1. Tổng quan về thuyên tắc phổi và sinh bệnh học. 

Thuyên tắc phổi (PE) là một bệnh lý nguy hiểm, có thể dẫn tới tử vong. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng do đó dễ gần chẩn đoán nhầm. Biểu hiện kinh điển gồm đau ngực kiểu màng phổi đột ngột, khó thở, giảm oxy máu chỉ hiện diện ở một phần nhỏ bệnh nhân. Triệu chứng của thuyên tắc phổi không đặc hiệu như khó thở không giải thích được bởi nguyên nhân khác, thở nhanh, đau ngực. Do đó cần nghi ngờ và nghĩ đến thuyên tắc phổi khi người bệnh có triệu chứng kèm theo yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi. 

Thêm vào đó, các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu và ít giúp ích trong chẩn đoán, chủ yếu để loại trừ các bệnh lý khác. Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CT) động mạch phổi. Khi được chẩn đoán xác định, người bệnh được chỉ định ngay thuốc kháng đông. Sử dụng thuốc kháng đông lâu dài còn là cốt lõi trong dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi. Thời gian dùng theo các đồng thuận là từ 3 – 6 tháng.

PE có thể gây nên các hậu quả cả về hô hấp lẫn huyết động. Về hô hấp, các rối loạn cấp tính có thể gây ra do PE gồm tăng khoảng chết phế nang, giảm oxy máu và tăng thông khí. Bệnh cũng có thể gây mất surfactant khu trú và nhồi máu phổi. Về huyết động học, PE gây tăng kháng lực mạch phổi làm tăng hậu tải thất phải. Nếu tăng hậu tải nặng có thể dẫn tới suy thất phải. PE mạn tính có thể xảy ra khi cục huyết khối không ly giải được và có thể dẫn tới tăng áp phổi mạn tính. 

2. Bệnh nguyên – yếu tố cần đánh giá trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Có 3 yếu tố chính dẫn thúc đẩy hình thành cục máu đông ở người bệnh, được gọi là tam chứng Virchow, bao gồm: 

• Tổn thương nội mạc. 
• Ứ đọng dòng máu hoặc dòng chảy xoáy.
• Tình trạng tăng đông. 

PE là một bệnh đa bệnh nguyên, có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc kết hợp. Malek đưa ra giả thuyết rằng người nhiễm HIV tăng nguy cơ phát hiện thuyên tắc tới 40%. Ứ đọng dòng máu ở tĩnh mạch cũng góp phần kết tập tiểu cầu và thrombin ở tĩnh mạch. Tăng độ nhớt dòng máu do đa hồng cầu và mất nước, bất động, tăng áp lực tĩnh mạch trong suy tim hoặc chèn ép tĩnh mạch do u cũng góp phần trong bệnh nguyên. Các trạng thái tăng đông có thể gặp trong nhiều bệnh lý như béo phì, chấn thương, hậu phẫu thuật. Tăng đông cũng có thể bẩm sinh như đột biến yếu tố V là yếu tố nguy cơ thường gặp. 

Bất động là nguyên nhân quan trọng trong bệnh sinh PE, nó gây ứ máu tĩnh mạch và tăng yếu tố đông máu tại chỗ dẫn tới tạo máu đông. Nghiên cứu của Geerts và cộng sự cho thấy có tới 58% huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới và 18% tĩnh mạch gần có liên quan với chấn thương lớn. PE cũng được cho là gây ra tới 15% các nguyên nhân tử vong hậu phẫu. Ngoài ra các yếu tố khác như có thai, sử dụng thuốc ngừa thai và estrogen thay thế, bệnh ác tính, mất nước cũng tăng nguy cơ tạo cục máu đông và PE.

3. Đánh giá khả năng có PE ở người bệnh nghi ngờ.

PE có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu do đó cần tính toán xác suất hay khả năng mắc bệnh ở người bệnh nghi ngờ để thực hiện tiếp các chẩn đoán hình ảnh xác định. Hai quy tắc dự đoán PE được khuyến cáo là quy tắc Geneva cải tiến và quy tắc Wells. 

Bảng: Quy tắc Geneva cải tiến trong dự đoán PE.

4. Vai trò các xét nghiệm trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

4.1. Xét nghiệm D-dimer

D-dimer tăng trong huyết tương khi hiện diện huyết khối cấp tính do hoạt hóa đồng thời hệ thống  đông máu và ly giải cục máu đông. D-dimer có giá trị dự đoán âm cao, một giá trị D-dimer bình thường có thể loại trừ PE cấp hoặc DVT. Ngược lại, giá trị dự đoán dương của D-dimer thấp, do có thể tăng nhiều bệnh lý như ung thư, nhiễm trùng nặng hoặc bệnh lý viêm, có thai. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng điểm cắt D-dimer = tuổi x10 ug/L giúp tăng tỉ lệ loại trừ PE mà không gây âm tính giả. D-dimer cũng loại trừ khi nồng độ dưới <1000 ng/mL mà không có yếu tố nguy cơ (theo các quy tắc dự đoán) hoặc  <500 ng/mL nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. 

4.2. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

CTPA là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn cho người bệnh nghi ngờ PE. Nó cho thấy được hình ảnh các động mạch tới mức tiểu thùy phổi. Nghiên cứu PIOPED II cho thấy CTPA có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán PE. CTPA cũng cho giá trị dự đoán âm tính cao, 96% với bệnh nhân nguy cơ thấp và 89% với nguy cơ trung bình, 60% với nhóm nguy cơ cao.

4.3. Chụp nhấp nháy phổi

Chụp thông khí tưới máu phẳng (chụp nhấp nháy phổi) là một xét nghiệm được công nhận trong chẩn đoán người bệnh nghi ngờ PE. Đây là xét nghiệm có độ nhiễm xạ và sử dụng chất tương phản ít hơn, chụp nhấp nháy được ưu tiên cho bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ thấp và X quang ngực bình thường, người trẻ (đặc biệt là nữ), phụ nữ có thai, tiền sử dị ứng chất tương phản, suy thận nặng. Kết quả chụp được phân loại thành: bình thường (loại trừ PE), nguy cơ cao (cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán PE) và không có ý nghĩa chẩn đoán. 

4.4. Chụp động mạch phổi trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. 

Trong nhiều thập kỷ trước, chụp động mạch phổi được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hoặc loại trừ PE. Nhưng hiện tại chụp mạch phổi hiếm khi được chỉ định khi CTPA ít xâm lấn hơn và cho độ chính xác tương đương. Chẩn đoán PE cấp khi thấy hình ảnh của huyết khối ở 2 bình diện, dấu hiệu khuyết dòng máu trong động mạch và hình cắt cụt động mạch. Chụp mạch phổi là thăm dò xâm lấn, do đó có thể đem lại nhiều biến chứng với tỉ lệ tử vong 0.5%, biến chứng không tử vong 1% và biến chứng nhẹ 5%. 

4.5. Vai trò của siêu âm tim.

PE cấp tính có thể gây tăng hậu tải thất phải và suy thất phải. Do đó siêu âm tim có ích trong phát hiện các bất thường này. Tuy nhiên, không có tham số nào tin cậy và cho kết quả nhanh trong đánh giá kích thước và chức năng thất phải. Điều đó giải thích tại sao siêu âm có giá trị dự đoán âm thấp 40–50%. Mặc khác, tăng gánh thất phải hoặc suy thất phải có thể gặp trong nhiều bệnh tim hoặc hô hấp khác mà không có PE cấp. Giãn thất phải được tìm thấp trong  ≥25% bệnh nhân PE được thực hiện siêu âm qua ngả thực quản và giúp trong phân tầng nguy cơ bệnh. Các yếu tố gợi ý PE đặc hiệu hơn bao gồm: thời gian gia tốc tống máu động mạch phổi <60ms, gradient tâm thu đỉnh tại van 3 lá <60 mmHg hoặc dấu hiệu co bóp thành tự do thấp phải kém hơn ở mỏm thất phải cũng gợi ý PE.

5. Tài liệu tham khảo: 

Stavros V Konstantinides and others, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603.
Pulmonary Embolism (PE), Medscape.

Xem thêm một số bài viết liên quan tại: 

Chẩn đoán và điều trị suy thất phải cấp tính

Chủ đề: Điều trị thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

0