Cập nhật thực hành chấn thương bụng kín tạng đặc

1. Tổng quan

• Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc
• Trong cấp cứu chấn thương bụng với một khoảng thời gian ngắn, bằng thăm khám LS và cận LS tối thiểu phải sớm đưa ra chỉ định điều trị phù hợp
• Tạng đặc trong chấn thương bụng kín được tính bao gồm gan, lách, tụy, thận
• Dấu hiệu gián tiếp là có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ, ổ đụng dập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu)
• Hậu quả lớn nhất, nguy hiểm của vỡ tạng đặc là chảy máu sau đó là tình trạng tụ dịch (mật, tụy, nước tiểu).
• Chẩn đoán, phân độ tổn thương tạng đặc được sự trợ giúp của các phương tiện CĐHA (siêu âm, CT, MRI) giúp xác định rõ đường vỡ, ổ đụng giập, liên quan mạch máu, thoát thuốc,…

2. Chẩn đoán lâm sàng

• Đánh giá mất máu cấp
• Giúp định hướng các tổn thương và các thăm dò tiếp theo.
• Cần khai thác được thời điểm, cơ chế chấn thương, tình trạng tri giác, tổn thương ban đầu và xử trí
• Khám bụng toàn diện để phát hiện các triệu chứng có giá trị
• Đánh giá chấn thương ngực nếu có
• Chọc dò ổ bụng/chọc rửa ổ bụng → Hiện nay ít làm

3. Chẩn đoán cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ thiếu máu.
• Xquang bụng không chuẩn bị: Hơi tự do ổ bụng (liềm hơi) giúp chẩn đoán vỡ tạng rỗng
• Siêu âm bụng: Dịch tự do có thể xác định trên SA khi có >250 mL (phân biệt: xơ gan)
• Chụp CT: Xác định dịch ổ bụng và tổn thương nhu mô tạng đặc, phân độ. Ngoài ra có thể phát hiện khí tự do ổ bụng, hơi sau phúc mạc trong trường hợp vỡ tá tràng
• Trong chẩn đoán chấn thương bụng kín vỡ tạng đặc, chụp CT bụng có tiêm thuốc là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất giúp xác định tạng tổn thương và mức độ tổn thương của tạng

4. Phân độ chấn thương tạng đặc

• Phân loại của Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST – American Association for the Surgery of Trauma)
  • Các mức độ:
    • Đụng dập/ tụ máu
    • Đường vỡ nhu mô
    • Tổn thương cuống mạch

• Phân độ chấn thương gan theo AAST

Chấn thương gan trên phim chụp CT: A – Độ I, B – Độ II, C – Độ III, D – Độ IV, E – Độ V, F – Độ VI

• Phân độ chấn thương lách theo AAST

• Phân độ chấn thương tụy theo AAST

• Điều trị: Cấp cứu ban đầu

Siêu âm chấn thương nhanh 

(FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma)

• Phát hiện dịch tự do ổ bụng và màng ngoài tim, có thể làm nhanh và nhiều
• lần;
• Chỉ phát hiện được khi lượng dịch trong ổ bụng >100 ml
• Khó xác định trong trường hợp vướng hơi, béo phì

5. Điều trị

• Huyết động không ổn định, nghi chấn thương tạng đặc → chỉ định mổ tuyệt đối, không thực hiện phẫu thuật nội soi do máu chảy nhiều, việc đánh giá tổn thương qua nội soi khó khăn, nguy cơ tắc mạch cao, khả năng xử trí tổn thương chậm
• Huyết động ổn định → CT bụng với thì động mạch và thì muộn
  • Không tổn thương tạng → Theo dõi và xuất viện
  • Có dịch tự do mà không có tổn thương tạng đặc rõ ràng → Theo dõi sát
  • Thoát thuốc thì động mạch → Nút mạch cấp cứu
  • Tổn thương tạng, không thoát thuốc → Điều trị tùy tình trạng cụ thể và phân độ: Bảo tồn, phẫu thuật
• Tổn thương tạng độ I, II → Hầu như tự cầm máu, tỷ lệ bảo tồn thành công cao
• Độ III → tỷ lệ bảo tồn thấp hơn, cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ, mổ cấp cứu nếu chảy máu tiếp diễn
• Từ độ IV trở lên → tỷ lệ bảo tồn được nói chung rất thấp, hầu như phải mổ cấp cứu vì tổn thương lớn khó có thể tự cầm máu
• Khi điều trị bảo tồn thất bại, không ổn định huyết động, vỡ tạng thì 2; hoặc nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng kèm theo → Mổ

Tất cả các quyết định điều trị đều do phẫu thuật viên kết hợp thăm khám lâm sàng từng trường hợp cụ thể và kết quả cận lâm sàng, không có công thức điều trị chung cho mọi trường hợp

6. Chấn thương gan

• Chấn thương gan gây ra thương tổn với các nguy cơ chính bao gồm: mất máu, tổn thương đường dẫn mật, tổn thương tế bào gan gây suy chức năng gan
• Điều trị chấn thương gan đòi hỏi xử trí các thương tổn để giải quyết các nguy cơ theo thứ tự ưu tiên nhằm cứu sống người bệnh, phục hồi tối đa cấu trúc giải phẫu và sinh lý gan
• 2 phương pháp chính:
  • Bảo tồn không mổ
  • Phẫu thuật

6.1. Điều trị bảo tồn

Chỉ định

• Huyết động ổn định từ đầu hay ổn định trở lại sau hồi sức, đáp ứng với hồi sức ban đầu và huyết động duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá 1000ml trong 24h đầu;
• Không phát hiện tổn thương tạng trong ổ bụng phối hợp phải mổ;
• Có hình ảnh chụp CT ổ bụng xác định tổn thương và mức độ tổn thương gan
  • Chỉ định phụ thuộc các yếu tố:
    • Khả năng theo dõi lâm sàng, xét nghiệm và CĐHA
    • Cơ sở điều trị: Phương tiện và sẵn sàng mổ cấp cứu
  • 80% chấn thương gan độ I, II, III → điều trị bảo tồn thành công 90-95%
  • Can thiệp mạch cầm máu (nút động mạch gan chọn lọc) → tang khả năng điều trị bảo tồn

6.2. Phẫu thuật

Chỉ định

• Sốc mất máu, đa chấn thương không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu, sau đó huyết động vẫn không ổn định;
• Có tổn thương tạng khác trong ổ bụng không thể điều trị bảo tồn (khi đó tổn thương gan được xử trí, thăm dò cùng thì);
• Điều trị bảo tồn không mổ qua theo dõi thấy tiến triển tiếp tục chảy máu, xuất hiện dấu hiệu viêm phúc mạc

Phẫu thuật

• Đường mổ:
  • Xử lý được tất cả các tổn thương có thể gặp tại gan (gan phải)
  • Xử lý được các tổn thương khác kèm theo
  • Có thể mở rộng
• Nguyên tắc xử trí: Cầm máu trước khi tiến hành sửa chữa những mạch máu, đường mật bị tổn thương.
• Kỹ thuật cầm máu phụ thuộc vào các tình huống xảy ra trong mổ
• Trường hợp chấn thương nhẹ (độ I, II) → đốt điện hoặc khâu cầm máu chọn lọc.
• Kẹp cuống gan ngắt quãng (có theo dõi thời gian) nếu cần, ưu tiên kẹp cuống gan chọn lọc, giải phóng gan, mở mép vết thương, tìm nguồn chảy máu, mật; nếu vết thương sâu, thao tác khó, có thể mở rộng nhu mô
• Chảy máu từ TM gan và các nhánh → cầm máu chọn lọc bằng khâu, kẹp clip hay buộc thắt
• Chảy máu từ cuống Glisson → cầm máu chọn lọc, lưu ý phạm vi cấp máu của mạch tổn thương và tìm tổn thương đường mật kèm theo
• Cắt gan với những trường hợp vỡ phức tạp, tổn thương đường mật, TM gan, hay tổn thương TM chủ sau gan kèm vỡ gan rộng → Cắt gan theo tổn thương

Chỉ định cắt gan lớn:

• Tổn thương cuống mạch chính gây mất cấp máu vùng gan tương ứng
• Tổn thương gan rộng, độ IV-V, không thể bảo tồn được bằng khâu cầm máu đơn thuần

Dùng tay ép nhu mô gan cầm máu tạm thời

6.3. Chèn gạc

Chỉ định khi:

• Thiếu máu truyền, thiếu phương tiện, khả năng kỹ thuật, thiếu kinh nghiệm;
• Chảy máu tiếp diễn dù đã áp dụng các biện pháp cầm máu khác;
• Tổn thương nặng, phức tạp cả hai thùy gan;
• Có rối loạn đông máu hoặc có các dấu hiệu xấu như hạ thân nhiệt <35oC, toan chuyển hóa pH <7.3;
• Cần kết thúc nhanh PT do hạ thân nhiệt sâu kèm theo tình trạng tim mạch, huyết động không ổn định

Thủ thuật Pringle và Kiểm soát toàn bộ mạch máu gan

Kiểm soát mạch máu gan chọn lọc

7. Kết luận

• Đối với BN có sốc nghi do vỡ tạng đặc thì chỉ định mổ tuyệt đối, không thực hiện PTNS
• Xu hướng điều trị bảo tồn không mổ do hồi sức tốt, theo dõi tốt, đặc biệt là có can thiệp mạch (Độ I, II, III)
• Đối với tổn thương tạng từ độ IV trở lên hầu như phải mổ cấp cứu vì tổn thương lớn khó có thể tự cầm máu
• Chỉ định phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại, BN không ổn định huyết động, vỡ tạng thì 2; hoặc nghi tổn thương tạng rỗng kèm theo

8. Case lâm sàng

• Bệnh nhân nam 44 tuổi: Tai nạn xe lam-thành cầu (trước nhập viện 30 phút), sau tai nạn đau tức ngực bụng, khó thở, lịm dần được người đi đường đưa vào bệnh viện Vinmec Cấp cứu: Vào viện lúc 15h05 ngày 25.05.2020
  • Bệnh nhân kích thích, vã mồ hôi
  • Da, niêm mạc nhợt.
  • Đồng tử 2 bên đều 3mm, phản xạ ánh sáng (+)

• Thăm khám:
  • Xây xát da thành ngực bụng bên phải, thành ngực trái
  • Biến dạng thành ngực phải, tràn khí dưới da, lạo xạo xương (+)
  • Rì rào phế nang 2 bên nghe được
  • Bụng chướng căng, gõ đục
  • Khung chậu ép vững
  • Chi không biến dạng
  • Cơ quan khác chưa thấy tổn thương

• Siêu âm (tại giường): Dịch máu màng phổi trái, nhiều máu ổ bụng. Không khảo sát thấy đường vỡ tạng đặc.

→ Chẩn đoán: Shock đa chấn thương- Ngập máu ổ bụng nghi vỡ tạng đặc

Hội chẩn qua điện thoại và tại chỗ → chuyển mổ cấp

• Tại phòng mổ:
  • Tình trạng sốc mất máu, dung vận mạch liều cao, truyền máu….
  • Dẫn lưu màng phổi: 
    • (P) ra khoảng 250ml dịch máu + khí
    • (T) ra ít dịch máu + khí
  • Phẫu thuật xử trí tổn thương gan
• Tổn thương bụng trong mổ:

• Ổ bụng nhiều máu tươi lẫn máu cục (khoảng 2000ml)
• Gan : Đường vỡ dọc TM gan phải xuống dọc bờ phải TM chủ dưới dưới gây dập nát toàn bộ phân thùy sau, rách TM gan phải, TM tuyến thượng thận phải, TM chủ dưới và TM phân thùy 1.
• Đụng dập tuyến thượng thận phải.
• Lách, thận không thấy tổn thương
• Không tổn thương cơ hoàng
• Dạ dày, ruột non, đại tràng không phát hiện tổn thương
• Bàng quang và các tạng khác không thấy đường vỡ.

→ Chẩn đoán: Chấn thương bụng kín, vỡ gan độ 5

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0