Cấy máu: chỉ định, quy trình thực hiện và đọc kết quả

1. Các chỉ định của cấy máu.

1.1. Các chỉ định chung.

Một cách bao quát, cấy máu được chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết để xác định tác nhân trước khi điều trị kháng sinh. Các dấu hiệu thường gặp nhất của nhiễm trùng hệ thống là sốt/hạ thân nhiệt kèm với: 

• Nhịp tim nhanh, thở nhanh. 
• Lú lẫn.
• Hạ huyết áp nặng. 
• Giảm cung lượng tim.
• Tăng  các marker viêm.

1.2. Các chỉ định của cấy máu thường quy

Bao gồm  các  bệnh  lý do nhiễm khuẩn hoặc vi nấm như:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Nhiễm khuẩn huyết – choáng nhiễm khuẩn
• Sốt không rõ nguyên nhân.
• Brucellosis, typhus
• Nhiễm nấm hệ thống
• Các nhiễm khuẩn khu trú có biểu hiện toàn thân như: viêm xương tủy, viêm màng não, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm phổi ở bệnh nhân nội trú, nhiễm trùng niệu (bao gồm cả viêm đài bể thận biến chứng), abscess, nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm mô tế bào nặng.

Cấy máu có thể chỉ định với ngưỡng nghi ngờ thấp hơn ở nhóm nguy cơ cao như: 

• Trẻ sơ sinh và nhũ nhi. 
• Người lớn tuổi.
• Người suy giảm miễn dịch.
• Người mang dụng cụ cấy ghép/catheter: van tim nhân tạo, catheter tĩnh mạch trung tâm.

1.3. Các chỉ định cấy máu có kiểm soát.

Cấy máu có kiểm soát cho phép đánh giá đáp ứng điều trị và rút ngắn thời gian điều trị. Điều trị kháng sinh có thể gây chọn lọc một số quần thể tác nhân gây bệnh kháng thuốc, từ đó dẫn tới các chủng kháng thuốc chiếm ưu thế. Cấy máu có kiểm soát được khuyến cáo trong 48 –  72h sau bắt đầu điều trị kháng sinh. Nó được chỉ định cho một số hội chứng lâm sàng đặc hiệu như nhiễm trùng máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng catheter nội mạch, nhiễm trùng thần kinh trung ương, du khuẩn huyết không rõ nguyên nhân, và có hiện diện tác nhân kháng thuốc.

2. Quy trình thực hiện kỹ thuật cấy máu.

2.1. Chuẩn bị lấy máu.

Thời điểm lấy máu: nên bắt đầu trước khi dùng kháng sinh. Thời điểm lý tưởng lấy máu là trước khi khởi phát sốt, nhưng thực tế lấy máu thực hiện khi có sốt. Cấy máu không nên chỉ định cho bệnh nhân người lớn chỉ có tăng bạch cầu hoặc sốt đơn thuần mà chưa xem xét đến xác suất mắc bệnh.

Vị trí lấy máu: ưu tiên lấy máu tại vị trí tĩnh mạch giữa của khuỷu tay hoặc các mạch máu chi trên khác. Tránh lấy máu từ catheter tĩnh mạch. Không lấy máu ở vùng da biến đổi như viêm, chàm. Cần thực hiện kĩ thuật garo và sờ xác định vị trí lấy máu. Đồng thời cần thực hành chống nhiễm khuẩn như sát khuẩn tay, sử dụng gant tay vô trùng. Chuẩn bị dụng cụ đảm bảo nguyên tắc vô trùng, sát khuẩn nơi bơm máu vào ống đựng. 

Sát khuẩn nơi tiêm: có thể sử dụng chất sát khuẩn phù hợp như 2% chlorhexidine/70% isopropyl alcohol. Cần sát khuẩn vị trí đâm kim 2 lần. Trước khi đâm kim, phải đảm bảo da khô. Không sờ chạm lại tĩnh mạch. Thu thập máu một cách vô khuẩn là yếu tố căn bản. Nếu sát khuẩn không đủ có thể dẫn tới tạp nhiễm vi khuẩn và mẫu máu và gây dương tính giả.

Kĩ thuật lấy mẫu cấy máu vào chai. Nguồn: Kurin.com

2.2. Thu thập mẫu. 

Lấy máu và đổ đầy ống chứa: Cần sử dụng 2 chai cấy, một chai cấy vi khuẩn hiếu khí và một chai cấy vi khuẩn kị khí. Đầu tiên cần đổ đầy máu vào chai cấy vi khuẩn hiếu khí trước, sau đó tiến hành đổ đầy chai cấy kỵ khí. Đối với người lớn, cần thu thập 10 – 20cc và 1 – 3cc cho trẻ em trong mỗi bộ cấy. Sau khi đổ đầy và bộ cấy máu, cần dán nhãn lên lọ đựng và kiểm tra thông tin hành chính của bệnh nhân. Bảo quản và vận chuyển mẫu ở nhiệt độ phòng.

Thể tích chai cấy phù hợp cho người lớn là 10cc/chai. Nguồn: Henry Ford Health pathology.

Thu thập vào 2 bộ cấy máu: cần thực hiện khi nghi ngờ nhiễm trùng liên quan catheter. Gồm một ống lấy máu cấy ở tĩnh mạch ngoại vi và một ống lấy từ tĩnh mạch trung tâm. Khi cấy cần so sánh thời gian cần để phát hiện vi khuẩn từ 2 ống mẫu. Nếu mẫu từ máu tĩnh mạch trung tâm dương tính sớm hơn 2h so với ngoại biên, có thể nghi ngờ mạnh nhiễm trùng liên quan catheter. Nếu 2 mẫu cấy dương tính cùng lúc, ít nghĩ nhiễm trùng liên quan catheter. 

3. Đọc kết quả cấy máu.

Đọc kết quả cấy máu phụ thuộc vào tác nhân xác định được. Khi đọc cần đánh giá tác nhân có phù hợp với nguyên nhân của nhiễm trùng đang diễn ra, hay do tạp nhiễm, hoặc kết quả cấy máu có giá trị hạn chế(chỉ dương tính trong 1 mẫu). Xác định nhiễm trùng máu (dương tính thật) dựa vào: (1) bằng chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn như: triệu chứng của nhiễm trùng da niêm, nhiễm trùng huyết từ đường niệu, viêm phổi, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. (2) Phát hiện cùng 1 tác nhân từ các mẫu cấy máu từ nhiều vị trí. (3) Khi kết quả cấy là các tác nhân sau thì ít nghĩ do tạp nhiễm:

• S.aureus,
• S.pneumoniae,
• S.pyogenes,
• Enterobacteriaceae spp. bao gồm E. coli, 
• H. influenzae, 

• P. aeruginosa
• Candida spp.
• Listeria monocytogenes
• Neisseria meningitidis
• Trực khuẩn Gram âm kị khí. 

Cần xem xét tình trạng tạp nhiễm (dương tính giả) trong một số trường hợp sau: (1) Tác nhân gây bệnh phát hiện được không phù hợp với nhiễm trùng đang có (như hiện diện vi khuẩn thường trú ở da như Corynebacteria và Propionibacteria. (2) Các tác nhân thường cho thấy tình trạng tạp nhiễm như: 

• Corynebacterium spp.
• Bacillus spp. (except B. anthracis)
• Micrococcus spp., Cutibacterium acnes
• Coagulase-negative staphylococci. Thường do tạp nhiễm, tuy nhiên cũng có thể là dương tính thật nếu người bệnh có viêm mô tế bào, suy giảm miễn dịch, có dụng cụ trong lòng mạch.
• Enterococci
• S. viridans
• Clostridium spp.

Hoặc mẫu máu thu thập từ catheter cho kết quả giống nhau giữa tĩnh mạch ngoại biên và catheter. Có thời gian dương tính khác biệt giữa các mẫu. Trường hợp mẫu máu chỉ dương tính ở một chai cấy cũng nghi ngờ do tạp nhiễm. Khi nghi ngờ dương tính giả cần thu thập mẫu, cấy máu lại và phân tích. 

4. Xử trí khi kết quả cấy máu âm tính. 

Trước khi loại trừ sự hiện diện vi khuẩn trong máu, cần thực hiện những bước sau. Xác định kết quả có phải là âm tính giả, khả năng này có thể xem xét nếu thu thập mẫu lúc đang điều trị kháng sinh. Ngoài ra âm tính giả cũng có thể gặp do không đủ thể tích cấy cho mỗi chai cấy hoặc thời gian vận chuyển mẫu kéo dài. Cần đánh giá tác nhân xác định được có phải là nguyên nhân của nhiễm trùng hiện tại đang có hay không. Nếu cần thiết cần thực hiện lấy mẫu cấy máu và phân tích lại. 

Tài liệu tham khảo: 

Blood culture, Amboss.

Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, et al. Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study.. Ann Intern Med. 2019; 171(8): p.547-554.

Doern GV, Carroll KC, Diekema DJ, et al. Practical Guidance for Clinical Microbiology Laboratories: A Comprehensive Update on the Problem of Blood Culture Contamination and a Discussion of Methods for Addressing the Problem. Clin Microbiol Rev. 2019; 33(1).

0