Chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi: những điều cần lưu ý

1. Tổng quan về suy tim và của vai trò hệ giao cảm, RAAS. 

Suy tim (HF) là một hội chứng lâm sàng gây ra do rối loạn về cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy/tống máu của tim vào tuần hoàn hệ thống. HF có tỉ lệ hiện mắc lớn trên toàn cầu với bệnh suất và tử suất cao. HF có thể phân loại dựa vào vòng tuần hoàn bị sung huyết. Suy tim phải gây sung huyết tuần hoàn hệ thống và suy tim trái gây sung huyết tuần hoàn phổi. Suy tim hiện nay chủ yếu được phân loại dựa vào phân suất tống máu (EF). HF có EF giảm nếu EF<40%, HF có EF giảm nhẹ nếu 40 – 50%, và HF có EF bảo tồn nếu EF >50%. 

Tỉ lệ mắc mới suy tim phụ thuộc lớn vào tuổi khởi phát, với tỉ lệ 1% ở người 65 tuổi và tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm. Nguy cơ xuất hiện suy tim trong thời gian sống ở cả nam và nữ là 20% tại 80 tuổi. Suy tim là nguyên nhân hàng đầu của tử suất và bệnh suất cũng như nhập viện ở người cao tuổi. Các triệu chứng điển hình của suy tim như mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức thường xuất hiện ở người cao tuổi và cũng gây ra do tuổi cao hoặc bệnh đồng mắc. Do đó chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi có nhiều thách thức do nhiều bệnh đồng mắc, sử dụng nhiều thuốc, rối loạn ý thức.

HF có thể gây ra do các bất thường về cấu trúc của tim, rối loạn chức năng và các yếu tố khởi phát. Kinh điển, phần lớn suy tim gây ra do bệnh mạch vành, đặc biệt là nhồi máu cơ tim. Các bất thường của tim khác như tăng huyết áp, bệnh van tim, rối loạn nhịp không kiểm soát, viêm cơ tim, bệnh tim bẩm sinh cũng gây suy tim. Suy tim tâm trương với biểu hiện giảm đổ đầy thất có thể gây ra do bệnh cơ tim hạn chế, viêm ngoại tâm mạc bên cạnh các nguyên nhân trên. Ngoài ra, bệnh nhân thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, béo phì, thiếu thiamin có thể rơi vào tình trạng suy tim cung lượng cao. 

Suy tim và nhồi máu cơ tim có mối liên hệ nhân quả mật thiết, đặc biệt thông qua các hormon norepinephrine, angiotensin II, và aldosterone. Các hormon trên đóng vai trò trong suy tim bởi sự rối loạn điều hòa của 2 hệ thống thần kinh thể dịch: thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Ở động vật, biểu hiện quá mức thụ thể beta 1 gây giảm phân suất tống máu và thất trái và làm tái cấu trúc thất. Do đó, thuốc chẹn beta có vai trò quan trọng trong cải thiện chức năng thất trái cũng như giảm nguy cơ tử vong. Angiotensin II tác động quá mức trên tim có thể gây phì đại thất trái, co mạch và thừa Na. Do đó nhóm thuốc ức chế hệ RAAS cũng cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HF. 

Ảnh: Vai trò của cơ chế thần kinh thể dịch trong suy tim. Nguồn: Nature.

2. Tiếp cận chẩn đoán suy tim.

Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng mà người bệnh than phiền và các triệu chứng thực thể, các bằng chứng khách quan rối loạn chức năng tim. Người bệnh có thể có các triệu chứng cơ năng của suy tim như khó thở, cơn khó thở kịch phát về đêm, giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi, yếu, tăng thời gian nghỉ phục hồi giữa 2 lần gắng sức, phù mắt cá chân. Các triệu chứng thực thể đặc hiệu cho suy cũng góp phần quan trọng cho chẩn đoán suy tim như. Đó là tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tiếng ngựa phi, tăng diện đập mỏm tim. 

Cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng lúc thăm khám, tiền sử và bệnh sử để tăng xác suất chẩn đoán suy tim. Cần khai thác tiền sử về các bệnh lý: nhồi máu cơ tim cũ, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, thuốc có độc tính trên tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, tiền sử gia đình bệnh lý cơ tim hoặc đột tử do tim. 

Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và/hoặc loại trừ suy tim. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: kết quả bình thường ít khả năng suy tim. Các hình ảnh bất thường như rung nhĩ, sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, QRS giãn rộng tăng khả năng chẩn đoán suy tim. X quang tim phổi cho hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán suy tim như: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch chủ phồng. Đặc biệt, các peptide bài niệu có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như loại trừ suy tim: loại trừ suy tim nếu NT pro BNP <125pg/mL, BNP <35pg/mL. 

Ảnh: X quang ngực thẳng trong chẩn đoán suy tim. Nguồn: Radiopaedia.

Tiếp cận chẩn đoán suy tim hiện nay theo trình tự sau. Các trường hợp nghi ngờ suy tim dựa trên triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ cần thực hiện xét nghiệm NT proBNP hoặc BNP. Nếu kết quả bất thường (NT proBNP >125 hoặc BNP>35 pg/mL) hoặc trường hợp không đo được hoặc rất nghi ngờ suy tim có thể tiến hành siêu âm tim. Kết quả siêu âm tim giúp khẳng định chẩn đoán suy tim dựa vào phân suất tống máu. 

3. Một số lưu ý trong chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi. 

Ở người cao tuổi, suy tim thường đi kèm với nhiều bệnh đồng mắc tim mạch hoặc không do tim mạch. Các bệnh đồng mắc như bệnh hô hấp, thiếu máu, giảm khả năng gắng sức) có thể gây nhầm lẫn trong đánh giá triệu chứng khó thở của bệnh nhân. Phù ngoại biên cũng có thể xảy ra trong các bệnh lý thường gặp khác như suy dinh dưỡng, suy tĩnh mạch, phù do hệ bạch huyết, bệnh thận. Ngoài ra, suy tim cũng nên nghi ngờ ở người bệnh có các triệu chứng không điển hình như sảng, kích động, lú lẫn, đặc biệt ở bệnh nhân mất trí nhớ. Teo cơ, té ngã và suy dinh dưỡng cũng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân HF cao tuổi và chúng gợi ý tiên lượng kém của bệnh. 

Do người cao tuổi thường biểu hiện triệu chứng suy tim không đặc hiệu, thầy thuốc cần chẩn đoán phân biệt triệu chứng với nhiều bệnh lý khác. Một số chẩn đoán phân biệt cần loại trừ khi chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giáp, trầm cảm, thiếu máu, đái tháo đường, suy tĩnh mạch, bệnh lý gan, bệnh thận, thuyên tắc phổi. 

Tài liệu tham khảo: 

Butrous H, Hummel SL. Heart Failure in Older Adults. Can J Cardiol. 2016 Sep;32(9):1140-7.

Malik A, Brito D, Vaqar S, et al. Congestive Heart Failure. [Updated 2022 Nov 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing

Damy T, Chouihed T, Delarche N, Berrut G, Cacoub P, Henry P, Lamblin N, Andrès E, Hanon O. Diagnosis and Management of Heart Failure in Elderly Patients from Hospital Admission to Discharge: Position Paper. J Clin Med. 2021 Aug 10;10(16):3519. 

Neil D. Gillespie, The diagnosis and management of chronic heart failure in the older patient, British Medical Bulletin, Volume 75-76, Issue 1, 2005, Pages 49–62.

0