánh giá trương lực cơ trẻ bại não
11. Quy trình đánh giá vận động tinh ở trẻ bại não
12. Quy trình đánh giá vận động thô ở trẻ bại não

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết: Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0