Chẩn đoán hình ảnh thể “hạt gạo” (Rice Body) trong tổn thương khớp: Báo cáo ca bệnh, chẩn đoán phân biệt và tổng quan y văn

1. GIỚI THIỆU

• Thể hạt gạo được mô tả lần đầu trong bệnh cảnh viêm khớp do lao bởi Reise năm 1895 ¹
• Thường gặp trong:

• • Viêm khớp dạng thấp mạn tính
  • Bệnh khớp huyết thanh âm tính
  • Viêm khớp do lao

• Sinh bệnh học: Vẫn còn chưa rõ ràng ²

• • Nguồn gốc từ các vi nhồi máu của các tế bào màng hoạt dịch sau tình trạng viêm hoặc thiếu máu.
  • Giả thuyết cho rằng các thể gạo hình thành một cách độc lập trong dịch khớp và to lên do sự kết tụ của fibrin.

• Đại thể: nhiều thể giống hạt gạo
• Vi thể: hoại tử màng hoạt dịch và lắng đọng fibrin (ở trung tâm), được bao quanh bởi nhiều cấu trúc dạng u hạt có tế bào khổng lồ, cùng với sự thâm nhiễm viêm rõ rệt của các tế bào lympho, tế bào plasma và đại thực bào.

Hình 1: Hình ảnh GPB đại thể và vi thể của thể hạt gạo ².

• Sự hình thành các thể gạo đã được ghi nhận trong khớp, bao hoạt dịch và bao gân.

Hình 2. Thể hạt gạo trong bao khớp vai và trong bao gân mác dài ngắn khớp cổ chân trên MRI ³

• Các thể gạo có hình dạng khác nhau đã được mô tả, thay đổi từ dạng nốt, dạng giọt nước đến dạng góc cạnh hoặc dạng mảnh, với kích thước đa dạng.

Hình 3. Hình ảnh siêu âm thể hạt gạo với các hình thái khác nhau trong bao khớp^3,4

Bảng 1. Tổng kết y văn các trường hợp báo cáo thể hạt gạo trong bao gân

Bảng 2: Tổng kết các trường hợp gặp trong bao khớp

2. BÁO CÁO CA BỆNH

2.1 Case 1

• BN nữ, 48 tuổi, đau gối trái từ 2 tháng
• Tiền sử: viêm khớp dạng thấp từ 4 năm nay, điều trị Medrol, MTX.
• Lâm sàng: sưng đau, không nóng đỏ.
• XN cận lâm sàng:

• • Dịch khớp: RF: 2.0 IU/ml (<14), vi khuẩn: âm tính
  • CRP: 7.4 mg/dl, WBC: 7.0 G/l

• Hình ảnh MRI:

Hình 4: Hình ảnh MRI khớp gối của bệnh nhân với các thể hạt gạo trong dịch khớp và ngấm thuốc lan tỏa màng hoạt dịch sau tiêm. Các thể hạt gạo không quan sát rõ trên T1W, quan sát rõ trên T2W với giảm tín hiệu rõ tương phản với dịch khớp tăng tín hiệu, hình dải, kích thước tương đồng, phân bố rải rác đồng đều trong dịch khớp, không ngấm thuốc sau tiêm

• Phẫu thuật: màng hoạt dịch dày lan tỏa, bao hoạt dịch nhiều fibrin, sinh thiết màng hoạt dịch gửi GPB: tổn thương viêm do lao.

2.2. Case 2

• BN nữ 52 tuổi, đau nhiều khớp từ nhiều năm, tiền sử viêm khớp dạng thấp RF (-)
• Hình ảnh chụp MRI các khớp vai, gối, cổ tay

Hình 5. PDFS axial và coronal cho thấy hình ảnh nhiều thể hạt gạo trong bao hoạt dịch các khớp, giảm tín hiệu trên T2W so với dịch khớp xung quanh.

2.3. Case 3

• BN nam 46 tuổi, tiền sử tràn dịch khớp gối trái 3 năm trước, đau, hạn chế vận động.
• Xét nghiệm: Acid uric 564 umol/l, RF 3.33 UI/ml

MRI cho thấy nhiều thể hạt gạo trong bao hoạt dịch khớp với tăng nhẹ tín hiệu trên T1W, đồng tín hiệu trên T2W với cơ, khó phân biệt trên T2W so với dịch hoạt dịch. Trên siêu âm một số ít thể rời có vôi hóa kèm bóng cản. Trường hợp này cần phân biệt với bệnh lý sụn màng hoạt dịch nguyên phát.

3. Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh lý sụn màng hoạt dịch – Synovial chondromatosis
• Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố – Pigmented villonodular synovitis
• U mỡ dạng cây bao hoạt dịch – Lipoma arborescens

3.1. Bệnh lý sụn màng hoạt dịch – Synovial chondromatosis

• Một rối loạn đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảnh sụn tự do trong khớp, có thể hoặc không có hiện tượng vôi hóa hoặc cốt hóa.
• Có nguy cơ (thấp) xảy ra chuyển dạng ác tính thành chondrosarcoma (Sarcom sụn).
• Phiến đồ mô học của bệnh lý sụn hoạt dịch nguyên phát (primary synovial chondromatosis): Hình ảnh điển hình cho thấy các chondrocyte (tế bào sụn) không điển hình, sắp xếp thành từng cụm – đặc điểm đặc trưng của bệnh lý sụn hoạt dịch. (Nhuộm H&E, phóng đại ×200)

Hình 6: Sơ đồ minh họa tổn thương bệnh lý sụn màng hoạt dịch và hình ảnh vi thể ^5,6

• Trên hình ảnh T1-weighted, các mảnh sụn tự do thường có tín hiệu thấp, nhưng vẫn cao hơn mô cơ, phản ánh tính chất trung gian về mật độ mô.
• Trên hình ảnh T2-weighted, các mảnh sụn tự do thể hiện tín hiệu cao, đặc trưng cho hàm lượng nước cao trong mô sụn.

 Ghi nhớ: Tín hiệu cao trên T2W là một đặc điểm điển hình giúp nhận diện mô sụn trên MRI, đặc biệt trong các trường hợp như synovial chondromatosis

Hình 7. Hình ảnh X quang và MRI của bệnh nhân nam 36T, bị bệnh lý xương sụn màng hoạt dịch với biểu hiện sưng đau khớp gối, không có tiền sử chấn thương

Bảng 3: Các dấu hiệu phân biệt thể hạt gạo và tổn thương sụn hóa màng hoạt dịch

3.2. Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố – Pigmented villonodular synovitis

• Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) là một thể của u tế bào khổng lồ bao gân và màng hoạt dịch (tenosynovial giant cell tumor), trong đó tổn thương lan tỏa và ảnh hưởng đến lớp mô mềm lót khớp và bao gân. PVNS xâm lấn mạnh hơn, có xu hướng tái phát cao hơn sau phẫu thuật so với TGCT.
• Màu sắc dịch khớp: Thường có màu nâu sẫm hoặc dạng máu (do chảy máu trong khớp).
• Đặc điểm bệnh lý: Lắng đọng hemosiderin là kết quả của quá trình chảy máu khớp tái diễn. Khi máu tràn vào khớp nhiều lần, hemoglobin bị phân hủy và chuyển thành sắt (iron), tích tụ thành các kho chứa hemosiderin trong mô quanh khớp. Mô bị lắng đọng hemosiderin chính là biểu hiện trực tiếp của tình trạng xuất huyết khớp mạn tính (hemarthrosis) trong bệnh PVNS.
• Vi thể: Tế bào đơn nhân (mononuclear cells), đại thực bào chứa nhiều hemosiderin (sắc tố sắt), tế bào khổng lồ đa nhân kiểu hủy cốt bào (osteoclast-type giant cells)

Hình 7: Sơ đồ minh họa tổn thương bệnh lý sụn màng hoạt dịch và hình ảnh vi thể ^7,8

• CT: Màng hoạt dịch dày lên xuất hiện dưới dạng khối mô mềm, có sự hiện diện của hemosiderin, sự vôi hóa rất hiếm gặp.
• MRI: Màng hoạt dịch dày dạng khối với các đường viền có thùy.

• • Dạng lan tỏa hoặc nốt đơn rõ ràng.
  • T1W, T2W: Tín hiệu thấp do sự lắng đọng hemosiderin.
  • GE: Hiện tượng nhiễu do tác động của artefact trên các chuỗi gradient echo. Các thể gạo khác với viêm màng hoạt dịch dạng u nhú (villonodular synovitis) ở chỗ không có sự lắng đọng hemosiderin.

Hình 8. Hình ảnh MRI của bệnh nhân nữ, 61 tuổi, đau khớp gối mạn tính, đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ, chọc hút dịch khớp gối ra dịch máu, chẩn đoán GPB viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố.

3.3. U mỡ dạng cây bao hoạt dịch – Lipoma arborescens

• Sự tăng sinh mỡ dạng nhung dưới màng hoạt dịch là một phản ứng hiếm gặp đối với tình trạng kích thích màng hoạt dịch mạn tính, dù nguyên nhân là cơ học hay viêm.
• Tình trạng này thường được phát hiện ở các khớp bị viêm khớp mạn tính, phổ biến nhất là ở túi cùng trên xương bánh chè của khớp gối, nhưng cũng có thể gặp ở các khớp khác, bao hoạt dịch và thậm chí cả bao gân.
• Đôi khi quá trình này phát triển thành dạng khối rõ rệt hơn và khi đó thuật ngữ u mỡ dạng cây (lipoma arborescens) trở nên phù hợp hơn.
• Không nên nhầm lẫn nó với u tân sinh hoặc các bệnh lý khác.
• Dưới kính hiển vi, có hiện tượng tăng sản màng hoạt dịch kèm theo các tế bào viêm mạn tính rải rác và sự lắng đọng dày đặc của các tế bào mỡ trưởng thành trong mô dưới màng hoạt dịch.

Hình 9: Sơ đồ minh họa tổn thương bệnh lý u mỡ dạng cây và hình ảnh vi thể. ^9,10

• MRI cho thấy các vùng giống như lá nhô vào bên trong từ màng hoạt dịch với tín hiệu tương đương mô mỡ trên tất cả các chuỗi hình ảnh. Nếu tiêm thuốc cản quang Gadolinium tĩnh mạch, có thể thấy hiện tượng ngấm thuốc ở màng hoạt dịch bị viêm mạn tính, nhưng không có hiện tượng ngấm thuốc ở mô mỡ bên dưới ¹¹
• Sự tăng sinh mô mỡ có thể phát triển đến mức tạo thành một khối u, nhưng thường phổ biến là các trường hợp nhẹ với tăng sinh dạng nhung lan tỏa, các nhung mao có thể nhỏ và mảnh như lông vũ hoặc có thể lớn hơn dưới dạng thùy mỡ ¹¹
• Tình trạng ăn mòn xương có thể là do u mỡ dạng cây (lipoma arborescens), mặc dù chúng thường do tổn thương viêm khớp gây ra ¹¹

Hình 10: Hình ảnh MRI của bệnh nhân nữ, 54 tuổi, đau khớp gối mạn tính, không có tiền sử chấn thương. Hình ảnh MRI cho thấy hình ảnh tràn dịch khớp và bao quanh mô dạng tua rõ rệt (mũi tên) nhô vào bên trong. Mô dạng tua này có tín hiệu cao trên T1W, T2W, phù hợp với mô mỡ

4. Điều trị ¹², ¹³, ¹⁴

• Loại bỏ các thể gạo và bao hoạt dịch: triệu chứng lâm sàng và các thay đổi viêm của màng hoạt dịch có thể thuyên giảm sau khi loại bỏ hiệu quả các thể gạo bằng cách hút dịch, rửa khớp hoặc bơm các tác nhân thúc đẩy tiêu fibrin như urokinase.
• Phẫu thuật có thể được chỉ định trong các trường hợp nhiễm trùng hoặc khi hút dịch và rửa khớp không mang lại hiệu quả.
• Thuốc điều trị lao

5. KẾT LUẬN

• Rice body là dấu hiệu hình ảnh học quan trọng nhưng không đặc hiệu. Thường gặp ở: viêm khớp mãn tính hoặc viêm khớp do lao. Hình ảnh rõ ràng trên xung T2W.
• MRI giúp định hướng chẩn đoán, tránh nhầm lẫn với tổn thương ác tính.
• Cần phối hợp lâm sàng – cận lâm sàng để có hướng điều trị đúng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Reise, H. (1895) Die Reiskorpschen in tuberculserkrankensynovalsacken. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 42, 1. – References – Scientific Research Publishing. Accessed October 7, 2025. https://www.scirp.org/reference/referencespapers?referenceid=1803495
2. Tuberculous Tenosynovitis of Ankle with Rice Bodies | The Foot and Ankle Online Journal. Accessed October 7, 2025. https://faoj.org/2013/10/01/tuberculous-tenosynovitis-of-ankle-with-rice-bodies/
3. Kichari JR, Bezooijen R. Flake-shaped rice bodies. South Afr J Radiol. 2012;16(4):140-141. doi:10.4102/sajr.v16i4.260
4. Huang CC, Ko SF, Weng LH, et al. Sonographic demonstration of hyperechoic fibrin coating of rice bodies in trochanteric bursitis: the “fried rice” pattern. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 2006;25(5):667-670. doi:10.7863/jum.2006.25.5.667
5. Habusta SF, Mabrouk A, Tuck JA. Synovial Chondromatosis. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2025. Accessed October 7, 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470463/
6. O’Connell JX. Pathology of the synovium. Am J Clin Pathol. 2000;114(5):773-784. doi:10.1309/LWW3-5XK0-FKG9-HDRK
7. Burton TM, Ye X, Parker ED, Bancroft T, Healey J. Burden of Illness Associated with Tenosynovial Giant Cell Tumors. Clin Ther. 2018;40(4):593-602.e1. doi:10.1016/j.clinthera.2018.03.001
8. Staals EL, Ferrari S, Donati DM, Palmerini E. Diffuse-type tenosynovial giant cell tumour: Current treatment concepts and future perspectives. Eur J Cancer Oxf Engl 1990. 2016;63:34-40. doi:10.1016/j.ejca.2016.04.022
9. Murphey MD, Carroll JF, Flemming DJ, Pope TL, Gannon FH, Kransdorf MJ. From the archives of the AFIP: benign musculoskeletal lipomatous lesions. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. 2004;24(5):1433-1466. doi:10.1148/rg.245045120
10. Lipoma Arborescens | Radsource. May 1, 2013. Accessed October 7, 2025. https://radsource.us/lipoma-arborescens/
11. Ryu KN, Jaovisidha S, Schweitzer M, Motta AO, Resnick D. MR imaging of lipoma arborescens of the knee joint. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(5):1229-1232. doi:10.2214/ajr.167.5.8911186
12. Popert AJ, Scott DL, Wainwright AC, Walton KW, Williamson N, Chapman JH. Frequency of occurrence, mode of development, and significance or rice bodies in rheumatoid joints. Ann Rheum Dis. 1982;41(2):109-117. doi:10.1136/ard.41.2.109
13. Roberts D, Miller TT, Erlanger SM. Sonographic appearance of primary synovial chondromatosis of the knee. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 2004;23(5):707-709. doi:10.7863/jum.2004.23.5.707
14. Tan CHA, Rai SB, Chandy J. MRI appearances of multiple rice body formation in chronic subacromial and subdeltoid bursitis, in association with synovial chondromatosis. Clin Radiol. 2004;59(8):753-757. doi:10.1016/j.crad.2004.03.012

Tác giả: BS Nguyễn Quỳnh Giang – Bệnh viện Vinmec Smart City

0